Perihal : Permohonan Kredensial / Re Kredensial*

Kepada YthDirektur Utama

RSUP DR. KariadiSemarang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP / NIKK :

Jabatan :

Unit Kerja :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial / Re Kredensial* guna

mendapatkan surat penugasan klinis / penugasa kerja klinis* dalam melakukan pelayanan di

RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah2. Foto copy Surat Ijin Praktek & STR3. Foto copy Sertifikat Pelatihan / Kompetensi4. Foto copy SK Pengangkatan sebagai Pegawai dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Semarang,

Mengetahui : Hormat Saya

Atasan langsung

NIP NIP

Keterangan :

*Pilih salah satu