form pengembalian pasien
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Form Pengembalian Pasien
1/3
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI
HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : purihusada!"ahoo.#om
F$%&'()% *+N,+&()N %N, &)()/ *0)+N
Pada hari,Tanggal,Jam,.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :.Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)
N.KTP/!"#/Pas$r*): .
%lamat :.
N.Tel$ :.
&ubungan dengan $asien: diri sendiri/rang tua/ana'/wali*)
Nama Pasien :.
Tgl Lahir :
N.#( :
%lamat :.
engan ini menata'an bahwa sesungguhna telah :
+. #enerima $engembalian barang mili' $asien dari Petugas (umah !a'it sesuai
dengan datar barang di rmulir $enim$ana.
-. Pada saat diterima barangbarang tersebut dalam 'ndisi bai' / tida'*)
. !e0a' $enandatanganan ini ma'a barang tersebut tida' men0adi tanggung 0awab
(umah !a'it.
Tembilahan,....................................
Yang #enerima Yang #enerah'an
Pasien/$iha' 'eluarga Petugas (!
1 ) 1 )
*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya
mailto:[email protected]:[email protected] -
7/24/2019 Form Pengembalian Pasien
2/3
-
7/24/2019 Form Pengembalian Pasien
3/3