TERAPI FOBIA SPESIFIK

Psikoterapi Berorientasi Tilikan Pada awal perkembangan psikoanalisis dan psikoterapi berorientasi secara dinamik, ahli teori percaya bahwa metode tersebut merupakan pengobatan terpilih untuk neurosis fobik, yang selanjutnya diperkirakan berasal dari konflik genital oedipal. Tetapi, segera kemudian, ahli terapi mengetahui bahwa, walaupun ada kemajuan dalam mengungkapkan dan menganalisis konflik yang tidak disadari, pasien seringkali gagal melepaskan gejala fobiknya. Selain itu, dengan terus menghindari situasi fobik, pasien menghindari suatu derajat bermakna kecemasan dan hubungannya dari proses analitik. Freud dan muridnya Sandor ferenczi mengetahui bahwa, jika diperoleh kemajuan dalam menganalisis gejala tersebut, ahli terapi telah melewati peranan analitiknya dan secara aktif mendorong pasien fobik untuk mencari situasi fobik dan mengalami kecemasan dan didapatkan tilikan. Sejak saat itu, dokter psikiatri biasanya setuju bahwa suatu aktivitas pada pihak ahli terapi seringkali diperlukan untuk mengobati kecemasan fobik secara berhasil. Keputusan untuk menerapkan teknik terapi psikodinamik berorientasi tilikan harus didasarkan bukan pada adanya gejala fobik saja tetapi pada indikasi positif dari struktur ego dan pola hidup pasien untuk menggunakan metode terapi tersebut. Terapi berorientasi tilikan memungkinkan pasien mengerti asal dari fobia, fenomena tujuan sekunder, dan peranan daya tahan dan memungkinkan pasien mencari cara yang sehat dalam menghadapi stimuli yang mnyebabkan kecemasan (Kaplan, 2010).

Terapi Lain Hypnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga mungkin berguna dalam pengobatan fobia. Hypnosis digunkan untuk meningkatkan sugesti ahli terapi bahwa objek fobik adalah tidak berbahaya, dan hypnosis-diri (self-hypnosis) dapat diajarkan pada pasien sebagai suatu metode relaksasi jika berhadapan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan terapi keluarga seringkali berguna dalam membantu pasien secara aktif menghadapi objek fobik selama pengobatan. Tidak hanya terapi keluarga dapat manggunakan bantuan keluarga dalam mengobati pasien, tetapi terapi ini juga dapat membantu keluarga mengerti sifat masalah pasien. Suatu aktivitas terapeutik

dan suportif tambahan bagi pasien mungkin melibatkan Anxiety Disorder Association of America (ADAA) (Kaplan, 2010).

PENGOBATAN UTAMA PADA FOBIA SPESIFIK Meskipun telah dilakukan beberapa percobaan terkontrol (tidak ada obat yang lebih baru) secara umum yang diterima bahwa fobia tidak menanggapi terapi obat kecuali pada mereka terjadi juga gangguan sekunder lain seperti gangguan kecemasan atau depresi. Terapi Eksposur adalah pengobatan pilihan dan dapat sangat efektif. Memang, bagaimanapun, menghasilkan kecemasan yang parah, yang pada beberapa pasien membatasi kemampuan mereka untuk sepenuhnya terlibat dalam terapi. Pada pasien ini mungkin benzodiazepin akan memiliki peran sebagai fasilitator (Nutt, 1997).

TERAPI PEMAPARAN Terapi yang paling sering digunakan untuk fobia spesifik adalah terapi pemaparan (exposure therapy), suatu tipe terapi perilaku yang asalnya didahului oleh Joseph Wolpe. Ahli terapi mendensitisasi pasien, dengan menggunakan pemaparan stimulus fobik yang serial, bertahap, dan dipacu diri sendiri. Ahli terapi mengajarkan pasien tentang berbagai tekhnik untuk menghadapi kecemasan, termasuk relaksasi, control pernapasan, dan pendekatan kognitif terhadap gangguan. Pendekatan kognitif adalah termasuk mendorong kenyataan bahwa situasi tersebut pada dasarnya adalah aman. Aspek kunci dari terapi perilaku yang berhasil adalah (1) komitmen pasien terhadap pengobatan, (2) masalah dan tujuan yang diidentifikasi dengan jelas, (3) strategi alternatif yang tersedia untuk mengatasi perasaan pasien. Pada situasi spesifik fobia darah, injeksi, dan cedera, beberapa ahli terapi menganjurkan bahwa pasien mengencangkan tubuhnya selama pemaparan untuk membantu menghindari kemungkinan pingsan akibat reaksi vasovagal terhadap stimulus fobik. Beberapa laporan awal menyatakan bahwa antagonis adrenergic-beta dapat berguna dalam pengobatan fobia spesifik. Jika fobia spesifik adalah disertai dengan serangan panic, farmakoterapi atau psikoterapi yang diarahkan pada serangan panic mungkin juga bermanfaat (Kaplan, 2010).

