DIGESTIVE SYSTEM

1

DEFINISI Fistel merupakan hubungan abnormal antara suatu saluran dengan saluran

lain atau suatu saluran dengan dunia luar melalui kulit.Saluran penghubung è permukaannya dilapisi epitel

Fistel enterokutaneus è hubungan abnormal antara usus dengan kulit KLASIFIKASIè untuk prediksi morbiditas & mortalitas serta kemungkinan terjadinya “spontaneous closure”

KLASIFIKASI FISTULAI. Hubungan Interna Tanpa Hubungan dengan permukaan Tubuh

Externa Berhubungan dengan permukaan Tubuh.II. Derajat 1. Simple Short, direct tract,No associated abscess, No

other organ involvement2.Complex Morbiditas dan mortalitas tinggi

“Spontaneous closure” rendah Type 1 Associated with abscess, Multiple organ

involvement,Type 2 Open into base of disrupted wound

3. Obstruction There is an obstruction distal to the fistula opening

III. Arah Fistula 1. Lateral Fistula2. End Fistula

IV. Asal Fistula 1. Usus Halus Morbiditas dan mortalitas tinggi “Spontaneous closure” rendah

2. Colon Morbiditas dan mortalitas lebih rendah “Spontaneous closure “ lebih tinggi

3.Pankreas 1. Low < 200 ml/24jam2. High ≥ 200 ml/24jam

V.Vol.Out Put 1.Low Out Put < 500 cc / 24 jam, Berasal dari colon2.High Out Put > 500 cc / 24 jam, asal dari usus halus

VI. Etiologi 1. Congenital Tracheo Oesoph, Duodenocolic fistula2. Spontan Chrown’s, TBC, Divertikel, Abcess, Lokal

perforasi, Radiasi enteritis3.Aquired TraumaTusuk,Tembakan

OperasiAnastomosis, Drainase Abcess

Bagus-TOLE | 2

GASTROINTESTINAL & ENTEROCUTANEUS FISTULA

Faktor yang menghambat terjadinya “Spontaneous Closure” :1.Undrained sepsis2.Distal obstruction3.Underlying disease (e.q.,Crohn’s disease, radiation-induced bowel injury

and malignancy4.Other potential factors are separation of the bowel ends5.A short fistula tract (<2 cm)6.A foreign body, a bowell defect > 1 cm in diameter and epithelialization of the

tract

PENATALAKSANAANjManajemen Umum :

1. Resusitasi cairan 2. Jaga Keseimbangan cairan & elektrolit 3. Support nutrisi 4. Istirahat usus 5. Kontrole drainage fistula yang adekuat.6. Rawat Luka & Antibiotik8. Semua faktor penyebab fistula dicaridikoreksi Ex: Obstruksi distal, Abses disekitarnya, Corpus alienum, eg. Mask, benang, Primary disease : Chrown, malignancy.

Bagus-TOLE | 3

Underlying sepsis can be a reason for non closure

Distal obstruction may inhibit closure of fistula

Underlying bowel disease may be a reason for nonclosure

Disrupted anastomosis as a reason for non closure

Short tract may explain failure of a fistula to a close spontaneously

Epithelization of the tract may prohibit spontaneous closure

Drainase: Mencegah akumulasi cairan progresif & perkembangan infeksi Profilaksis dainase jenis pembedahan & pengalaman ahli bedah Diletakkan dekat di atas anastomosis digestif & jahitan resiko tinggi Pada cav. Abdomen bgn atas drain isap tek. Rendah dengan bahan silikon

lubang banyak > disukai, Cairan yang terlokalisir drainase perkutaneus Kental passif drain, Encer drain isap, Volume cairan yang besar

sistem terbuka & aspirasi kontinu. Proteksi Cutaneus: Penggantian cepat elektrolit dan mempertahankan keseimbangan nutrisi 4 kriteria penilaian Optimalisasi perawatan kulit: Asal dari fistula, Kandungan

