KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMPUNG

PANITIA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN RAYON 107Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Bandar Lampung Telp (0721) 704624 Fax (0721) 704624

FORM IDENTITAS DIRI

LULUS PLPG KUOTA TAHUN 2013

1. Nama (Sesuai dengan Ijazah terakhir,-Tanpa Gelar, Huruf Kapital) : USMAINI

2. NIP / NIK : 196402221986032004

3. Nomor Peserta (14 digit) : 13 12 0102 710 772

4. Tempat Tanggal Lahir : PASAR MADANG, 22-02-1964

5. Sekolah Tempat Tugas (Sesuai dengan data A1)

a. Nama Sekolah : SD N 2 BABATAN KATIBUNG

b. Alamat Sekolah : JL. SUKARNO HATTA

c. Kecamatan : KATIBUNG

d. Kabupaten / Kota : LAMPUNG SELATAN

e. Provinsi : LAMPUNG

6. Bidang Studi : [027] GURU KELAS SD

7. No. Telp./HP : 0852 6960 9395

LAMPUNG SELATAN, 11 /12/2013

USMAINI NIP :196402221986032004

Catatan :

1. Form Identitas ini apabila ada kesalahan penulisan Nama, Tempat Tanggal Lahir, Bidang Studi wajib melakukan perbaikan data terlebih dahulu ke Panitia Sertifikasi Guru Rayon 107 Universitas Lampung.

2. Apabila Form Identitas dan kelengkapan berkas sudah masuk ke Panitia Sertifikasi Guru Rayon 107 Universitas Lampung tidak ada perbaikan data lagi.

3. Diketik dengan huruf kapital dan jelas.