Deskripsi Terapi berbasis pemaparan mencerminkan berbagai pendekatan perilaku yang semuanya didasarkan pada mengekspos individu fobia untuk distimuli pada hal yang menakut-nakuti mereka. Dari perspektif perilaku, fobia spesifik terjadi karena menghindari rangsangan fobia sehingga individu tidak memiliki kesempatan untuk belajar bahwa mereka dapat mentolerir ketakutan, bahwa rasa takut akan menurun dengan sendirinya tanpa menghindari atau melarikan diri, dan bahwa hasil mereka takut sering tidak menjadi kenyataan atau tidak mengerikan seperti yang mereka bayangkan. Penghindaran dapat terjadi baik dengan tidak memasukkan situasi sama sekali atau dengan memasukkan situasi tetapi tidak mengalami sepenuhnya (misalnya, karena mengkonsumsi alkohol sebelum mengambil penerbangan untuk seseorang dengan fobia terbang). Paparan terapi demikian dirancang untuk mendorong individu untuk memasuki situasi takut (baik dalam realitas atau melalui latihan imaginal) dan mencoba untuk tetap dalam situasi. Pemilihan situasi untuk dicoba biasanya dirancang mengikuti suatu hierarki takut secara individual-yang dimulai dengan situasi yang hanya sedikit merangsang kecemasan dan membangun sampai ke pertemuan paling ditakuti, meskipun dalam beberapa bentuk terapi paparan (misalnya, terapi ledakan) (Teachman, 2006). Ada beberapa variasi terapi pemaparan yang bekerja secara efektif dalam pengobatan fobia spesifik, antara lain: (Teachman, 2006) Paparan In Vivo Melibatkan benar-benar rangsangan yang ditakuti, biasanya dalam graduated fashion (misalnya, dalam fobia laba-laba, seseorang pertama mungkin melihat gambar laba-laba dan akhirnya bekerja sampai menyentuh tarantula besar, dalam fobia terbang, seseorang mungkin pertama membaca sebuah cerita tentang kecelakaan pesawat dan kemudian bekerja sampai dengan mengambil penerbangan yang sebenarnya). Perlakuan biasanya berlangsung beberapa jam, dan dapat diberikan dalam satu sesi yang sangat panjang (misalnya, satu sesi 3 jam untuk fobia labalaba) atau di beberapa sesi (misalnya, tiga sampai delapan sesi 1-1,5 jam-panjang). Berbagai fobia spesifik merespon dengan baik pengobatan in vivo, meskipun penerimaan pengobatan dan dropout bisa menjadi masalah. Selanjutnya, keuntungan pengobatan cenderung terpelihara hingga satu tahun setelah akhir pengobatan, terutama untuk fobia hewan (Teachman, 2006). Terapan Ketegangan Otot

Adalah varian khusus eksposur in vivo untuk pengobatan fobia darah-injeksi-luka. Perawatan ini menggunakan teknik eksposur standar tetapi juga mencakup latihan ketegangan otot untuk merespon penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan pingsan (Teachman, 2006).

Paparan Virtual Reality Menggunakan program komputer untuk menghasilkan situasi fobia (misalnya, berada di pesawat yang lepas landas, menemui tarantula besar, melihat lebih dari langkan balkon tinggi), dan mengintegrasikan komputer grafis real-time dengan berbagai perangkat pelacakan tubuh sehingga bahwa individu dapat berinteraksi dalam lingkungan. Terapi ini tampaknya berguna untuk fobia yang mungkin sulit untuk mengobati dengan in vivo, yaitu fobia terbang (dimana untuk mengulang penerbangan pesawat tidak praktis) dan fobia ketinggian, tapi lebih banyak studi diperlukan untuk menunjukkan keberhasilan dalam rentang yang lebih luas dari subtipe fobia (Teachman, 2006).

