*Coret yang tidak perlu

...,........................ 2016

PENDAFTAR, 1

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untukmemenuhiketentuanPersyaratanRelawanDemokrasiProvinsi/Kabupaten/Kota)* pada PILKADA Banten Tahun 2017 .

No. Kontak:

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Relawan Demokrasipada Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur Banten tahun 2017berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Relawan DemokrasiProvinsi Banten, Nomor : /KPU-PROV-011.329197/VII/2016 tanggal 12

,'•

Yang bertanda tangan di bawah ini:>\

Nama:......

Jenis Kelamin:•

TempatTgl. Lahir/ Usia :../ tahun

Pekerjaan/Jabatan:/..,...

Alamat:.".

FORM PENDAFTARANCALON ANGGOTA RELAWAN DEMOKRASI KPU KAB/KOTA

PILKADA BANTEN 2017

,2016Yang membuat pemyataan,

Materai

1.Bersedia menjadi Relawan Demokrasi pada Pemilihan Gubernur danWakil Gubemur Banten tahun 2017;

2.tidak pemah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hariterbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi

hukum;3.tidak pemah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses

hukum atas tindak pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemperoleh kekuatan hukum tetap yang diancam dengan pidanapenjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbuktisebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

4.bukan bagian dari penyelenggara Pemilihan Gubemur dan WakilGubemur Banten tahun 2017.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota RelawanDemokrasi pada Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur Banten tahun2017.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Jenis Kelamin:TempatTgl. Lahir/ Usia:/tahun

Pekerjaan/Jabatan:/

Alamat: