form isian api angka pengenal impor api umum api produsen

5
FORMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEH ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM / PRODUSEN *) Kepada Yth. Kepala UPT Pelayanan Perijinan Terpadu Propinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan 116 Surabaya Nomor : CV. Kalindra-01/VIII/2013 Tanggal : Agustus 2013 Perihal : Pengajuan Angka Pengenal Importir (API) Umum A. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama / Bentuk Perusahaan : KALIANDRA, CV 2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan : PERUM GRIYA NIRWANA BLOK F-3 No. 04 RT 001 RW 015 DESA SUMORAME, KEC. CANDI – KAB. SIDOARJO 3. Nomor Telepon : 4. Nomor Faksimil : 5. No. Akta Notaris / Perubahan : AKTA PENDIRIAN NO. 05 tgl. 6 FEBRUARI 2013, NOTARIS MOCH. SYAMSUDIN, SH, M.Kn. 6. No. SIUP atau TDUP / Izin Usaha Industri : ………………… 7. No. TDP : 8. No. NPWP Perusahaan : 9. No. NPWP Pengurus / Direksi Perusahaan: Direktur 07.468.993.6-623.000 10. No. Surat Ket Domisili Kantor Pusat : 470/164/404.7.2.11/2013 11. Jenis ijin usaha/Bagian/Section/HS : ……………… / Bagian ……. / HS CODE ………… sd ………… 12. Nama Bank Refensi : Bank ……………….. 13. No. Referensi Bank : ……………………….. 14. Tanggal Referensi Bank : ………..AGUSTUS 2013

Upload: husnawati

Post on 20-Jun-2015

805 views

Category:

Business


4 download

DESCRIPTION

Form Isian API Angka Pengenal Impor API Umum API Produsen Contoh

TRANSCRIPT

Page 1: Form Isian API Angka Pengenal Impor API Umum API Produsen

FORMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEHANGKA PENGENAL IMPORTIR

UMUM / PRODUSEN *)

Kepada Yth.Kepala UPT Pelayanan Perijinan Terpadu Propinsi Jawa TimurJl. Pahlawan 116 Surabaya

Nomor : CV. Kalindra-01/VIII/2013Tanggal : Agustus 2013Perihal : Pengajuan Angka Pengenal Importir (API) Umum

A. IDENTITAS PERUSAHAAN1. Nama / Bentuk Perusahaan : KALIANDRA, CV2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan : PERUM GRIYA NIRWANA BLOK F-3 No. 04 RT 001 RW 015

DESA SUMORAME, KEC. CANDI – KAB. SIDOARJO3. Nomor Telepon : 4. Nomor Faksimil : 5. No. Akta Notaris / Perubahan : AKTA PENDIRIAN NO. 05 tgl. 6 FEBRUARI 2013,

NOTARIS MOCH. SYAMSUDIN, SH, M.Kn.6. No. SIUP atau TDUP / Izin Usaha Industri : …………………7. No. TDP : 8. No. NPWP Perusahaan : 9. No. NPWP Pengurus / Direksi Perusahaan: Direktur 07.468.993.6-623.00010. No. Surat Ket Domisili Kantor Pusat : 470/164/404.7.2.11/201311. Jenis ijin usaha/Bagian/Section/HS : ……………… / Bagian ……. / HS CODE ………… sd …………12. Nama Bank Refensi : Bank ………………..13. No. Referensi Bank : ………………………..14. Tanggal Referensi Bank : ………..AGUSTUS 2013

Page 2: Form Isian API Angka Pengenal Impor API Umum API Produsen

B. LAMPIRAN PERSYARATANa. Fotokopi akte notaris pendirian perusahaan dan perubahannyab. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau izin usaha lain yang sejenis dari instansi / dinas teknis

yang berwenang dibidang perdagangan *)c. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)d. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan sesuai dengan domisilinyae. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pengurus / direksi sesuai dengan domisilinyaf. Fotokopi surat keterangan domisili atau sewa/kontrak dari pemilik gedung

Page 3: Form Isian API Angka Pengenal Impor API Umum API Produsen

g. Pasfoto berwarna dengan latar belakang warna merah masing masing pengurus direksi 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4

h. Fotokopi KTP pengurus direksii. Fotokopi referensi bank

Yang bertanda tangan dibawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri pribadi maupun terhadap perusahaannnya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata tidak benar.

Malang , 29 JUNI 2013

materai 6.000

tanda tangan + stempel

( ALWI )

Kepada Yth.KEPALA BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADUMALANG

Page 4: Form Isian API Angka Pengenal Impor API Umum API Produsen

Nomor : ASD-01/VI/2013Perihal : Pengajuan Angka Pengenal Importir (API) Umum

Dengan hormat,Berikut ini kami sampaikan permohonan pengajuan Angka Pengenal Importir (API) Umum.Dan bahwa sampai dengan hari ini ……………………….. belum pernah memiliki Angka Pengenal Importir ( API ).

Demikian kami sampaikan pengajuan permohonan Angka Pengenal Importir (API) , atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Malang, 29 JUNI 2013

A L W I