FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSU R.A KARTINI JEPARA

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanggal Pengkajian :

Jam Pengkajian :

Initial pasien :

No.Reg / No.RM:

Keluhan Utama :

Keluhan Saat Pengkajian :

Riwayat penyakit :

SURVEY PRIMER

A. Airway + Kontrol Cervical1. Jejas dikepala/leher/bahu : ya ( ) tidak ( )2. Sumbatan jalan napas : cairan ( ) lidah jatuh kebelakang ( ) benda padat ( )

3. Suara napas : normal ( ) stridor ( ) lain-lain...B. Breathing + Ventilasi

1. Dada mengembang : ya ( ) tidak ( )2. Pengembangan dada ; simetris ( ) asimetris ( )

3. Frekuensi : ........x/menit

4. Sesak napas : ya ( ) tidak ( )

5. Menggunakan otot pernapasan tambahan : ya ( ) tidak ( )

6. Irama : teratur ( ) tidak teratur ( )7. Kedalaman : dangkal ( ) dalam ( )

8. Suara Paru : vesikuler ( ) ronchi ( ) whezing ( )C. Circulation1. TD : ......../........mmHg2. Akral : dingin ( ) hangat ( )

3. Frekuensi nadi : ..........x/menit

4. Diaphoresis : ya ( ) tidak ( )

5. Produksi urine : BAK lancar ( ) anuria ( ) oliguria ( )

6. Sianosis : ya ( ) tidak ( )D. Disability

1. GCS : E = ........... V = ........... M = ...........2. Terjadi :

( ) Kelumpuhan

( ) Kejang

( ) Pello

( ) Kelemahan

( ) Mulut moncong( ) disartria

( ) afasia

3. Nilai kekuatan otot

E. Eksposure

Terdapat jejas pada bagian : F. Folley Cateter

Keluar darah dari orifisium uretra : ya ( ) tidak ( )

G. Gastric Tube

Ada perdarahan hidung/mulut/telinga : ya ( ) tidak ( )

H. Heart Monitor

Kesimpulan hasil pemeriksaan EKG : I.Terapi---J.Laboratorium

----ANALISA DATA

Initial Pasien:No. Reg:

Tanggal / JamDataMasalahEtiologi

DIAGNOSA DAN PRIORITAS KEPERAWATAN

1.

2.

3.

INTERVENSI KEPERAWATANTanggal / jamDx. KeperawatanTujuanIntervensi TindakanRasional

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan JamDx.KeperawatanImplementasi TindakanRespon PasienTTD

EVALUASITanggal dan JamDx.KeperawatanEvaluasi (SOAP)TTD

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112)

Prantek Klinik Keperawatan Gawat Darurat (KGD)PSIK STIKES KENDAL TAHUN 2013