KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWAUNIVERSITAS AHMAD DAHLANYOGYAKARTASekretariat: ITC Kampus I UAD Jl. Kapas No. 9 Semaki Yogyakarta 55166

FORMULIR PENDAFTARAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN UMUM MAHASISWAUNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

Nama lengkap:TTL:Fakultas / jurusan:Semester:Alamat:No Telp/HP:Pengalaman organisasi:1.2.3.4.Pengalaman training/pelatihan:1.2.3.4.Motivasi menjadi PPS :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan dengan ini saya menyatakan sanggup untuk menjadi anggota PPS dan komitmen untuk menjalankan tugas yang telah diamanahkan.Demikian DRH ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, 2015

(..................................) NIM:

SURAT KESEDIAAN ANGGOTA PPSUNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

Bismillahirrahmanirrahim

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama:NIM:Fakultas:Program studi:Semester:Secara sadar menyatakan kesediaan untuk menjadi anggota PPS. Saya berjanji akan melaksanakan amanah dengan penuh komitmen dan tanggung jawab serta tidak akan mengundurkan diri selama masa bakti sebagai anggota PPS.Demikianlah surat ini saya buat untuk dapat diperganakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,..2015

(.................................................)NIM:

SURAT KETERANGANANGGOTA PPS

Bismillahirrahmanirrahim

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama:NIM:Fakultas:Program studi:Semester:Secara sadar menyatakan bahwa saya bukan fungsionaris ataupun pengurus salah satu Partai Mahasiswa peserta PEMILWA. Jika nantinya pernyataan saya ini tidak benar, maka saya siap diberi sanksi.Demikianlah surat ini saya buat untuk dapat diperganakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,..2015

(.............................................) NIM: