7/23/2019 Form 1 nidn

http://slidepdf.com/reader/full/form-1-nidn 1/1

FORM

ENTRY

PENGUSULAN NIDNINUPN

DOSEN

PDDIKTI

N6hnr AsFsda o.hroes

NO.

RECORD ENTRY

1

Nama

Dosen

*

2

Program

Studi

2

Tempat

Lahir

4

Tanggal Lahir

*

5

Ienis Kelamin

6

Agama

7

Kabupaten/Kota

I

Nomor

KTP/MK

*

I

Nama

Ibu Kandung

*

10

Status Ikatan Kerja

11

Status

Aktivitas

L2

Tahun

Awal Mengajar

13

Lembaga Pengangkat

14

No. SK

Pengangkatan

x

15

Tgl.

SK

Pengangkatan

*

16

Tgl. Mulai Masuk Dosen

17 Akm

Sertifikat

Mengajar

18

Status

Pegawai

19

NIP

(khusus

CPNS/PNS)

*)

Wajib

untuk diisi dan tidak boleh

kosong.

-

Kesalahan dalam

pengisian

form

ini akan berpengaruh

pada

web PD DlKTl,

-

Pernyataan bahwa data

yang

saya isi diatas adalah benar .

ffi; ,

NIP.

Svarat/bahan-bahan

pengusulan

:

1.

Softcopy/hasil scan

kartu

tanda

penduduk (KTP)

berwarna

r

nama

pemilik-KTPjpg;

2.

Softcopylhasil

scan

ljazah

{S1

atau 52)

: nama

pemilik-ijazah-sljpe

dan atau

ijazah-s2.jpg;

3. Softcopy/hasil

scan

transkrip

(S1dan

atau 52)

:

nama

pemilik-transkrip-s1/s2jpg;

4. Softcopy/hasil

scan

surat

pernyataan

dosen

tetap

:

nama

pemilik-pernyataanjpg;

5.

Softcopy/ha5il

scan

surat

kdputusan

pengangkatan

:

nama

pemilik-SK-CPN5/PNS.jpg;

6. Softcopy/hasil scan akta

mengajar

atau

ijazah

profesi

fiika

ada)

:

akta-lV.jpglijazah-dr.jpg;

7.

Softcopy

pas photo (photo

digital berwarna)

:

nama

pemilik-photo.jpg;

8.

Softcopylhasil surat

pernyataan

melaksanakan tugas

menjadidosen

: nama

pemilik-SPMTjpg;

9. Softcopy

diatas

di simpan dalam satu folder

:

nama_pemilik-Fakultas-NIDN/NUPN

Contoh : Muhammad Ridho-FKIP-NlDN.