form nosokomial

V Tindakan/Operasi

1 Diagnosa .

.

2 Tanggal Operasi 1 Lama Operasi Jam .. Menit

2 Lama Operasi Jam .. Menit

3 Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar Tercemar

4 Tindakan Operasi

5 ASA Score

VI Komplikasi/Infeksi Nosokomial

1 ILO ada/tidak ada hari ke

Hasil kultur : ....

2 ISK ada/tidak ada hari ke

Hasil kultur : ....

3 Pneumonia ada/tidak ada hari ke

Hasil kultur : ....

4 IADP ada/tidak ada hari ke

Hasil kultur : ....

5 Lain-lain (Plebitis/dikubitus) ada/tidak ada hari ke

Hasil kultur : ....

VII Pemakaian Antimikroba Profilaksis/pengobatan

1 . dosis . mulai tgl ...s/d ......




Waktu pemberian : Preoperasi/selama/sesudah operasi

VIII Tgl Pasien Keluar Rumah Sakit/Meninggal : ...

Pindah ke Rumah Sakit : ...

Diagnosa Akhir : ...

Perawat penanggung jawab/pengisi formulir Ka. Ruangan

. ...

Nama Jelas Nama Jelas

Catatan :

1 Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien

2 Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut

3 Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari

4 Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PIN RS

RS SENTRA MEDIKA Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : [email protected]

No. Form : 30/SM/XI/11.B

No. Rev : 00

Ruangan : .. Tgl Masuk/Jam : /..

Departemen : .. Cara Dirawat : Emergency/Elektif

No. Rekam Medik : ..

I Identitas Pasien

1 Nama Pasien : ..

2 Umur : th/ bln/ hr

3 Jenis Kelamin : L/P

4 Alamat :

II Diagnosa Waktu Masuk : .

.

III Pindah Ke Ruangan 1 .. Tgl

2 .. Tgl

IV Faktor Resiko Selama Dirawat

Total Total

Mulai s/d Hari Infeksi

1 Intra Vena Kateter

Vena Sentral

Vena Perifer

Arteri

Umbilikal

2 Urine Kateter

Suprapubik Kateter

3 Ventilasi Mekanik

Tuba Endotrakeal

Trakeostomi

4 Lain-lain

Drain/IABP/CVVH

Faktor Penyakit Hasil Laboratorium

- HBS Ag : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa Leukosit : .

- Anti HCV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa LED : .

- Anti HIV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa GDS : .

- Lain-lain :

Hasil Radiologi :

No. Form : 30/SM/XI/11.A

No. Rev : 00

FORMULIR

SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

CatatanTanggal Pemasangan

No. Jenis Tindakan/Alkes Lokasi

No. Asal Tanggal Tanggal

Rekam Medik Ruangan Masuk Pindah ETT CVL IVL UC AL Lain2

No. Form : 31SM/XI/11

No. Rev : 00

Phlebitis Decubitus Antibiotik


No.

FORMULIR

FORMULIR SURVEY PASIEN BARU

Bulan : Tahun : Ruangan : .

Nama Umur Diagnosa DPJPAlkes Terpasang

Unit : .

Bulan : .

ETT CVL IVL UC

FORMULIR

FORMULIR HARIAN SURVEILANS

No. Form : 32/SM/XI/11

No. Rev : 00

INFEKSI NOSOKOMIAL

Data Pemakaian Peralat Medis


Total

Nama

PasienAB Catatan

Alat Kesehatan Yang TerpasangTgl/Bln/Thn

Unit : .

Bulan : .

ETT CVL IVL UC


No. Rev : 00

Total


Jumlah Hari Pemakaian AlatCatatan

FORMULIR

FORMULIR BULANAN SURVEILANS

INFEKSI NOSOKOMIAL

Data Pemakaian Peralat Medis

Tgl/Bln/ThnNama

Pasien

I DATA PASIEN

Nama : ..

No. Rekam Medik : ..

Diagnosa : ..

Ruangan : ..

Umur : ..

Jenis Kelamin : ..

Jaminan : ..

Tanggal Masuk Rumah Sakit : ..

Jam : ..

Penyakit Penyerta : ..

Ruangan : ..

II RINCIAN

Tanggal terjadi infeksi : ..

Jam : ..

Lokasi infeksi : ..

Gambaran klinis infeksi : ..

Yang menemukan : ..

Tindakan yang dilakukan : ..

Apakah ada kejadian yang sama : ..

: ..

: ..

: ..


No. Rev : 00


(INTERNAL)

FORMULIR

Format Laporan Infeksi Nosokomial RS Sentra Medika

Rahasia tidak boleh di fotocopy dilaporkan maksimal 2x24 jam

LAPORAN INSIDEN

Unit : .

Tanggal/Bulan/Tahun : .

ETT CVL IVL UC Lain-lain ILO IADP ISK VAP Plebitis Decubitus Lain-lain

No. Rev : 01

FORMULIR

FORMULIR HARIAN SURVEILANS



Komplikasi/Infeksi NosokomialNo

INFEKSI NOSOKOMIAL

Nama Alat Kesehatan Yang TerpasangCatatan

Pasien

form nosokomial

Documents