form biodata peserta sasaran 2016

1
PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS PENDIDIKAN Jalan P. Sudirman No I B Pati – 59113 Telepon : ( 0295 ) 381421 e-mail : [email protected] Faksimile : ( 0295 ) 381421 Website : www.disdik.patikab.go.id. BIODATA PESERTA Kegiatan : Pelatihan Kurikulum 2013 Guru Sasaran SMA/SMK Tingkat Kabupaten Pati Tahun Anggaran 2016 1. Nama Lengkap : (Diisi Lengkap dengan gelar/titel) 2. NIP : 3. NUPTK : 4. Peg_ID : 5. Mapel yang diampu : 6. Tempat, Tanggal Lahir : 7. Jenis Kelamin : 8. Jabatan : 9. Pangkat/Golongan : 10.Pendidikan Terakhir : 11.Instansi / Sekolah : Alamat : Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : 12.Alamat Rumah : 13.No. HP : E – Mail : 14.NPWP : 15.NIK (Nomor Induk Kependudukan) : Yang Membuat, Pas foto Pas foto 3 x 4 cm 3 x 4 cm ……………………………..

Upload: jack-sudarto

Post on 09-Jul-2016

29 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Form Biodata Peserta Sasaran 2016

PEMERINTAH KABUPATEN PATIDINAS PENDIDIKANJalan P. Sudirman No I B Pati – 59113

Telepon : ( 0295 ) 381421 e-mail : [email protected] : ( 0295 ) 381421 Website : www.disdik.patikab.go.id.

BIODATA PESERTA

Kegiatan : Pelatihan Kurikulum 2013 Guru Sasaran SMA/SMK Tingkat Kabupaten Pati Tahun Anggaran 2016

1. Nama Lengkap : (Diisi Lengkap dengan gelar/titel)

2. NIP : 3. NUPTK : 4. Peg_ID : 5. Mapel yang diampu :6. Tempat, Tanggal Lahir : 7. Jenis Kelamin : 8. Jabatan : 9. Pangkat/Golongan : 10. Pendidikan Terakhir : 11. Instansi / Sekolah :

Alamat : Kecamatan :Kab/Kota : Provinsi :

12. Alamat Rumah :

13. No. HP : E – Mail : 14. NPWP : 15. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

Yang Membuat,

Pas foto Pas foto 3 x 4 cm 3 x 4 cm

……………………………..