form aplikasi anggota askindo

Form Isian AS -01

Nomor : 21/ADM-GEO/VII/2012 Palu, 24 Juli 2012Lampiran : 1 (satu) rangkapPerihal : Permohonan Anggota

Kepada Yth. Ketua Umum ASKINDO Jawa Barat Jl. Raya Banjaran No. 390 Pameungpeuk KM 13 Bandung Selatan Di Bandung

FORMULIR PERMOHONAN ANGGOTAASOSIASI KONSULTAN NON-KONSTRUKSI INDONESIA

(ASKINDO) JAWA BARAT

Dengan Hormat,

Bersama ini kami :

Nama Perusahaan/Lembaga : CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK

Nama Pimpinan/Pen. Jawab : Cahyadinata Fatwa

Bidang Usaha / Jasa : Konsultan

(Spesialisasi Kompetensi)

Domisili Perusahaan/Lembaga : Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah

Alamat Perusahaan/Lembaga : Jl. Swadaya No. 20 E

Telp./Fax./HP : 0451-457056/081341020546

E-mail address : [email protected]

Dengan ini kami mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Asosiasi Konsultan Non

Konstruksi Indonesia (ASKINDO) Jawa Barat, sebagai bukti permohonan kami lampirkan

Foto Copy data/kelengkapan perusahaan

Pemohon,

CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK

CAHYADINATA FATWADirektur

GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Swadaya No. 20 E Telp. (0451) 457056 Palu

Konsultan Teknik

Form Isian AS - 02

FORMAT ISIAN PERUSAHAAN / LEMBAGA

DATA PRIBADI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN / LEMBAGA1. Nama Lengkap : Cahyadinata Fatwa2. Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 06 Pebruari 19883. Alamat Tinggal : Jl. Swadaya No. 20 E

Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah Telp 0451-457056 Fax -

4. Pendidikan Terakhir : SMEA5. Jabatan

di Perusahaan/Lembaga : Direktur di Organisasi Profesi : -

DATA PERUSAHAAN/LEMBAGA1. Nama Perusahaan : GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK2. Bentuk Badan Hukum (*) : CV3. Alamat Perusahaan : Jl. Swadaya No. 20 E

Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah Telp. 0451-457056 Fax. -

4. Alamat Studio : Jl. Swadaya No. 20 E Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah Telp. 0451-457056 Fax. -

5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.573.443.5-831.0006. Surat Izin Usaha (SIUP/SUJK) : 1.7271.1.86.1.19.000677. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : 650-HO/240/DPRP/20108. Jenis Bidang Pelayanan Jasa Konsultan : 1. Pengembangan Pertanian Perdesaan

2. Perindustrian dan Pertambangan3. Kepariwisataan4. Transportasi5. Jasa Survey6. ……..………………………………………..7. ……..………………………………………..8. ……..……………………………………….

*) Coret yang tidak perluPalu, 24 Juli 2012

(CAHYADINATA FATWA)Penanggung jawabGEOMETRIC,

CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu

Konsultan Teknik

GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu

Konsultan Teknik

Form Isian AS - 03

SURAT PERNYATAAN KETERIKATAN PADA KODE ETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Penanggungjawab : CAHYADINATA FATWA

Jabatan : Direktur

Alamat Penanggungjawab : Jl. Swadaya No. 20 E Palu

Provinsi Sulawesi Tengah

Nama Perusahaan/Lembaga : CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK

Alamat Perusahaan/Lembaga : Jl. Swadaya No. 20 E Palu

Provinsi Sulawesi Tengah

Telepon Kantor/Fax/E-mail : 0451-457056/[email protected]

Dengan ini kami menyatakan akan mematuhi segala ketentuan keterikatan pada Kode Etik

Usaha dalam :

Bidang :

Sub Bidang : 1.

2.

3.

5.

6.

7.

8.Kami bersedia dikenakan sanksi organisasi bilamana perusahaan kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan oleh organisasi dalam Kode Etik Usaha.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Palu, 24 Juli 2012

Yang menyatakan,

(CAHYADINATA FATWA)

Direktur

Materai Rp 6.000,-

&Cap

Perusahaan


Konsultan Teknik

mailto:0451-457056/[email protected]

Form Isian AS - 4

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Tenaga Inti/Ahli *) : NAHARUDDIN

Tempat & Tanggal Lahir : ToliToli, 26 September 1976

Alamat Tempat Tinggal : Jl.

: Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik (S1)

Keahlian : Teknik Sipil/Struktur

Adalah benar-benar Tenaga Ahli/Inti *) dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK

Alamat Perusahaan : Jl. Swadaya No. 20 E


Telepon : 0451-457056

Facsimile : -

E-mail : [email protected]

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 24 Juli 2012

Yang menyatakan

(Ir NAHARUDDIN, IPP)


Konsultan Teknik

mailto:[email protected]

Form Isian AS - 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP(Tenaga Inti/Ahli Perusahaan)

Nama lengkap : NAHARUDDIN

(Diisi tanpa gelar dan jangan disingkat)

A. Data Umum

Alamat Rumah :

:

Telepon / Fax. :

Tempat & Tanggal Lahir : ToliToli, 26 September 1976

Jenis Kelamain : Laki2 Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Jabatan pada Perusahaan : Penanggung Jawab Teknik

Kewarganegaraan : Indonesia

B. Pendidikan Formal

S 1 : Teknik Sipil tahun 2000

S 2 : tahun

S 3 : tahun

B. Pendidikan Non Formal (Kursus/Sertifikat)

: Persatuan Insinyur Indonesia tahun 2006

:

:

B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa

Keahlian Utama : Teknik Sipil/Struktur Pengalaman : 12 Tahun

Keahlian tambahan : 1. Pengalaman : Tahun

: 2. Pengalaman : Tahun

Bahasa yang dikuasai : 1. Bahasa Indonesia Tingkat Penguasaan 2

: 2.Bahasa Inggris Tingkat Penguasaan 1

: 3. Tingkat Penguasaan

( Tingkat Penguasaan : 1 = cukup; 2 = baik; 3 = sangat baik )

Palu, 24 Juli 2012

(Ir. NAHARUDDIN, IPP)GEOMETRIC, CVAlamat : Jln. Wood Ward No. 06 Telp. (0451) 457056 Palu

Konsultan Teknik

Form Isian AS - 4



Nama Tenaga Inti/Ahli *) : AGUS WINARNO

Tempat & Tanggal Lahir : Palu, 18 Agustus 1973

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Lasoso Kec. Sigi Biromaru Kab. Sigi

: Provinsi Sulawesi Tengah

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik (S1)

Keahlian : Teknik Lingkungan





Telepon : 0451-457056

Facsimile : -




Palu, 24 Juli 2012

Yang menyatakan

(Ir. AGUS WINARNO, IPP)

Form Isian AS - 5


Konsultan Teknik



Nama lengkap : AGUS WINARNO


A. Data Umum

Alamat Rumah : Jl. Lasoso Kec. Sigi Biromaru Kab. Sigi

: Provinsi Sulawesi Tengah

Telepon / Fax. : -

Tempat & Tanggal Lahir : Palu, 18 Agustus 1973


Agama : Islam

Jabatan pada Perusahaan : Tenaga Ahli



S 1 : Teknik Lingkungan tahun 1998

S 2 : tahun

S 3 : tahun


: Persatuan Insinyur Indonesia tahun 2006

:

:


Keahlian Utama : Teknik Lingkungan Pengalaman : 14 Tahun







Palu, 24 Juli 2012

(Ir. AGUS WINARNO, IPP)

Form Isian AS - 4


Konsultan Teknik



Nama Tenaga Inti/Ahli *) : SYARIFUDDIN ISHAK

Tempat & Tanggal Lahir : Palu, 17 Desember 1971

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Swadaya No. 20 E Palu


Pendidikan Terakhir : Magister Teknik Transportasi (S2)

Keahlian : Teknik Sipil/Transportasi





Telepon : 0451-457056

Facsimile : -




Palu, 24 Juli 2012

Yang menyatakan

(SYARIFUDDIN ISHAK, S.T.,M.T.)

Form Isian AS - 5


Konsultan Teknik



Nama lengkap : SYARIFUDDIN ISHAK


A. Data Umum

Alamat Rumah : Jl. Swadaya No. 20 E


Telepon / Fax. : 081341020546

Tempat & Tanggal Lahir : Palu, 17 Desember 1971


Agama : Islam

Jabatan pada Perusahaan : Tenaga Ahli



D 3 : Teknik Sipil tahun 1996

S 1 : Teknik Sipil tahun 2004

S 2 : Teknik Transportasi tahun 2012


: Bahasa Inggris tahun 2009

:

:


Keahlian Utama : Teknik Sipil/Transportasi Pengalaman : 16 Tahun







Palu, 24 Juli 2012

(SYARIFUDDIN ISHAK, S.T.,M.T.)

form aplikasi anggota askindo

Documents