form beasiswa jepang d3

8/17/2019 FORM BEASISWA JEPANG D3

1/6

P P L I C T I O N F O R M

J P N E SE G O VE R NM E N T （ M O NB U K G K US H O: M E XT ) S C HO L R S HI P F O R 2 0 17

日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書

Co!"! o# T!$%&oo"' S(*!&(+ #o, F- 2017 （高等専門学校留学生）

ＩＮＳＴＲＵＣＴＩＯＮＳ（./34

１．T'5! 655$6(o&8 # 5o++9!, o, ,(! &!6(' 9' %6&* & 9o$; !((!,+. （./?@ )

２． U+! A,69$ &D!,6+.（@ )

３．,(! '!6,+ & (%! A&&o oD& +'+(!D. （Q?@ )

４．,(! 5,o5!, &o&+ & # (%o( 699,!6(o& （WYQZ[\]^_`abc^\ )

※ P!,+o&6 *6(6 !&(!,!* & (%+ 655$6(o& o&' 9! +!* #o, +$%o6,+%5 +!!$(o& 5,5o+!+8 6&* $o&(6$(

o,D6(o& +$% 6+ !D6 6**,!++!+ o&' 9! +!* (o $,!6(! 6$6*!D$ &!(o,;+ 6#(!, (%! +(*!&( ,!(,&+

%oD! 6&* 9' (%! J656&!+! "o!,&D!&( (o +!&* o( o,D6(o& %!& &!!*!*

（defg>.hijklmn>pQ_dqrstukv>w?@xy_z> !D6 {|}~•€‚>pQ_ƒ„…

>†‡@ˆ‰Š‹ŒŽ‘@’“”>–—˜d™š›œžnŸ?@¡¢>w^\£4

¤¥¤4 N6D! & #8 & 'o, &6(! 6&"6"! （姓名（自国語））

(F6D' &6D!¦S,&6D!) (G!& &6D!) (M**! &6D!)

¤¥§4 I& RoD6& $65(6 !((!,+ （¨©4

(F6D' &6D!¦S,&6D!) (G!& &6D!) (M**! &6D!)

ªP!6+! ,(! 'o, &6D! !«6$(' 6+ ( 655!6,+ & 'o, 56++5o,( （¬œ~®¯.°`>?@4

§¥¤4 N6(o&6(' （国籍）

§¥§4 Po++!++o& o# J656&!+! &6(o&6(' （日本国籍を有する者）

±No8 I *o&²( %6! J656&!+! &6(o&6(' （³4±-!+8 I %6! （4

´ S$%!*!* *6(! o# ,!&µ+%&" J656&!+! &6(o&6(' ¶'!6,·¶ · ¶Do&(%·¶ ̧·

¹4 S!« （!）

□M6! （"） # F!D6! （$）

º4 M6,(6 S(6(+ （»¼ŠW½4

±S&"!（%&） # M6,,!*（'&）

¾4 6(! o# 9,(% 6&* A"! 6+ o# A5, 182017 ¿ À¸˜’“ 2017 Á ¸ 1 ˜ÂÃÄ4

1Å

-!6, （4 Mo&(% （¸4 6'（˜4 A"!（Ä4 ¿6+ o# A5, 182017)

（ 2017º ¤̧˜ÂÃ4

ªP!,+o&+ 9o,& 9' A5, 18 1ÅÅÆ 6,! &o(8 & 5,&$5!8 !"9! (o 655' #o, (%! +$%o6,+%5

※1995 ( 4 )１日*+,-生./者0123.456789:;

Ç4 P,!+!&( 6**,!++8 (!!5%o&! ¦ #6$+D! &D9!,8 6&* EÈD6 6**,!++ （ÂÉÊ’“ËÌÍ_ÎÏŒ~Í_ EÈD6 {|}~4

P,!+!&( 6**,!++(）

T!!5%o&!¦F6$+D! &D9!,( ?@AB ¦FAX AB）

EÈD6 6**,!++

* If possible, write an E-mail address that an be !sed ontin!o!sl" before, d!rin# and after "o! sta" in $apan.

