FORMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEHANGKA PENGENAL IMPORTIR

UMUM / PRODUSEN *)

Kepada Yth.Kepala UPT Pelayanan Perijinan Terpadu Propinsi Jawa TimurJl. Pahlawan 116 Surabaya

Nomor : CV. Kalindra-01/VIII/2013Tanggal : Agustus 2013Perihal : Pengajuan Angka Pengenal Importir (API) Umum

A. IDENTITAS PERUSAHAAN1. Nama / Bentuk Perusahaan : KALIANDRA, CV2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan : PERUM GRIYA NIRWANA BLOK F-3 No. 04 RT 001 RW 015

DESA SUMORAME, KEC. CANDI – KAB. SIDOARJO3. Nomor Telepon : 4. Nomor Faksimil : 5. No. Akta Notaris / Perubahan : AKTA PENDIRIAN NO. 05 tgl. 6 FEBRUARI 2013,

NOTARIS MOCH. SYAMSUDIN, SH, M.Kn.6. No. SIUP atau TDUP / Izin Usaha Industri : …………………7. No. TDP : 8. No. NPWP Perusahaan : 9. No. NPWP Pengurus / Direksi Perusahaan: Direktur 07.468.993.6-623.00010. No. Surat Ket Domisili Kantor Pusat : 470/164/404.7.2.11/201311. Jenis ijin usaha/Bagian/Section/HS : ……………… / Bagian ……. / HS CODE ………… sd …………12. Nama Bank Refensi : Bank ………………..13. No. Referensi Bank : ………………………..14. Tanggal Referensi Bank : ………..AGUSTUS 2013

B. LAMPIRAN PERSYARATANa. Fotokopi akte notaris pendirian perusahaan dan perubahannyab. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau izin usaha lain yang sejenis dari instansi / dinas teknis

yang berwenang dibidang perdagangan *)c. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)d. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan sesuai dengan domisilinyae. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pengurus / direksi sesuai dengan domisilinyaf. Fotokopi surat keterangan domisili atau sewa/kontrak dari pemilik gedung

g. Pasfoto berwarna dengan latar belakang warna merah masing masing pengurus direksi 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4

h. Fotokopi KTP pengurus direksii. Fotokopi referensi bank

Yang bertanda tangan dibawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri pribadi maupun terhadap perusahaannnya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata tidak benar.

Malang , 29 JUNI 2013

materai 6.000

tanda tangan + stempel

( ALWI )

Kepada Yth.KEPALA BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADUMALANG

Nomor : ASD-01/VI/2013Perihal : Pengajuan Angka Pengenal Importir (API) Umum

Dengan hormat,Berikut ini kami sampaikan permohonan pengajuan Angka Pengenal Importir (API) Umum.Dan bahwa sampai dengan hari ini ……………………….. belum pernah memiliki Angka Pengenal Importir ( API ).

Demikian kami sampaikan pengajuan permohonan Angka Pengenal Importir (API) , atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Malang, 29 JUNI 2013

A L W I