Desensitisasi Sistematis Melibatkan mengekspos individu fobia untuk membangkitkan gambaran rasa takut dan pikiran (yakni, paparan imaginal) atau rangsangan fobia yang sebenarnya, dan disamping itu diberikan juga pasangan dengan relaksasi (atau respon yang tidak sesuai dengan takut) untuk mengurangi rasa takut respon normal. Perlakuan menggunakan desensitisasi sistematis cenderung membutuhkan waktu lebih lama daripada paparan in vivo, dan tampaknya lebih efektif untuk mengubah kecemasan subjektif dari pada mengurangi penghindaran. Dengan demikian, tidak dianjurkan sebagai baris pertama pengobatan jika klien bersedia untuk mencoba in vivo atau bentuk lainnya dari terapi eksposur (Teachman, 2006).

Terapi Kognitif Perhatikan bahwa terapi pemaparan banyak juga mencakup komponen kognitif yang melibatkan restrukturisasi kognitif untuk menantang pikiran menyimpang atau tidak rasional yang berhubungan dengan objek fobia atau respon (misalnya, saya akan jatuh, Anjing akan menyerang saya, saya tidak bisa mentolerir takut ini, dll). Selanjutnya, ada beberapa bukti bahwa baik

menambahkan terapi kognitif dalam paparan in vivo atau administrasi terapi kognitif saja dapat membantu untuk claustrophobia, dan juga mungkin berguna untuk fobia gigi (Teachman, 2006).

OST One-session treatment (OST), sebuah varian dari terapi kognitif-perilaku, menggabungkan eksposur in vivo, participant modeling, reinforcement (penguataan), psychoeducation, cognitive challenges, dan pelatihan keterampilan dalam model perawatan intensif. Pengobatan dimaksimalkan untuk satu sesi 3 jam (Davis, 2009). Exposure Merupakan fitur kunci OST. Dengan OST, komponen paparan memiliki tiga tujuan utama yaitu : mekanisme untuk memunculkan rasa takut sehingga kognisi bencana dan harapan dapat diaktifkan dan ditangani, membiasakan rasa takut dan untuk memadamkan penghindaran, dan mencegah penghindaran perilaku dan kognitif di tempat yang aman dan dikendalikan lingkungan (Davis, 2009).

Tantangan Kognitif Mengingat salah satu tujuan utama dari eksperimen perilaku adalah untuk memberikan pengetahuan baru, dokter harus benar-benar menimbulkan bencana kognisi dan menggunakan eksposur untuk menantang prasangka-prasangka tentang apa yang berinteraksi dengan stimulus akan membangkitkannya. Sebelum menerapkan percobaan perilaku, dokter akan meminta anak untuk menggambarkan apa yang ia percaya akan terjadi (yaitu, untuk membuat prediksi). Langsung setelah percobaan anak diminta untuk menggambarkan apa yang sebenarnya terjadi. Dengan cara ini, percobaan perilaku digunakan untuk menguji suatu keyakinan bencana, tetapi juga untuk meningkatkan perilaku pendekatan. Setelah percobaan, dengan kognisi dan harapan yang dibahas. Kalau ada sukses maka itu dikonfirmasi, dan jika ada kegagalan, maka itu juga dibahas dan inkonsistensi antara keyakinan bencana dan peristiwa aktual yang disorot (Davis, 2009). Pemodelan Peserta

Pemodelan Peserta merupakan teknik yang penting selama OST, berfungsi untuk memecah langkah-langkah sulit dalam hirarki ketakutan ke dalam tugas yang dapat dikendalikan, menambah struktur tambahan untuk langkah, dan meningkatkan dukungan sosial dan bimbingan selama perkiraan awal langkah. Pertama, seorang dokter secara fisik menunjukkan langkah (misalnya, membelai anjing) sambil juga pemodelan perilaku coping dan kompetensi dan menantang bencana kognisi anak (misalnya, "Apakah Anda pikir anjing akan menggigit saya jika saya membelainya?"). Kedua, klinisi membawa anak ke dalam latihan peragaan dengan membuatnya menyelesaikan beberapa tingkat dari kontak fisik yang dilakukan klinisi (misalnya, klinisi berdiri diantara anak dan anjing dan anak meletakkan tangannya pada klinisi, sementara klinisi saat itu juga sedang membelai anjing). Ketiga, kontak fisik dengan klinisi sudah pudar keluar sampai anak dapat menyelesaikan langkah independen (misalnya, dokter bisa berpindah dari tangan ke tangan kemudian tangan di bahu untuk hanya memberikan instruksi verbal dan dukungan). Pemodelan peserta bisa juga dilakukan saat terpapar di jenis-jenis fobia spesifik lain. Misalnya, paparan tinggi dapat dibantu oleh dokter, dengan pemodelan berpegangan pada sebuah pagar dan melihat ke pagar diikuti dengan tangan di bahu sementara anak menyelesaikan langkah yang sama (Davis, 2009).