alami dari effluen, Kondisi dari kulit, Lokasi pintu traktus. Penggunaan barier kulit Effluent dengan proteolitik, asam & basah yg tinggi Resusitasi Caiaran & elektrolit Eksudat Na, K, Cl, Bikarbonat, Proein, dll dehidrasi, hiponatremia,

hipokalemia & asidosis metabolik. Penting analisa kandungan eksudat & Komposisi eksudat tdk sama dengan

komposisi N pada lokasi anatomisnya Transfusi darah anemia retikulopenia Fistula pankreas protein, bikarbonat Eliminasi intake oral & subtitusi dengan alternatif nutrisi Pemberian Nutrisi & Istirahat Usus( Parenteral & Enteral Nutrition) Malnutrisi posisi & output fistula, 3 mekanisme fistula malnutrisi:

1. Hilangnya intake makanan 2. Hilangnya cairan kaya protein & energi 3. Hiperkatabolisme (sepsis)

Intake oral <, stop fistula gaster, duodenum, pankreas atau usus halus Makanan padat sekresi getah digestif output fistula↑ Low output energi basal penuh, 1-1,5gr protein/kgBB/hr, 30% kalori lemak High output 1,5-2 x energi basal + 1,5-2,5gr protein/kgBB/hr + 2xRDA

vitamin & trace mineral, >10xRDA vit. C & ZnTPN/EN memperbaiki status nutrisi & mengisirahatkan traktus GITPN sekresi traktus GI ↓ 30-50%, induksi sintesa protein, mempercepat

penutupan. EN metode paling aman & efektif, komposisi yang lebih lengkap Perawatan Luka & Antibiotik. Kebocoran cairan GIT sepsis lokal & sistemik penutupan spontan < Penanganan :

1. Pengangkatan jahitan & atau benang 2. Drainase 3. Balutan luka 4. Antibiotik 5. Perawatan stoma

Persiapan usus neomycin & eritromycin + cefalosporin gen. I/II i.v perioperatif

Bagus-TOLE | 4

PENATALAKSANAAN CONSERVATIVE TREATMENT

1. Stabilization. Pasien fistel enterokutaneus :

Inflamasi,Malnutrisi, Dehidrasi, Defisit volume intravaskulerKU Jelek. Tujuan tindakan pada fase inièmenstabilkan penderita :

Menurunkan intestinal out put, Mengurangi kehilangan cairan & elektrolit è sekaligus “makes wound and skin care easier”

Tindakan pertama è segera mengembalikan volume intravaskuler dengan :Kristaloid, koloid dan darah è untuk memperbaiki perfusi jaringan

Bila sepsis è kontrol sepsis, Abses è drainase Antibiotik, Berikan H2 antagonis è untuk mencegah stress erosion dan

menurunkan sekresi gaster. 2. Investigation. Investigasi dilakukan bila pasien sudahTeresusitasi, Stabil, Sepsis sudah

terkontrol. Investigasi untuk menentukan :1.Course & origin of the fistula tract2.Presence of a persistence abscess3.Condition of adjecent bowel4.The presence of distal obstruction or discontinuity

3. Nutrition.a. Total Parenteral nutrition. Wolfe ,et al (1972) è TPN menurunkan outputè “spontaneous closure” TPNèsedini mungkinèsetelah Koreksi defisit volume & elektrolit,Sepsis

sudah terkontrol TPN :

30 – 40 kcal/kg/hari dengan ratio kalori–nitrogen 150 : 1 ± 0,25–0,35 gr Nitrogen/kgBB/hari untuk mempertahankan balans

nitrogen positif Lipid emulsion è 3 hari /minggu, Untuk meningkatkan densitas kalori

dan untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial Trace elements, multivitamin dan vitamin K è diberikan tiap minggu

b. Enteral Nutrition Walau TPN è EN juga harus diberikan pada “selected patients” Tujuan EN è untuk mempertahankan balans nitrogen positif Diet low residual memilki keterbatasan pada fistel GIT proximal (fistel

gastro - duodenalis) èuntuk fistel bag. Distal (fistel pada colon) è EN hasil bagus.

