form nuptk
TRANSCRIPT
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA SIDOARJO
PROVINSI JAWA TIMUR
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 0 8 0 4 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah S D N L E M A H P U T R O I I I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 5 0 2 0 1 0 4 1 NPSN 2 0 5 3 7 0 9 2
c D r s M A D I J A N I
d Tanggal Pendirian 3 1 1 2 1 9 8 2
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (ABC) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 1 7 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 63 58 64 59 71 56 371SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir m n dan o
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat J L P A H L A W A N I X
KelurahanDesa L E M A H P U T R O Kode Pos 6 1 2 1 3
Kecamatan S I D O A R J O
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 3 1 - 8 0 5 6 9 2 0
r No Telpon 2 - -
s No Fax 1 - -
t Alamat email S D N _ L E M A H P U T R O _ I I I Y A H O O C O I D
u -
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah
InstansiLembaga
Jenis 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi NPSN
c
d Tanggal Pendirian
e Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (ABC) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru orang
k Jumlah Tenaga Kepend orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB
SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir m n dan o
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 -
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
uketerangan Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN DESA KETAPANG TANGGULANGIN
KABUPATENKOTA SIDOARJO
PROVINSI JAWA TIMUR
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N E G E R I L E M A H P U T R O 3
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya
b Nama Lengkap I R A W A N c (L) P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang S K o m
e NIP NIGB NIK NIY NIGK
f Tempat Tgl Lahir S I D O A R J O 0 7 0 1 1 9 8 3
g No KTP 1 2 1 4 0 6 0 7 0 1 8 3 0 0 0 1
h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak -
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS
k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik
n Tugas Pokok 2 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 7 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas Jumlah Jam
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 2 8 1 1 2 0 0 5 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 4 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini 2 8 1 1 2 0 0 5
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 2 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L H A Y A M W U R U K
(Sesuai KTP) RT 1 2 RW 0 4
Kelurahan D E S A K E T A P A N G Kode Pos 6 1 2 7 2
Kecamatan T A N G G U L A N G I N
KabupatenKota S I D O A R J O
Provinsi J A W A T I M U R
r No Telpon Rumah - No HP 0 8 1 3 3 1 7 5 4 3 0 8
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN
KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang
e NIP NIGB NIK NIY NIGK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak -
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS
k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik
n Tugas Pokok 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas Jumlah Jam
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
r No Telpon Rumah - No HP
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajarTenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
7
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SDN Ketapang I Sidoarjo- - 0 0 - 1 9 9 0 1 9 9 62 SLTPN I Tanggulangin Si- - 0 0 - 1 9 9 6 1 9 9 93 SMK Pelayaran Sidoarjo - Teknik Mesin Kapal 0 0 - 1 9 9 9 2 0 0 24 UNMU Sidoarjo TEKNIK Teknik Informatika 0 0 S-1 2 0 0 2 2 0 0 65
6
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 Dit Narkoba Polda Jatim 2 0 0 7 2 0 0 8 Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim x2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A T I M
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
8
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1 Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV 2006 UNMU Sidoarjo Skripsi
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
9
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA IRAWANNO REKENING 142-00-0601977-1
BANK MANDIRI SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi SIDOARJO 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
KabKota SIDOARJO
Drs MADIJANI IRAWAN SKom
NIP 130 417 791 NIP -
- Sekolah
- Guru p1
- Guru p2
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA
PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah
InstansiLembaga
Jenis 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi NPSN
c
d Tanggal Pendirian
e Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (ABC) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru orang
k Jumlah Tenaga Kepend orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB
SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir m n dan o
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 -
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
uketerangan Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN DESA KETAPANG TANGGULANGIN
KABUPATENKOTA SIDOARJO
PROVINSI JAWA TIMUR
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N E G E R I L E M A H P U T R O 3
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya
b Nama Lengkap I R A W A N c (L) P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang S K o m
e NIP NIGB NIK NIY NIGK
f Tempat Tgl Lahir S I D O A R J O 0 7 0 1 1 9 8 3
g No KTP 1 2 1 4 0 6 0 7 0 1 8 3 0 0 0 1
h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak -
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS
k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik
n Tugas Pokok 2 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 7 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas Jumlah Jam
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 2 8 1 1 2 0 0 5 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 4 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini 2 8 1 1 2 0 0 5
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 2 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L H A Y A M W U R U K
