c

RUMAH SAKIT LAVALETTEJl. W.R. Supratman 10 Telp. (0341) 470805 (Hunting) Fax. (0341) 470804 MALANG

FORM PERMOHONAN KEWENANGAN KLINISKSM JIWA

Nama : NIP / NBI: Tempat/Tanggal Lahir: Pendidikan / Jabatan: Rincian Kewenangan KlinisPermohonan Kewenangan KlinisDisetujui Kewenangan Klinis

12341234

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS:1. Kompeten sepenuhnya2. Kompeten sebagian3. Memerlukan supervisi4. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ...........................................

Anggota :1. ...................................................2. ...................................................

Form Kewenangan Klinis