Penguatan (Reinforcement) Penguatan upaya anak dan keberhasilan pada eksperimen perilaku sangat penting. Selama OST, penguatan biasanya mengambil bentuk pujian lisan dan sesekali kontak fisik (misalnya, tepukan di belakang). Reinforcers ini digunakan untuk membentuk perilaku pendekatan selama percobaan perilaku dan meningkatkan hubungan dan dukungan sosial. dokter harus berhati-hati untuk tidak sengaja memperkuat perilaku takut dengan memungkinkan melarikan diri dari paparan atau memuji tanggapan takut (Davis, 2009).

Psychoeducation dan Keterampilan Pelatihan Psychoeducation dan pelatihan keterampilan tentang respon stimulus dan ketakutan secara umum membantu dalam mengoreksi mitos, asumsi palsu, dan harapan bencana serta mengatasi kekurangan keterampilan yang diperlukan (misalnya, bagaimana memelihara anjing tanpa takut terhadapnya) (Davis, 2009).

Implementasi Pelaksanaan OST selama beberapa jam terjadi dengan kecepatan yang tidak rata dan mungkin sangat berbeda dari anak untuk anak, bahkan untuk stimulus fobia yang sama. Saran yang penting bagi dokter untuk diingat adalah bahwa ketakutan harus menghilang selama penghindaran dicegah dan anak tetap dalam eksposur (Davis, 2009).

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSISTidak banyak yang diketahui tentang perjalanan penyakit dan prognosis dari fobia spesifik dan fobia sosial karena mereka relative lebih baru dikenali sebagai gangguan mental yang penting. Diperkenalkannya psikoterapi spesifik dan farmakoterapi untuk mengobati fobia akan juga memengaruhi interpretasi data tentang perjalanan penyakit dan prognosis kecuali control pemeriksaan untuk strategi pengobatan (Kaplan, 2010). Gangguan fobik mungkin disertai lebih banyak morbiditas dibandingkan yang diketahui sebelumnya. Tergantung pada derajat mana perilaku fobik mengganggu kemampuan seseorang untuk berfungsi, pasien yang terkena mungkin memiliki ketergantungan financial pada orang lain semasa dewasa dan memiliki berbagai derajat gangguan dalam kehidupan sosialnya, keberhasilan pekerjaan, dan pada orang muda, prestasi sekolahnya. Perkembangan gangguan berhubungan dengan zat yang menyertainya juga merugikan perjalanan penyakit dan prognosis gangguan (Kaplan, 2010). Prognosis fobia,cenderung menjadi kronis dan dapat terjadi komorbiditas dengan gangguan lain, seperti depresi, penyalahgunaan alcohol dan obat bila tidak mendapat terapi. Menurut National Institute of Mental Health, 75 % orang dengan fobia spesifik dapat menangani ketakutannya dengan terapi kognitif perilaku (Elvira, 2009).

SUMBER:

Davis TE, Ollendick TH, Ost L. 2009. Intensive Treatment of Specific Phobias in Children and Adolescents. NIH Public Access Author Manuscript. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. 2010. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri ed 7 Jilid 2. Bina Rupa Aksara: Jakarta Barat Elvira SD, Hadisukanto G. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Nutt D, Bell C. 1997. Advances in Psychiatric Treatment : Practical Pharmacotherapy for Anxiety. Royal College of Psychiatrists Teachman BA. 2006. Specific Phobias: Exposure Therapies for Specific Phobias. Society of Clinical Psychology: American Psycological Association, Division 12. Available at: http://www.psychology.sunysb.edu/eklonsky-/division12/treatments/specificphobia_expo sure.html. Accessed at : May 16 2011.