UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARAFAKULTAS TEKNIK Jalan Sisingamangaraja Teladan Medan, 20217

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA PERIODE I TA 2014/2015

1. N a m a / Jenis Kelamin : ………………….……………………………………………….…….……..….. Pria/Wanita2. No. Mahasiswa / NPM : ….....................…………………................................…………………....................3. Tempat / Tgl. lahir : ….....................…………………................................…………………....................4. Jurusan : ….....................…………………................................…………………....................5. Tanggal Sidang : ….....................…………………................................…………………....................6. Alamat Rumah : ….....................…………………................................…………………....................

………………..………/ Telp. ……..…………..…… HP …………..………..…….…..…..7. Pekerjaan : Karyawan/Wiraswasta8. Jabatan : ……………..…………………………………………………………………….9. Nama Perusahaan : ….....................…………………................................…………………....................10. Alamat Perusahaan : ….....................…………………................................…………………....................

….....................…………………................................………………….................... Telp. :…..………..……..……… Fax. : …………………………….…….…………...…..11. Ukuran Toga : S / M / L / XL / LLL (lingkari salah satu)

Medan, ........................................

BAAK Fakultas.......................... Peserta Wisuda

( …………….…………………………… ) (………..………………………………….)

Catatan :1. Isilah dengan lengkap, jelas dan benar. Gunakan huruf kapital/huruf benar.2. Semua persyaratan harus lengkap pada saat pendaftaran.3. Satu lembar photo ditempelkan pada Formulir Pendaftaran 4. Beri tanda lingkaran untuk yang dipilih.

------------------------------------------------------------------------------------potong disini-----------------------------------------------------------------

TANDA BUKTI PENDAFTARAN WISUDA PERIODE I TA 201 4/2015

1. N a m a / Jenis Kelamin : ….....................…………………................................…………………..Pria/Wanita2. No. Mahasiswa / NPM : ….....................…………………................................…………………....................3. Tempat / Tgl. lahir : ….....................…………………................................…………………....................4. Fakultas / Jurusan : ….....................…………………................................…………………....................5. Ukuran Toga : S / M / L / XL / LLL (lingkari salah satu)

Medan, .........................................

BAAK Fakultas.......................... Peserta Wisuda

( …………….…………………………… ) (………..………………………………….)

Catatan :1. Tanda Bukti Pendaftaran Wisuda harap dibawa pada saat pengambilan Toga dan Undangan. Tanda Bukti Pendaftaran Wisuda 2014, sekaligus sebagai

tanda terima dan dipergunakan untuk pengambilan toga dan undangan.2. Pengambilan Toga, serta pelaksanaan Gladi Bersih Wisuda, akan diberitahukan kemudian.3. 4 (empat) hari sebelum pelaksanaan wisuda, calon peserta wisuda diharap telpon 061-7868049 untuk pemberitahuan pengambilan toga & gladi bersih

wisuda.

Pasphoto3x4 cm