PEMAHAMAN FISIOLOGI SISTIM RESPIRASI DALAM TATALAKSANA VENTILASI MEKANIK

SISTIM RESPIRASIMEMENUHI KEBUTUHAN METABOLISME SEL AKAN O2 DAN MENGELUARKAN CO2 SEBAGAI SISA METABOLISME SEL

STRUKTUR ANATOMIKONTROL RESPIRASI PERTUKARAN GASVENTILASI PARUTRANSPORT GASSISTIM RESPIRASI

STRUKTUR ANATOMILubang hidungBronkusFaringLaringRongga hidungTrakeaORGAN2 SISTIM RESPIRASI

STRUKTUR ANATOMIPLEURA DAN PARUPLEURA VISERALKAVITAS PLEURA + CAIRAN PLEURADIAFRAGMAPLEURA PARIETALPARUPARU

TrakeaBronkus primerBronkus sekunderBronkiolus terminalisSaccus alveoliiZona konduksiZona respirasiBronkus tersierBronkiolusBronkiolus respiratoriDari lubang hidung sampai bronkiolus terminalis disebut area konduksi (penghantar), sedangkan dari bronkiolus sampai alveoli disebut area respirasi (tempat pertukaran gas)Dari bronkiolus sampai br. Terminalis lebih banyak mengandung otot polos u/ regulasi aliran udaraDari trakea sampai bronkiolus banyak mengandung supporting cartilage (tlg rawan) yg berfungsi menjaga agar jalan nafas tetap terbukaSTRUKTUR ANATOMICABANG BRONKUS

PROSES MEKANIK, KELUAR MASUKNYA UDARA DARI LUAR KE DALAM PARU DAN SEBALIKNYA YAITU BERNAFASTERJADI ANTARA UDARA DALAM ALVEOLUS DENGAN DARAH DALAM KAPILER, PROSESNYA DISEBUT DIFUSIPROSES RESPIRASI VENTILASI PARUPERTUKARAN GASEKSTERNA INTERNA UTILISASI O2PERTUKARAN GASPEMAKAIAN OKSIGEN DALAM SEL PADA REAKSI PELEPASAN ENERGI PERTUKARAN GAS ANTARA DARAH DENGAN SEL JARINGAN/TISUE

DEFINISIVentilasi: proses keluar masuknya udara (gas) dari dan ke dalam paru.Tidal Volume (VT): jumlah gas ekspirasi per kali nafas biasanya 500 ml (5-10 ml/kgBB)Minute Volume (VE): RR X TIDAL VOLUME VENTILASI PARU

HUKUM BOYLEPRESSURE DARI GAS BERBANDING TERBALIK DGN VOL CONTAINERVOLUME PRESSURE VOLUME PRESSURE PERUBAHAN VOLUME MENYEBABKAN PERUBAHAN PRESSURETABRAKAN PARTIKEL2 GAS KE DINDING KONTAINER MENIMBULKAN PRESSUREVENTILASI PARU

INSPIRASIMEKANISME INSPIRASIKONTRAKSI DIAFRAGMA & INTERKOSTALIS EKSTVOLUME INTRATORAKS >>INTRAPLEURAL PRESSURE >> NEGATIFPARU EKSPANSI (MENGEMBANG)INTRAPULMONAL PRESSURE >> NEGATIFUDARA MENGALIR KE DALAM PARUVENTILASI PARU

VENTILASI PARUINSPIRASIKONTRAKSI OTOT INTERKOSTALIS EKSTERNA IGA TERANGKATKONTRAKSI DIAFRAGMA DIAFRAGMA BERGERAK INFERIOR EKSPIRASIRELAKSASI OTOT INTERKOSTALIS EKSTERNA IGA KE POSISI SEMULARELAKSASI DIAFRAGMA DIAFRAGMA BERGERAK KE POSISI SEMULAINTRATORAKVOLUMEPRESSUREVOLUMEPRESSUREINSERT

