PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGAFasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkajiTanggal Pengkajian

1. DATA KELUARGANama Kepala KeluargaBahasa sehari-hari

Alamat Rumah & TelpJarak yankes terdekat

Agama & SukuAlat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

NoNamaHub dgn KKUmur

(th)JKSukuPendidikan TerakhirPekerjaan Saat IniStatus Gizi (TB, BB, BMI)TTV (TD, N, S, P)Status Imunisasi Dasar Alat Bantu/ Protesa

1

2

3

4

5

6

LANJUTAN

NoNamaPenampilan UmumStatus Kesehatan

Saat iniRiwayat Penyakit/ AlergiAnalisis Masalah Kesehatan INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)3. DATA PENUNJANG KELUARGARumah dan Sanitasi Lingkungan

( Kondisi Rumah :

Kurang memadai, letak di gang sempit luas 36 m2 , dengan kondisi umum agak rusak.( Ventilasi : Kurang ( Pencahayaan Rumah : kurang( Saluran Buang Limbah : cukup, dan tercium bau.( Sumber Air Bersih : Sehat, didapatkan dari tetangga (sumur Bor).( Jamban Memenuhi Syarat : Ya

( Tempat Sampah : Tidak( Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang : 5 m2/orgPHBS Di Rumah Tangga

( Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : tidak ada( Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Tidak( jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Tidak ada

( Menggunakan air bersih untuk makan & minum : Ya( Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya

( Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Tidak( Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Tidak( Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Tidak( Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya( Menggunakan jamban sehat : Ya( Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Tidak( Makan buah dan sayur setiap hari : tidak tiap hari( Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya( Tidak merokok di dalam rumah : Ya

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: ( Ada2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ( Ya 3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: ( Ya 4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ( Ya 5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : ( Ya

6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya : ( Tenaga kesehatan, yaitu petugas puskesmas7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: ( Perlu berobat ke fasilitas yankes8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :( Ya9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya : ( Ya10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:

( Ya11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:( Ya 12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : ( Tidak, jelaskan : kebersihan kurang dijaga sehingga dapat memicu masalah kesehatan13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : ( Tidak, jelaskan : aktivitas keluarga cukup padat.

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2

2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 53. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6

4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKITNama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :RM

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :Puskesmas

Keadaan Umum Kesadaran : GCS : 15TD : mm/Hg

P : x/ menit

S : 0C

N : x/ menit

( Takikardia ( Bradikardia

( Tubuh teraba hangat( Menggigil

Sirkulasi/ Cairan( Edema ( Bunyi jantung: .....

( Asites ( Akral dingin ( Tanda Perdarahan: purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/ melena/ epistaksis*( Tanda Anemia : Pucat/ Konjungtiva pucat/ Lidah pucat/ Bibir pucat/ Akral pucat*( Tanda Dehidrasi: mata cekung/ turgor kulit berkurang/ bibir kering *( Pusing ( Kesemutan

( Berkeringat ( Rasa Haus

( Pengisian kapiler ( 3 detikPerkemihan

( Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr ( Hematuri ( Poliuria

( Oliguria ( Disuria

( Inkontinensia ( Retensi

( Nyeri saat BAK

( KemampuanBAK : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*

( Alat bantu: Tidak/Ya* ( Gunakan Obat :Tidak/Ya*...

( Kemampuan BAB :Mandiri/

Bantu sebagian/tergantung* ( Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pernapasan( Sekret

( Irama ireguler

( Ronki( Dispnea

( Sesak

Pencernaan

( Mual (Muntah ( Kembung

(Nafsu Makan :

Berkurang/Tidak*( Sulit Menelan ( Disphagia ( Bau Nafas

( Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ geraham/rahang/palatum*

( Distensi Abdomen

( Bising Usus: ................................

( Konstipasi ( Diare .......x/hr

( Hemoroid, grade .....................

( Teraba Masa abdomen .........

( Stomatitis ( Warna ...................

( Riwayat obat pencahar .........

( Maag ( Konsistensi ..........

Diet Khusus: Tidak/Ya*................ ( Kebiasaan makan-minum : Mandiri/ Bantu sebagian/

Tergantung*

( Alergi makanan/minuman : Tidak/Ya*..................................

( Alat bantu : Tidak/Ya*............. Muskuloskeletal

( Tonus otot ( Nyeri Kaki ( Kekuatan otot baik( Postur Normal( RPS Atas : bebas (kanan / kiri)*

( RPS Bawah :bebas (kanan / kiri)*

( Berdiri : Mandiri( Berjalan : Mandiri

( Alat Bantu : Tidak

( Nyeri : Ya : mengeluh pegalNeurosensori

Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

( Buram ( Kesemutan pada .............

( Tak bisa melihat ( Kebas pada ..........................

( Alat bantu ........ ( Disorientasi ( Parese

( Visus ........ ( Halusinasi ( Disartria

Fungsi pendengaran : ( Amnesia ( Paralisis

( Kurang jelas ( Refleks patologis

( Tuli ( Kejang : sifat .. lama ..

