form bimbingan rohani
DESCRIPTION
llllTRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : [email protected]
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Nama : Umur :.Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)Alamat :Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak / Ayah / Ibu / Lainnya*)No. Rekam Medis : ..Nama Pasien : ..Tgl. Lahir /Umur: ..Agama : ..Alamat : ..Dirawat di Ruang : .. Kelas :Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.Tembilahan,.......................................Pembuat Pernyataan, Nama Petugas RS/Perawat
( ) ()
*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : [email protected]
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur: Alamat: Hubungan dengan Pasien: Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/ kepercayaan : Kepada Rumah Sakit Umum Puri Husada Tembilahan terhadap pasien :Nama: No.RM : Tgl.Lahir/Umur : Alamat : Ruang Rawat : Permintaan Tanggal/Jam : Nama Petugas Kerohanian: Tanggal/Jam Kedatangan:
Tembilahan, .....................................Tanda Tangan Tanda TanganPerawat Keluarga/Pasien
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : [email protected]
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur: Alamat: Hubungan dengan Pasien: Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/ kepercayaan : Kepada Rumah Sakit Umum Puri Husada Tembilahan terhadap pasien :Nama: No.RM : Tgl.Lahir /Umur : Alamat : Ruang Rawat : : Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Tembilahan, .....................................Tanda Tangan Tanda Tangan Perawat Keluarga /pasien
( ) ( )