HOUSEHOLD FOOD ACCOUNT

Nama KK: Alamat: Periode survey: Pewawancara: Jumlah anggota keluarga usia <4 th: 4-6 th: 7-11 th: 11-14 th: Pr > 14 th: Laki2 > 14 th: Total:

JENIS BAHAN MAKANAN

STOK PADA HARI 1

BAHAN MAKANAN YANG MASUK KE RUMAH TANGGA PADASISA

PADA HARI 7

Jumlah yg digunakan selama 7

hari

Rata2 yg dikonsumsi per kapita

per hariHARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7

BerasJagungMie, bihunTepung SingkongUbi jalarUmbi2 yang lainTelurDaging ayamDaging sapiIkan basahHati sapi/ayamSusu Keju Hewani yang lainTempeTahuKacang hijauKacang tanahKacang-kacangan lainKelapaMinyak gorengMentega, margarin GulaBuahSayuran

FORM WEIGHED FOOD RECORD (WFR)Nama Subyek : Nama Petugas :Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.

Waktu & Tempat Makan

MenuBahan Makanan

PenyusunMetode

Pemasakan

Berat Makanan (g) Berat yang dikonsumsi

(g)Yang

disajikanSisa

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidakJika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?

a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................

Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidakJika iya, apa merk nya? .........................................................................................................Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

FORM ESTIMATED FOOD RECORD (EFR)Nama Subyek : Nama Petugas :Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.

Waktu & Tempat Makan

MenuBahan

Makanan Penyusun

Metode Pemasakan

Ukuran Rumah Tangga Makanan

Berat Makanan (g) (diisi petugas)

Berat yang dikonsumsi

(g) (diisi

petugas)Yang

disajikanSisa

Yang disajika

nSisa

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidakJika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?

a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................

Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidakJika iya, apa merk nya? .........................................................................................................Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

FORM 24-hour FOOD RECALL Nama Subyek : Nama Petugas :Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.

Waktu & Tempat Makan

MenuBahan

Makanan Penyusun

Metode Pemasakan

Makanan yang DikonsumsiPenjelasan tambahanURT Berat (g)

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidakJika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?

a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................

Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidakJika iya, apa merk nya? .........................................................................................................Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................