（CD9EFGH日+I日本留学JIK国L,M/FN:OPるQ3RSTUVる E-mail WXYZを[\するQ3;）

６－２）If you currently reside in Japan:!"#$%&'()）

a+ ,-at is your current .isa status/+!0'0123'45）

1

P6+(! 'o, 5%o(o",65%

o, *"(6 D6"! (6;!&

(%& (%! 56+( Ð

Do&(%+ ,(! 'o,

&6D! 6&* &6(o&6(' &

9o$; !((!,+ o& (%! 96$;

o# (%! 5%o(o

（5%o(o +Ñ!:ÁÆ $D « ÒÆ

$D4

(]^(4.5m%&.5m))

_

_


2/6

6+ If you intend to return to your -o7e country8 9-en do you plan to do so/ ;?"K）

６－L）If you currently reside in a country 9-ic- is neit-er your o9n country nor Japan: !"#$;MN%&OP'()）

+ a+ Qo you understand t-at8 in principle8 after acceptance you 9ill apply for a .isa in a diplo7atic office in your -o7e

country t-en 6e issued a plane ticRet fro7 your -o7e country to Japan/STUVWXYZ[;'0P\]^_`bZB

;%&gh$jkmAYZ[qA）

Ges Vq） o qq）

6+If you intend to return to your -o7e country8 9-en do you plan to do so/ ;


3/6

To(6 o# (%! '!6,+ +$%oo&" D!&(o&!* 69o!

（*~を•€./学校z{l学(m）

+ o# 5, 18 2017

(2017

4)

1 <

h

)

'!6,+

6&*

Do&(%+

No(!+: ¤î E«$*! ;&*!,"6,(!& !*$6(o& 6&* &,+!,' +$%oo !*$6(o& ¿ ïðñòóôÊõôö÷j\ )

§î P,!56,6(o,' !*$6(o& #o, &!,+(' 6*D++o& + &$*!* & +!$o&*6,' !*$6(o& （øù@úærûüõôýþ•õô>ö÷j@4

¹î I# (%! 655$6&( %6+ 56++!* (%! &!,+(' !&(,6&$! µ6#$6(o& !«6D&6(o&+8 &*$6(! (%+ & (%! $oD& (% ÿ*È1”¿ ｢ær/r資格試験｣>合格^

Q@場合>_ß旨＊ È1欄>./?@ )

ºîA&' +$%oo '!6,+ o, !!+ +;55!* +%o* 9! &*$6(!* & (%! #o,(% $oD& ¿5oD6 o, !",!! A6,*!*8 M6ío, S9í!$(8 S;55!* -!6,+¦L!!+)

¿E«6D5!: G,6*6(!* %"% +$%oo & 2 '!6,+) （øù@ú飛“級ý^Q@場合>_ß旨該当?@õô課程úr位ò資格òèé科目ò飛“級状況ý

欄>./?@£（例4äÕ¹Ö飛“級>›œ短期×Ø4

¾î I# 'o 6((!&*!* D(5! +$%oo+ 6( (%! +6D! !! o# !*$6(o& *! (o Do&" %o+! o, ,!6*D++o& (o &!,+('8 (%!& ,(! (%! +$%oo+ & (%!

+6D! $oD& 6&* &$*! (%! &D9!, o# '!6,+ o# +(*' 6&* $,,!&( +(6(+ #o, !6$% +$%oo （É居移転やær/r•!">_°õô課程ç#

rÕ>ÃÔ^Qk場合_°—欄>#rÕÃÔ.h^_?$Q%r状況%r>öv@£4

Ç C6$6(! 6&* ,(! (%! (o(6 &D9!, o# '!6,+ +(*!* 96+!* o& *,6(o& 6+ 6 +(*!&( ¿&$*&" !«(!&*!* !6! +$% 6+ +DD!, 6$6(o&) （%

r合&ÃÔ期'(^_./?@£（)期+,öv@44

- -o D6' +! 6 +!56,6(! 5!$! o# 565!, # (%! 69o! +56$! + &+##$!&( I& +$% 6 $6+!8 5!6+! +(56(! (%6( (%! o,D6(o& + o& 6 +!56,6(!

56"! （.>g..j\場合_/0>./?@,12£^y^ß場合_/0>./?@旨.r3欄>›@qrs8#^_˜d™š ¿9:科rb ) ¡¢;ˆ ¿ qrs•?@^Q@y£（efA>?@ûB^Q†œ_C˜¡D,EF^Q?@ûB?@場合,ö=£4

□ No8 I 6D &o( （³4 # -!+8 I 6D （4 ́ !+$,9! (%! +$%o6,+%5 （qrsGH4

¤¤4 P,!#!,,!* F!* o# S(*' 6&* M6ío,+ 6&* R!6(!* K!' T!,D+ & J656& （日本7c£¤専r¥¦fg専門§t）

ª S!!$( #,oD (%! A&&!« ÿM6ío,+ 6&* R!6(!* K!' T!,D+ #o, F!*+ o# S(*' ”

（¨©!ª«専r¥¦,¬する®9専門§t等¯Š°±²7[\するQ3）

F!* o# S(*' （èéêë4 M6ío,+ 6&* R!6(!* K!' T!,D+ （I

\èJK目•4

F,+( $%o$! （³１£¤）

S!$o&* $%o$! （³２£¤）

T%,* $%o$! （³３£¤）

&


4/6

¤§4 R!6+o&+ #o, S!!$(o& o# M6ío, （LMèJK目’“!"4

S5!$#' (%! ,!6+o&+ %' 'o +!!$(!* !6$% ÿM6ío,” !&(!,!* & +!$(o& 11 M6;! $!,(6& (%6( (%! D6ío,+ & (%+ +!$(o& 6,! (%! +6D!