VENTILASI PARUINSPIRASIPERUBAHAN TEKANAN DALAM PLEURA (INTRAPLEURAL PRESSURE)KONTRAKSI DINDING DADAPARUVOLUME PARU MENJADI LEBIH BESAR762761760759758757756755754753 1 0 -2 -1 -3 -4 -5 -7 -6 0 0.5 INSPIRASI EKSPIRASI 5 DETIK TIDAL VOLUMEINTRAPULMONARY PRESSUREINTRAPLEURAL PRESSURETEKANAN PLEURA LEBIH NEGATIFTRANSPULMONARY PRESSURE INSPIRASI

AIRWAY RESISTANCE (RAW)COMPLIANCE (COMPL)VENTILASI PARUCLRAWLUNGAIRWAY

Membatasi jumlah gas yg mengalir melewati jalan nafas (obstruksi jalan nafas) Flow = pressure/resistance Jika R Flow Ditentukan oleh besarnya diameter jalan nafas Pada nafas spontan, jika resistance me , secara normal respon tubuh adalah meningkatkan usaha nafas (WoB = RR >>, otot bantu nafas >>)AIRWAY RESISTANCE (RAW)

FLOW = PRESSURERESISTANCEBRONKUS NORMALAIRWAY RESISTANCE (RAW)

FLOW = PRESSURERESISTANCEBRONKODILATASI: EPINEFRINAMINOFILINBETA 2 AGONISAIRWAY RESISTANCE (RAW)

FLOW = PRESSURERESISTANCEBRONKOKONSTRIKSI: HISTAMINOBSTRUKSI: MUKUS/SEKRETAIRWAY RESISTANCE (RAW)

FLOW = PRESSURERESISTANCEBRONKOSPASMETUMOR/SEKRETETT TERLALU KECILKOLAPS/ATELEKTASISAIRWAY RESISTANCE (RAW)

KakuElastisLOW COMPLIANCEHIGH COMPLIANCEBALONCOMPLIANCE (COMPL)

DefinisiRasio perubahan volume akibat terjadinya perubahan pressure V/PTerbagi 2; Compl paru (edema paru, fibrosis, surfactan : u/ memasukkan volume yang diinginkan dibutuhkan pressure yg lebih besar.High complianceMuscle relaxant, COPD, open chest dgn pressure yg kecil dapat tidal volume yg masuk besar COMPLIANCE (COMPL)

P-V LOOP15302505000PVol50050025025015301530LOW COMPLIANCEHIGH COMPLIANCENORMALPEEP 5INSPIRASIEKSPIRASINAFAS SPONTAN

PERTUKARAN GAS

ALVEOLUSKAPILER PARUUDARA BEBAS:PiO2 : 20.9 % x 760 = 159 mmHgPiCO2 : 0.04 % x 760 = 0.3 mmHgPiN2 : 78.6 % x 760 = 597mmHgPiH2O : 0.46 % x 760 = 3.5 mmHgN2H2OO2PAO2:104 mmHgCO2PACO2:40 mmHgO2PaO2: 40 mmHg O2PaO2: 104 mmHgCO2PaCO2: 45 mmHgCO2PaCO2: 40 mmHgPROSES DIFUSIPAN2:573 mmHgPAH2O:47 mmHg

SHUNT DAN DEAD SPACE

ANATOMICAL DEAD SPACEALVEOLAR DEAD SPACEPHYSIOLOGICAL DEAD SPACEVENOUS ADMIXTURE (SHUNT)V/Q = V/Q > 1V/Q = 1V/Q < 1V/Q = 0Hubungan Ventilasi (V) dan Perfusi (Q)TRAKEAKAPILER PARUMECHANICAL DEAD SPACE:TUBECONNECTORET CO2BREATHING CIRCUITNORMAL

SHUNT %0FiO2PaO210050%20%30%10%2-3%10020030040050021406080Normal shunt

FiO2 :FRAKSI KONSENTRASI OKSIGEN INSPIRASI YG DIBERIKAN (21 100%)TIDAL VOLUME (VT):JUMLAH GAS/UDARA YG DIBERIKAN VENTILATOR SELAMA INSPIRASI DALAM SATUAN ml/cc ATAU liter. (5-10 cc/kgBB)FREKUENSI / RATE (f) :JUMLAH BERAPA KALI INSPIRASI DIBERIKAN VENTILATOR DALAM 1 MENIT (10-12 bpm)FLOW RATE :KECEPATAN ALIRAN GAS ATAU VOLUME GAS YG DIHANTARKAN PERMENIT (liter/menit)

