form beasiswa paser 2012

5/17/2018 Form Beasiswa Paser 2012 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/form-beasiswa-paser-2012 1/11

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSI

PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program

( KEDOKTERAN ) Bupati Paser

Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/kost/Telp./Hp :………………………………………………………………………………………….

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….

Jurusan/Prog. Studi :...............................................................................................

Indeks Prestasi Komulatif (IPK) :………………………………………………………………………………………….

Semester :………………………………………………………………………………………….

NIM/NIMR :……………………………………………………………………….………………..

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) :…………………………………………………………………………………………

Alamat dan No. Telp :…………………………………………………………………………………………

No.Rekening Bank :..............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1),

Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2011 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya

lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak

menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (asli);

4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

5. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;

6. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

7. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

8. Foto Copy buku tabungan yang masih aktif atasa nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak 2 (dua)

lembar;

9. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;

10. Permohonan Dibuat 2 (Dua) Rangkap dan dijilid;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

……………………………………………………. 2012

PEMOHON

(.....................................)





PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)



( Magister (S2) ) Bupati Paser


Kabupaten Paser

di-

TANA PASER


Nama :………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….





Semester :………………………………………………………………………………………….

NIM/NIMR :……………………………………………………………………….………………..



No.Rekening Bank :..............................................................................................



lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan pernyataan tidak sedang

menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang Bermaterai 6000 dan diketahui Oleh Pihak

Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Magister dari Perguruan Tinggi tempat Kuliah;

4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan dari Perguruan Tinggi;

5. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

6. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

7. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih Aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak

2 (dua) lembar;8. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;

9. Permohonan dibuat 2 (Dua) Rangkap dan Dijilid;

……………………………………………………. 2012

PEMOHON,

(....................................................)





PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1)

Hal : Permohonan Bantuan Kepa da Yth :


Prestasi (Dalam Daerah) Bupati Paser


Kabupaten Paser

di-

TANA PASER


Nama :………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….





Semester :………………………………………………………………………………………….

NIM/NIMR :……………………………………………………………………….………………..



No.Rekening Bank :..............................................................................................


Tahun Anggaran 2012 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak

menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manpun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh pihak

Perguruan Tinggi;3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli);

4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS) yang terbaru minimal semester 3 dengan IPK Minimal 2,75 (Jurusan Eksak)

dan 3,00 untuk Sosial dan Agama (diluar jurusan Eksak) ;

5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan Oleh Pihak Perguruan Tinggi;

6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil


8. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak

2 (dua) lembar;


10. Permohonan dibuat 2 (dua) rangkap dan Dijilid;

……………………………………………………. 2012

PEMOHON,

(....................................................)





PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3/S1),



Tidak Mampu (Dalam dan

Luar Daerah) Bupati Paser


Kabupaten Paser

di-

TANA PASER


Nama :………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….





Semester :………………………………………………………………………………………….

NIM/NIMR :……………………………………………………………………….………………..



No.Rekening Bank :..............................................................................................




2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang

akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak perguruan

Tinggi/Akademi/Institut;

3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan yang dilegalisir oleh Pihak kecamatan (asli);

4. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (asli);



6. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;

7. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil


2 (dua) lembar;


11. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan dijilid;

……………………………………………………. 2012

PEMOHON,

(......................................................)





PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2



( Tugas Akhir/Sripsi ) Bupati Paser


Kabupaten Paser

di-

TANA PASER


Nama :………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….



Jurusan/Prog. Studi :.............................................................. .................................


Semester :………………………………………………………………………………………….

NIM/NIMR :……………………………………………………………………….………………..



No.Rekening Bank :..............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4, S1),



2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang

akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak perguruan

Tinggi/Akademi/Institut;

3. Foto Copy Proposal Penelitian/Tugas Akhir (S1) dan Tesis (S2) yang telah disetujui dan dilegalisir oleh pihak yang

berwenang;

4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;

5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

7. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak bank sebanyak

2 (dua) lembar;

8. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;

9. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan Dijilid;

……………………………………………………. 2012

PEMOHON,

(......................................................)








Prestasi (Diluar Daerah) Bupati Paser


Kabupaten Paser

di-

TANA PASER


Nama :………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….





Semester :………………………………………………………………………………………….

NIM/NIMR :……………………………………………………………………….………………..



No.Rekening Bank :..............................................................................................




2. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan

diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);

3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000

dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);

4. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli);







2 (dua) lembar;

10. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;11. Permohonan Dibuat 2 (dua) Rangkap dan dijilid;

……………………………………………………. 2012

PEMOHON,

(....................................................)








(PGSD/UT) Bupati Paser


Kabupaten Paser

di-

TANA PASER


Nama :………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….





Semester :………………………………………………………………………………………….

NIM/NIMR :……………………………………………………………………….………………..



No.Rekening Bank :..............................................................................................




2. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan

diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000

dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

4. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli);

5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS) yang terbaru dengan IPK Minimal 2,75 (Minimal semester 3)





2 (dua) lembar;


11. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan dijilid;

……………………………………………………. 2012

PEMOHON,

(....................................................)





PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)



( Magister (S2) ) Bupati Paser


Kabupaten Paser

di-

TANA PASER


Nama :………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….





Semester :………………………………………………………………………………………….

NIM/NIMR :……………………………………………………………………….………………..



No.Rekening Bank :..............................................................................................



lampirkan :





3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Magister dari Perguruan Tinggi tempat Kuliah;





2 (dua) lembar;

8. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;

9. Permohonan dibuat 2 (dua) rangkap dan dijilid;

……………………………………………………. 2012

PEMOHON,

(....................................................)




DI DALAM/LUAR NEGERI

PROGRAM DOKTOR (S3)


Beasiswa/Stimulan ProgramDOKTOR ( S3 ) Bupati Paser


Kabupaten Paser

di-

TANA PASER


Nama :………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….





Semester :………………………………………………………………………………………….

NIM/NIMR :……………………………………………………………………….………………..



No.Rekening Bank :..............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program Doktor (S3) Tahun Anggaran 2012

dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :





3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Doktor (S3) Dalam dan Luar Negeri;





2 (dua) lembar;

8. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;

9. Permohonan dibuat 2 (dua) rangkap dan dijilid;

……………………………………………………. 2012

PEMOHON,

(....................................................)



SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg.Lahir : ………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/kost/Telp./Hp :……………………………………………………………………………………………

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :……………………………………………………………………………………………

Jurusan/Prog. Studi :……………………………………………………………………………………………

Semester :……………………………………………………………………………………………

NIP/NIMR :……………………………………………………………………….…………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS/PNS/Karyawan BUMN/perusahaan swasta

2. Tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun

serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan

dana bantuan stimulant/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satuatau kedua pernyataan saya tersebut diatas.

Mengetahui, …………………………………… 2012

Pembantu Rektor/Dekan

PEMOHON,

(Tanda Tangan & Stempel Asli) Materai 6000



SURAT PERNYATAAN


Nama : ………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg.Lahir : ………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/kost/Telp./Hp :……………………………………………………………………………………………

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :……………………………………………………………………………………………

Jurusan/Prog. Studi :……………………………………………………………………………………………

Semester :……………………………………………………………………………………………

NIP/NIMR :……………………………………………………………………….…………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sebagai putra daerah,yang mendapatkan beasiwa dari Pemerintah Kab.Paser

2. Bersedia mengabdi dikabupaten Paser,Apabila selesai dalam Penyelesaian studi saya.

Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun

serta dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana

bantuan stimulant/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu ataukedua pernyataan saya tersebut diatas.

…………………………………… 2012

PEMOHON,

Materai 6000

form beasiswa paser 2012

Documents