II. PENGIRIMAN SAMPEL KOMODITI OMKA

Bersama ini kami kirimkan contoh untuk keperluan pemeriksaan kimiawi/bakteriologis*),

dengan surat pengantar tanggal .............................. Nomor ........................................................

Dari exporter/importer*) : .....................................................................................................

untuk laboratorium : .....................................................................................................

Pemeriksaan yang diminta : .....................................................................................................

No. Nama Jenis Barang No. Code

Sampel

Wadah Pembawa Jenis Pemeriksaan

yang diminta

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

Tanggal diterima : .................................20

Petugas laboratorium,

..........................................

NIP : ................................

...............................,....................... 20

Petugas Pengambil dan Pengirim Sampel,

1. .......................................

NIP : ............................

2. .......................................

NIP : ............................

3. .......................................

NIP : ............................

FORMULIR PENGAMBILAN & PENGIRIMAN SAMPEL KOMODITI OMKA

I. PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN DAN MINUMAN

NO. MAKANANAN MINUMAN JAM

PENGAMBILAN

NO. KODE

SAMPEL

NO. KODE

PRODUKSI

MEREK

DAGANG

WADAH

PEMBAWA

JENIS PEMERIKSAAN

YANG DIMINTA

1. a. Bahan Baku

b. Bahan 1/2 jadi

c. Bahan Jadi

2. a. Bahan Baku

b. Bahan 1/2 jadi

c. Bahan Jadi

3. a. Bahan Baku

b. Bahan 1/2 jadi

c. Bahan Jadi

4. a. Bahan Baku

b. Bahan 1/2 jadi

c. Bahan Jadi

5. a. Bahan Baku

b. Bahan 1/2 jadi

c. Bahan Jadi

6. a. Bahan Baku

b. Bahan 1/2 jadi

c. Bahan Jadi

7. a. Bahan Baku

b. Bahan 1/2 jadi

c. Bahan Jadi

8. a. Bahan Baku

b. Bahan 1/2 jadi

c. Bahan Jadi