SURAT KETERANGANNomor : 861/UN46.1.23/KM/2015Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

: Dr. Dra. Sri Hidayati., M.Si

NIP

: 196010052001122001Pangkat dan golongan : Jabatan

: Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya.

Universitas Trunojoyo Madura dengan ini menerangkan bahwa,

Nama

:

NIM

:

Semester :

Program Studi :

Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya. Adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan benar-benar :

1. Sedang tidak menerima beasiswa,

2. Tidak sedang mengajukan beasiswa dari pihak manapun,

3. Tidak melanggar Tata Perilaku Kehidupan Kampus (TPK2),

4. Berkelakuan baik, dan

5. Bersedia memenuhi dan mematuhi pernyataan / keterangan yang diajukan.

Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n. Dekan

Wakil Dekan III,

Dr. Dra. Sri Hidayati., M.Si

NIP. 196010052001122001SURAT KETERANGANYang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

:

NIP

:

Pangkat dan golongan :

Jabatan

: Kaprodi ..

dengan ini menerangkan bahwa,

nama

:

NIM

:

Semester :

Jurusan

:

fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya.Adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan telah menyelesaikan proposal tugas akhir. Saya rekomendasikan untuk mendapatkan beasiswa DIPA PPA Tugas Akhir.

Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, - - 2015

Kaprodi ,

...

NIP DATA PRIBADI MAHASISWA

CURIKULUM VITAE MAHASISWA

DATA MAHASISWA :

NAMA LENGKAP : _______________________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR : _______________________________________

JENIS KELAMIN : _______________________________________

NOMOR POKOK MAHASISWA (NPM) : _______________________________________

FAKULTAS / PROGRAM STUDI : Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya / ___________

SEMESTER : _______________________________________

INDEK PRESTASI KOMULATIF (IPK) : _______________________________________

ALAMAT YANG MUDAH DI HUBUNGI : _______________________________________

_______________________________________

ALAMAT EMAIL : _______________________________________

TELP AKTIF : Rumah : ____________________________

Ponsel : ____________________________

JENIS BEASISWA : _______________________________________

DATA ORANG TUA : KETERANGAN : BAPAK IBU

NAMA ORANG TUA

PEKERJAAN

INSTANSI

PENGHASILAN PERBULAN

JABATAN / BAGIAN

REKENING LISTRIK (DAYA)

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

ALAMAT ______________________________________________

______________________________________________

DATA DIISI SESUAI REKENING MHS :

NOMOR REKENING : _______________________________________

NAMA PEMILIK : _______________________________________

BANK : _______________________________________

CABANG : _______________________________________

Wajib menyetor Fotocopy rekening diatas

Bangkalan, - - 2015

()

NAMA TERANGSURAT KETERANGAN BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN PKM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

:

NIM

:

SEMESTER:

IPK

:

PRODI

:

NO. PONSEL:

ALAMAT

:

Adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya berstatus Aktif kuliah dan menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA untuk mengikuti Pelatihan PKM Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya sebagai salah satu prasyarat untuk mendaftar Beasiswa DIPADemikian surat ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bangkalan, 21 Mei 2015

Materai 6000

Nama Terang

NIMSURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR : .3/UN46.1.31/KM/2015

Mahasiswa dengan identitas berikut :

NAMA

:

NIM

:

SEMESTER:

IPK

:

PRODI

:

NO. PONSEL:

ALAMAT

:

Adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya berstatus Aktif kuliah dan sampai dengan surat ini dikeluarkan yang bersangkutan tidak sedang bermasalah di bidang Akademik maupun Keuangan di Lingkungan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya.

Demikian surat ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bangkalan, 21 Mei 2015

Mengetahui,

Kaprodi ..

Wakil Dekan III

NIP.Dr. Dra. Sri Hidayati., M.SiNIP. 196010052001122001

REKOMENDASI BEASISWA

NOMOR : ...3/UN46.1.31/KM/2015

Wakil Dekan III Fakultas Teknik memberikan Rekomendasi kepada :

NAMA

:

NIM

:

SEMESTER:

IPK

:

PRODI

:

NO. PONSEL:

ALAMAT

:

Surat ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk mendaftar sebagai calon penerima Beasiswa PPA dan BBP PPA di Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya .

Demikian surat ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bangkala, 21 Mei 2015

Mengetahui,

Wakil Dekan III

Dr. Dra. Sri Hidayati., M.Si NIP. 196010052001122001SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

NOMOR : ...3/UN46.1.31/KM/2015

Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya menyatakan, mahasiswa dengan identitas berikut :

NAMA

:

NIM

:

SEMESTER:

IPK

:

PRODI

:

NO. PONSEL:

ALAMAT

:

Adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya berstatus Aktif kuliah dan sampai dengan surat ini dikeluarkan yang bersangkutan tidak sedang menerima beasiswa dari dana DIPA maupun NON DIPA. Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu prasyarat untuk mendaftar Beasiswa DIPADemikian surat ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bangkalan, 21 Mei 2015

Mengetahui,

Wakil Dekan III

Dr. Dra. Sri Hidayati., M.Si NIP. 196010052001122001Perihal : Pengajuan Beasiswa

Bangkalan, 21 Mei 2015

Kepada Yth,Pembantu Rektor III

Cq. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Trunojoyo Maduradi-

tempatBersama ini saya mengajukan bantuan beasiswa ( PPA/BPP-PPA, TA dan Aktivis ) tahun 2015,

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Fotocopy rekening BTN atas nama sendiri dan masih aktif 1 lembar2. Foto copy KTM aktif 1 lembar

3. Foto copy kartu rencana study (KRS)4. Foto copy Transkrip/KHS yang sudah dilegalisir mulai semester awal sampai terakhir masing-masing 1 lembar

5. Foto copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar 6. Surat keterangan Aktif kuliah. (Wakil Dekan I)

7. Surat keterangan penghasilan orang tua ( ayah dan ibu )8. Surat keterangan berkelakuan baik dari Kaprodi/Wakil Dekan III9. Surat Keterangan Tidak sedang menerima Beasiswa dari Wakil Dekan III10. Surat Rekomendasi Beasiswa dari Wakil Dekan III11. foto copy sertifikat kegiatan local, regional maupun internasional12. Surat bersedia mengikuti pelatihan PKM (kelompok)

13. Proposal PKM jadi hasil pelatihan (siap kirim bentuk kelompok)14. Data pribadi Curiculum15. Surat Permohonan pengajuan beasiswa PPA atau BBP-PPA, TA dan AktivisBesar harapan semoga Bapak mengabulkan permohonan saya.Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pemohon

(NAMA TERANG)

NIM