(Sesuai KTP) RT 1 2 RW 0 4
Kelurahan D E S A K E T A P A N G Kode Pos 6 1 2 7 2
Kecamatan T A N G G U L A N G I N
KabupatenKota S I D O A R J O
Provinsi J A W A T I M U R
r No Telpon Rumah - No HP 0 8 1 3 3 1 7 5 4 3 0 8
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN
KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang
e NIP NIGB NIK NIY NIGK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak -
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS
k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik
n Tugas Pokok 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas Jumlah Jam
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
r No Telpon Rumah - No HP
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajarTenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
7
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SDN Ketapang I Sidoarjo- - 0 0 - 1 9 9 0 1 9 9 62 SLTPN I Tanggulangin Si- - 0 0 - 1 9 9 6 1 9 9 93 SMK Pelayaran Sidoarjo - Teknik Mesin Kapal 0 0 - 1 9 9 9 2 0 0 24 UNMU Sidoarjo TEKNIK Teknik Informatika 0 0 S-1 2 0 0 2 2 0 0 65
6
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 Dit Narkoba Polda Jatim 2 0 0 7 2 0 0 8 Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim x2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A T I M
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
8
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1 Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV 2006 UNMU Sidoarjo Skripsi
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
9
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA IRAWANNO REKENING 142-00-0601977-1
BANK MANDIRI SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi SIDOARJO 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
KabKota SIDOARJO
Drs MADIJANI IRAWAN SKom
NIP 130 417 791 NIP -
- Sekolah
- Guru p1
- Guru p2
-
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN DESA KETAPANG TANGGULANGIN
KABUPATENKOTA SIDOARJO
PROVINSI JAWA TIMUR
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N E G E R I L E M A H P U T R O 3
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya
b Nama Lengkap I R A W A N c (L) P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang S K o m
e NIP NIGB NIK NIY NIGK
f Tempat Tgl Lahir S I D O A R J O 0 7 0 1 1 9 8 3
g No KTP 1 2 1 4 0 6 0 7 0 1 8 3 0 0 0 1
h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak -
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS
k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik
n Tugas Pokok 2 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 7 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas Jumlah Jam
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 2 8 1 1 2 0 0 5 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 4 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini 2 8 1 1 2 0 0 5
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 2 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L H A Y A M W U R U K
(Sesuai KTP) RT 1 2 RW 0 4
Kelurahan D E S A K E T A P A N G Kode Pos 6 1 2 7 2
Kecamatan T A N G G U L A N G I N
KabupatenKota S I D O A R J O
Provinsi J A W A T I M U R
r No Telpon Rumah - No HP 0 8 1 3 3 1 7 5 4 3 0 8
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN
KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang
e NIP NIGB NIK NIY NIGK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak -
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS
k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik
n Tugas Pokok 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas Jumlah Jam
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
r No Telpon Rumah - No HP
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajarTenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
7
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SDN Ketapang I Sidoarjo- - 0 0 - 1 9 9 0 1 9 9 62 SLTPN I Tanggulangin Si- - 0 0 - 1 9 9 6 1 9 9 93 SMK Pelayaran Sidoarjo - Teknik Mesin Kapal 0 0 - 1 9 9 9 2 0 0 24 UNMU Sidoarjo TEKNIK Teknik Informatika 0 0 S-1 2 0 0 2 2 0 0 65
6
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 Dit Narkoba Polda Jatim 2 0 0 7 2 0 0 8 Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim x2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A T I M
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
8
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1 Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV 2006 UNMU Sidoarjo Skripsi
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
9
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA IRAWANNO REKENING 142-00-0601977-1
BANK MANDIRI SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi SIDOARJO 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
KabKota SIDOARJO
Drs MADIJANI IRAWAN SKom
NIP 130 417 791 NIP -
- Sekolah
- Guru p1
- Guru p2
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN DESA KETAPANG TANGGULANGIN
KABUPATENKOTA SIDOARJO
PROVINSI JAWA TIMUR
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N E G E R I L E M A H P U T R O 3
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya
b Nama Lengkap I R A W A N c (L) P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang S K o m
e NIP NIGB NIK NIY NIGK
f Tempat Tgl Lahir S I D O A R J O 0 7 0 1 1 9 8 3
g No KTP 1 2 1 4 0 6 0 7 0 1 8 3 0 0 0 1
h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak -
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS
k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik
n Tugas Pokok 2 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 7 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas Jumlah Jam
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 2 8 1 1 2 0 0 5 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 4 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini 2 8 1 1 2 0 0 5
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 2 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L H A Y A M W U R U K
(Sesuai KTP) RT 1 2 RW 0 4
Kelurahan D E S A K E T A P A N G Kode Pos 6 1 2 7 2
Kecamatan T A N G G U L A N G I N
KabupatenKota S I D O A R J O
Provinsi J A W A T I M U R
r No Telpon Rumah - No HP 0 8 1 3 3 1 7 5 4 3 0 8
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN
KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang
e NIP NIGB NIK NIY NIGK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak -
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS
k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik
n Tugas Pokok 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas Jumlah Jam
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
r No Telpon Rumah - No HP
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajarTenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
7
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SDN Ketapang I Sidoarjo- - 0 0 - 1 9 9 0 1 9 9 62 SLTPN I Tanggulangin Si- - 0 0 - 1 9 9 6 1 9 9 93 SMK Pelayaran Sidoarjo - Teknik Mesin Kapal 0 0 - 1 9 9 9 2 0 0 24 UNMU Sidoarjo TEKNIK Teknik Informatika 0 0 S-1 2 0 0 2 2 0 0 65
6
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 Dit Narkoba Polda Jatim 2 0 0 7 2 0 0 8 Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim x2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A T I M
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
8
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1 Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV 2006 UNMU Sidoarjo Skripsi
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
9
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA IRAWANNO REKENING 142-00-0601977-1
BANK MANDIRI SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi SIDOARJO 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
KabKota SIDOARJO
Drs MADIJANI IRAWAN SKom
NIP 130 417 791 NIP -
- Sekolah
- Guru p1
- Guru p2
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN
KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang
e NIP NIGB NIK NIY NIGK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 2 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak -
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS
k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik
n Tugas Pokok 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas Jumlah Jam
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
r No Telpon Rumah - No HP
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajarTenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
7
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SDN Ketapang I Sidoarjo- - 0 0 - 1 9 9 0 1 9 9 62 SLTPN I Tanggulangin Si- - 0 0 - 1 9 9 6 1 9 9 93 SMK Pelayaran Sidoarjo - Teknik Mesin Kapal 0 0 - 1 9 9 9 2 0 0 24 UNMU Sidoarjo TEKNIK Teknik Informatika 0 0 S-1 2 0 0 2 2 0 0 65
6
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 Dit Narkoba Polda Jatim 2 0 0 7 2 0 0 8 Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim x2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A T I M
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
8
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1 Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV 2006 UNMU Sidoarjo Skripsi
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
9
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA IRAWANNO REKENING 142-00-0601977-1
BANK MANDIRI SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi SIDOARJO 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
KabKota SIDOARJO
Drs MADIJANI IRAWAN SKom
NIP 130 417 791 NIP -
- Sekolah
- Guru p1
- Guru p2
-
`
7
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SDN Ketapang I Sidoarjo- - 0 0 - 1 9 9 0 1 9 9 62 SLTPN I Tanggulangin Si- - 0 0 - 1 9 9 6 1 9 9 93 SMK Pelayaran Sidoarjo - Teknik Mesin Kapal 0 0 - 1 9 9 9 2 0 0 24 UNMU Sidoarjo TEKNIK Teknik Informatika 0 0 S-1 2 0 0 2 2 0 0 65
6
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 Dit Narkoba Polda Jatim 2 0 0 7 2 0 0 8 Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim x2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A T I M
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
8
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1 Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV 2006 UNMU Sidoarjo Skripsi
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
9
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA IRAWANNO REKENING 142-00-0601977-1
BANK MANDIRI SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi SIDOARJO 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
KabKota SIDOARJO
Drs MADIJANI IRAWAN SKom
NIP 130 417 791 NIP -
- Sekolah
- Guru p1
- Guru p2
-
7
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SDN Ketapang I Sidoarjo- - 0 0 - 1 9 9 0 1 9 9 62 SLTPN I Tanggulangin Si- - 0 0 - 1 9 9 6 1 9 9 93 SMK Pelayaran Sidoarjo - Teknik Mesin Kapal 0 0 - 1 9 9 9 2 0 0 24 UNMU Sidoarjo TEKNIK Teknik Informatika 0 0 S-1 2 0 0 2 2 0 0 65
6
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 Dit Narkoba Polda Jatim 2 0 0 7 2 0 0 8 Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim x2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A T I M
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
8
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1 Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV 2006 UNMU Sidoarjo Skripsi
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
9
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA IRAWANNO REKENING 142-00-0601977-1
BANK MANDIRI SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi SIDOARJO 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
KabKota SIDOARJO
Drs MADIJANI IRAWAN SKom
NIP 130 417 791 NIP -
- Sekolah
- Guru p1
- Guru p2
-
8
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1 Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV 2006 UNMU Sidoarjo Skripsi
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
9
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA IRAWANNO REKENING 142-00-0601977-1
BANK MANDIRI SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi SIDOARJO 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
KabKota SIDOARJO
Drs MADIJANI IRAWAN SKom
NIP 130 417 791 NIP -
- Sekolah
- Guru p1
- Guru p2
-
9
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA IRAWANNO REKENING 142-00-0601977-1
BANK MANDIRI SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi SIDOARJO 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
KabKota SIDOARJO
Drs MADIJANI IRAWAN SKom
NIP 130 417 791 NIP -
- Sekolah
- Guru p1
- Guru p2
-