Diet low residual (EN) è tidak boleh diberikan pada: Pasien sepsis atau peritonitis, Ileus paralitik, Abses intra abdominal, Obstruksi usus bahagian distal.Route pemberian EN è NG tube, ND tube, Feeding yeyunostomy, Needle catheter yeyunostomy (elemental diets only

Bagus-TOLE | 5

Diet elemental atau diet low residual yang hyperosmolar è diberikan dengan cara infus perlahan è untuk mencegah terjadinya “cramping dan dumping”

c. Somastostatin 14 (1979, Klempa) Diberikan untuk menurunkan fistula out put Kerja somatostatin è

• Menurunkan sekresi gastrointestinal dengan cara menghambat sekresi gastrin, gastric acid, biliary flow, pancreatic out put dan intestinal secretion

• Menghambat motilitas sistem GI tract, Meningkatkan intestinal transit time• Somatostatin 14 menghambat sekresi eksokrin pankreas, motilitas GI ↓,

sekresi lambung ↓, menghambat sekresi basal menekan stimulasi eksogen stabilisasi prabedah, penyembuhan fokus infeksi & malnutrisi.

• Somatostatin 14 + TPN penutupan spontan fistula GI ↑, Rekomendasi T/ fistula GI tanpa obstruksi mekanis

• Output fistula tetap (48 jam post T/ Somatostatin) T/ stopd. Fibrin Glue. Menyuntik bahan tertentu kedalam fistula tract è obliterasi Bahan yang disuntik è Cyanoacrylate glue, Fibrin glue è yang terbaik.

Fibrin glueèMenginduksi respons seluler sehingga terbentuk neovaskularisasi dan proliferasi fibroblast. Dengan endoskopikèdisuntik melalui “internal origin”

OPERATIVE/SURGERY TREATMENT Indikasi:

1. Prognosis buruk u/ konservtif 2. Fistula persisten (30-60 hr)3. Koreksi anomali mekanis

Pertimbangan memulai terapi pembedahan:1. Apakah t/ konservatif sdh optimal?2. Adakah alasan anatomis?3. Apakah status nutrisi sdh efektif terlaksana?4. Sudah terkontrolkah sepsis?5. Apakah psn dlm keadaan fit?

Tujuan operasi :a. Drainage pusb. Membuat kompleks fistel menjadi direk c. Melakukan eksteriorisasi, divert atau bypassd. Eksisi fistel en block dengan obstruksi distalnya dan melakukan anastomosis end to end.Macam Operasi :I. Reseksi Anastomosis, Omentum patch.II. Pada usus pasca radiasiBypass, Ekseriorisasi. III. Keadaan umum jelekBypass, Ekseriorisasi.IV. Muscle flapBila konservatif gagal, Kompleks fistula :

a. Pasca bedah reseksi usus luas

Bagus-TOLE | 6

b. Gastrointestinal bleeding c. Defect dinding abdomen

Petunjuk pelaksanaan pengobatan dari fistel menurut “ SHELDON Cs “ 4 phase approach 1. Initial phase :

- Restore blood volume- Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit- Perawatan Fistula- Protect skin- Monitoring Out put Fistula- Drain abcess - Antibiotic

2. Second phase ( up to 3 days )- Lanjutkan Therapi cairan dan elektrolit - Parenteral nutrisi dimulai

3. Third phase ( up to 5 days )- Mulai Enteral feeding: Oral, Tube, Jejunostomy - InvestigasiAnatomy of the fistule ( contrast study and fistulography )

4. Fourth phase ( after 5 days ) :- Lanjutkan therapi nitrisi sampai fitel menutup, if gagalOperasi.- Operasi untuk menghindari keadaan sepsis.

Bagus-TOLE | 7