6+ (%! ÿM6ío,+” !&(!,!* & +!$(o&117

(※ １１）7[\./専門§t3´µ3するQ3;bV¶Vc専門§t,·:4G£¤する¸¹をº»¼,[\するQ3; )

F,+( $%o$!（³１£¤）

S!$o&* $%o$!（³２£¤）

T%,* $%o$!（³３£¤）

¤¹4 %6( ;&* o# D5,!++o& *o 'o %6! o# J656&5

（日本,½c¾¿9ÀをÁÂ4:るŠ）

¤º4 %6( ;&* o# o$$56(o&¦5,o#!++o& o* 'o ;! (o !&(!, 6#(!, +(*'&" & J656&5

¿ ˜dN

r…>LM

?@O

Ø )

4


5/6

¤¾4 L6&"6"! 5,o#$!&$': （語学Ã）

E66(! 'o, 69(' 6+ ÿE«$!!&(P8 ÿGoo*P8 o, ÿPoo,P & !6$% 96&; +56$!

（自ÄÅÆc¿ÇÈGÉGšCをÊÂ4[\するQ3Ë）

R!6*&"

（ÌÍDÃ）

,(&"

（ÎÏDÃ）

S5!6;&"

（@すDÃ）

J656&!+!

（日本語）

E&"+%

（Ð語）

O(%!,+( )

(bcd )

¤Ç4 J656&!+! 6&"6"! 96$;",o&*, # 6&' .(日本語c学Ñe )

) N6D! 6&* 6**,!++ o# &+(((o&

( 学ÑÒ¬名fgbc=> )

N6D! o# &+(((o& （学ÑÒ¬名） **,!++ o# &+(((o& （=>）

Ó) P!,o* o# +(*'

( 学ÑÔÕ ) #,oD I (o -!6,( ( ) Mo&(%( ) ) -!6,( () Mo&(%()) -!6,+ 6&* Mo&(%+ （'4

¤-4 V+(+ o, +(6'+ & J656& L+( #,oD 'o, Do+( ,!$!&( +(+ （˜dQCR’“SÃ.T4

6(! （()日） P,5o+!（HÖt¼）

F,oD

To

F,oD

To

5


6/6

¤á4 P!,+o& (o 9! &o(#!* & 655$6&(U+ %oD! $o&(,'8 & $6+! o# !D!,"!&$':

( ×ØcÙcÚ国cÛÜ )

Ý） N6D! & #

（Þ名）

Ó） A**,!++8 (!!5%o&!¦#6$+D! &D9!,8 6&* EÈD6 6**,!++:

（=>ß?@ABGàáâãZABä0 E-mail WXYZを[\cQ3Ë )

P,!+!&( A**,!++( ）

T!!5%o&!¦F6$+D! &D9!,( ?@AB ¦FAX AB）

EÈD6 6**,!++

å） O$$56(o&

（æk）

+ ） R!6(o&+%5 (% (%! 655$6&(

（本†3c¬ç）

） &6D!¿+) o# #6D' D!D9!,¿+)

（èécÞ名GækG国籍）

ather( ê ) O$$56(o&¿OØ ) ationalit"( 国籍 )

/other( Ú ) O$$56(o&¿OØ ) ationalit"( 国籍 )

I &*!,+(6&* 6&* 6$$!5( 6 o# (%! (!,D+ 6&* $o&*(o&+ +(6(!* & (%! A55$6(o& G*!&!+ #o, (%! J656&!+! Go!,&D!&(

¿MONBUKAGAKUSHO: MEXT) S$%o6,+%5 #o, 20178 6&* %!,!9' 655' #o, (%+ +$%o6,+%5

¿ V 20177˜d™š（9:科rb4qrsNrÀWXK>.hijQ@YK?$QZ[^Qef^÷?£ )

A55$6&(U+ +"&6(,!:

（efŠ\4

A55$6&(U+ &6D!

（ in Roman capitals letters 4Ó

（申請者氏名_¨©）

Date of application:

（申請年月日）

2016 0ear( ( ) month （)）

date （日）

form beasiswa jepang d3

Documents