Form BOS SLTA 02DAFTAR NAMA SEKOLAH PENERIMA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAHUNTUK SEKOLAH LANJUTAN TINGKAT ATAS (BOS SLTA)TAHUN 2012LEMBAGA/SEKOLAH:

ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA:

SEMESTER/TAHUN:

No.Nama SiswaNomor IndukKelasNama Orang TuaAlamat RumahTanda Tangan

123456

..................... , ............................ 2012

Mengetahui

Ketua Komite Lembaga/sekolahKepala Lembaga/sekolah

( ...........................................)( ...........................................)

NIP. .

Catatan :1. Disusun dan ditandatangani oleh lembaga/sekolah2. Penggunaan harus sesuai dengan Pedoman Teknisdan dilampiri bukti3. Rangkap 2 (dua) untuk Dinas Pendidikan Kabupaten/Kotadan arsip lembaga/sekolah