( Alat bantu frekwensi ....................................( Tinnitus Fungsi Penciuman

Fungsi Perasa ( Mampu

( Mampu ( Terganggu

( Terganggu

Kulit

( Jaringan parut ( Memar ( Laserasi ( Ulserasi ( Pus ( Bulae/lepuh ( Perdarahan bawah ( Krustae

( Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... ( Perubahan warna.

( Decubitus: grade Lokasi ...

Tidur dan Istirahat

( Susah tidur

Mental

( Cemas ( Denial ( Marah

( Takut ( Putus asa (Depresi

( Rendah diri ( Menarik diri

( Agresif (Perilaku kekerasan ( Respon pasca trauma .....

( Tidak mau melihat bagian

tubuh yang rusak Komunikasi dan Budaya

( Interaksi dengan Keluarga :

Baik( Berkomunikasi :

Lancar

( Kegiatan sosial sehari-hari : bersosialisasi dengan tetangga sekitar sajaKebersihan Diri

( Gigi-Mulut kotor ( Rambut-Kepala kuku kotor Perawatan Diri Sehari-hari

( Mandi : Mandiri( Berpakaian : Mandiri

( Menyisir Rambut : Mandiri

Keterangan Tambahan terkait Individu-

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium

-

Radiologi

-EKG

-USG

-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :

Nama Koordinator

Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkajiNama Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Keluarga/ KelompokAlamat

Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No.Diagnosa KeperawatanTujuanRencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkajiNama Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Keluarga/ KelompokAlamat

Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/No.Diagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi

Ttd

Perawat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOKFasilitas YankesNo. Register

Nama Perawat yang MengkajiTanggal Pengkajian

Nama KelompokAlamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK

2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOKNo.NamaJKTgl LahirPendidikanPekerjaanAgamaSukuKeadaan UmumTTVStatus GiziRiwayat PenyakitAlat Bantu/ ProtesaPolaKet. LainAnalisis Masalah Kesehatan

TDNPSTBBBKonjungtivaOlahragaTidur

3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATANNoUraian PengkajianPenilaianGambaran KondisiNoUraian PengkajianPenilaianGambaran Kondisi

AdaTidakAdaTidak

AFasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk kelompokEStatus ekonomi

1. Posyandu1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)

2. Tenaga kesehatan yang berpraktik2. Jenis pekerjaan

3. Puskesmas dan jaringannya3. Rata-rata pendapatan perbulan

4. Klinik4. Lainnya

1. Rumah Sakit

2. Lainnya

BPelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompokFStatus sosial budaya spiritual

1. Imunisasi dasar lengkap1. Sarana ibadah

2. Imunisasi ibu hamil2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan3. Kepercayaan yang bertentangan dengan penanggulangan masalah kesehatan

4. Vitamin tambahan4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)

5. Pelayanan kesehatan

6. Lainnya

CFasilitas pendidikan GKomunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk kelompok

a. Playgroup

b. TK

c. SD

d. SMP/ MTs

e. SMA/ MA

f. Universitas/ Sekolah Tinggi

g. Lainnya

1. Alat komunikasi yang digunakan dalam kelompok sehari-hari

a. Telepon

b. Handphone

c. Faximile

d. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll

2. Efektivitas proses komunikasi antar anggota dalam kelompok

DLingkungan sekitar tempat tinggal anggota kelompokHFasilitas rekreasi yang tersedia untuk kelompok

1. Sumber air bersih1. Taman

2. Dapur umum2. Pantai

3. Tempat pembuangan sampah3. Sarana olahraga

4. Sarana MCK (berapa jumlahnya)4. Lainnya

5. Saluran pembuangan limbah

6. Lainnya

JKebiasaan / Perilaku dalam kelompok

1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB 4)UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO.VARIABELLPJUMLAHPESERTA ASKESKIN

1.Keluarga dengan lansia Risti di bina

2.Keluarga dengan Bayi dan Balita Risti di bina

3.Keluarga dengan bumil risti di bina

4.Keluarga dengan bufas risti di bina

5.Keluarga dengan penyakit menular dibina

6.Keluarga dengan penyakit Tidak Menular di bina

7.Keluarga dengan kasus psichiatry di bina

8.Keluarga dengan kasus Gizi buruk di bina

9.Kelompok balita di bina

10.Kelompok Lansia di bina

11.Kelompok UKS di bina

15.Kelompok khusus ( ............................................................) dibina

16.Panti werdha di bina

17.Panti asuhan di bina

18.Jumlah Keluarga di bina

19.Kemandirian Keluarga sebelum dibina

a. Keluarga Mandiri 1

b. Keluarga Mandiri 2

c. Keluarga Mandiri 3

d. Keluarga Mandiri 4

20.Kemandirian Keluarga setelah dibina

a. Keluarga Mandiri 1

b. Keluarga Mandiri 2

c. Keluarga Mandiri 3

d. Keluarga Mandiri 4

................................., 20.........

MENGETAHUI

KEPALA PUSKESMAS KOORDINATOR PERKESMAS....................................................... .................................................

NIP ; ............................................. NIP :

PENJAJAKAN TAHAP I

LANJUTAN .