- Menentukan siklus respirasi - Jika setting RR pd ventilator 10 x/menit maka 60/10 = 6 dtk- Jadi T (Total) = T (Inspirasi) + T (Ekspirasi) = 6 dtk- Berarti inspirasi + ekspirasi harus selesai dalam waktu 6 dtk.6 dtk6 dtk Ins + Eksp Ins + EkspT I M E = WAKTU frekuensi

SensitivitySetelan sensitifitas akan menentukan variabel triggerVariabel trigger menentukan kapan ventilator mengenali adanya upaya nafas pasien Ketika upaya nafas pasien dikenali, ventilator akan memberikan nafasVariabel trigger dapat berupa pressure atau flow

Pressure TriggeringUpaya nafas pasien dimulai saat terjadi kontraksi otot diafragmaUpaya nafas ini akan menurunkan tekanan (pressure) di dalam sirkuit ventilator (tubing)

Pressure TriggeringKetika pressure turun mencapai batas yang diset oleh dokter, ventilator akan mentrigger nafas dari ventilatorNamun tetap ada keterlambatan waktu antara upaya nafas pasien dengan saat ventilator mengenali kemudian memberikan nafas. Baseline TriggerPatient effortPressure

Pressure TriggeringSetelan sensitivity pada -2 cm H2OGambar dibawah menunjukkan pada 2 nafas pertama upaya nafas pasien mencapai sensitivitas yang diset; sedangkan gbr ketiga terlihat bahwa upaya nafas pasien tidak mencapai sensitivitas yg diset sehingga ventilator tidak mengenalinya-2 cm H2O

Flow TriggeringVentilator secara kontinyu memberikan flow rendah ke dalam sirkuit pasien (open system)No patient effort

Flow TriggeringUpaya nafas dimulai saat kontraksi diafragmaSaat pasien bernafas beberapa bagian flow didiversi ke pasien

Flow TriggeringLevel flow yg rendah akan lebih nyaman untuk pasien (lebih sensitif)Keterlambatan waktu lebih kecil dibanding pressure triggerMeningkatan respon waktu dari ventilator All inspiratory efforts recognizedTimePressure

Pressure Trigger vs. Flow TriggerConsiderP-trigger maximum sensitivity (0.5 cmH2O)Sangat sensitifDapat dipengaruhi oleh kebisingan (noise) dapat menyebabkan (self-cycling)Any associated base-flow worsens the performanceF-trigger maximum sensitivity (0.5 l/min)Sangat sensitifJarang dipengaruhi leh kebisinganAny associated base-flow improves the performance

Remember

Equal values for sensitivity setting are not comparable, between different triggers

Check simulation:0.5 cmH2O vs. 0.5 l/min2 cmH2O vs. 2 l/min

When PEEPi is present, the problem is elsewhere !Pressure Trigger vs. Flow Trigger

PEEPDEFINISIPOSITIVE END EXPIRATORY PRESSURESEWAKTU AKHIR EXPIRATORY, AIRWAY PRESSURE TIDAK KEMBALI KETITIK NOLDIGUNAKAN BERSAMA DENGAN MODE LAIN SEPERTI; SIMV, ACV ATAU PSDISEBUT CPAP JIKA DIGUNAKAN PADA MODE NAFAS SPONTAN

PEEP(Positive End Expiratory Pressure)PEEP 5REDISTRIBUSI CAIRAN EKSTRAVASKULAR PARUMENINGKATKAN VOLUME ALVEOLUSMENGEMBANGKAN ALVEOLI YG KOLAPS (ALVEOLI RECRUITMENT)

REDISTRIBUSI CAIRAN EKSTRAVASKULAR PARU+100ABPEEP(Positive End Expiratory Pressure)

MENINGKATKAN VOLUME ALVEOLUS+20+100ABCPEEP(Positive End Expiratory Pressure)

MENGEMBANGKAN ALVEOLI YG KOLAPS (ALVEOLI RECRUITMENT)0+5+10+15+15+10+50PEEP(Positive End Expiratory Pressure)