ffiffiffi ,ffi -...

HASIL RUMUSANPERTEMUAN TEKNIS TNiUruNru KEPALA INSPEKTUR TAMBANG (KAIT)

SELURUH INDONESIApADA KEGIATAN peniervreANcAN MINERAL DAN BATUBARA

TAHUN 20{O

1.

2.

3.

4.

5.

Telah disepakati revisi perubahan kualifikasi dan klasifikasi KTT dalam Kepmen

;;s. Ktoll\i-.PE/1 995 sebagaimana terlampir'

persvaratan penoioiran btru sarjana Teknik dalam kualifikasi KTT harus

ffiffiffi ",ffi ii;ffi r v"ng berhubu nsan den gan Pertambangan.

Telah disepakati p"ru'n"n'"n irn p"nu*nrhan f5rm-form baru dalam mekanisme

pJng"t"#n KTT sebagaimana terlampir'

Bagi provinri, x"nrp""tliixota yang belum memiliki Kepala lnspektur Tambang

(KA'T) harus sege;;';;"1;rutt ""n f"puOu Gubernui,,BupatiAtValikota untuk

menetapkan Kepata- Oin"J yung lygit pokok dan fungsinya membidangi

oertambangan dan ;";ili ;"6uO1111uOrra 'lnspektur Tamblng (amanat dalam

il;i"il"pp No.-ssiunun 2010 tentang Pemb.inaan dan Pengawasan

Penyele n g g at aan P;; bi;; u ""-r'". 1 9'ta

m bin gan M i n e.ral da n Batu ba ra)'

pertemuan Teknis il;;.; Kepara rnspektur tJmnang dan lnspektur Tambang

agar tetaP dilaksanakan'

Jakarta, 10 Desember 2010

Tim Perumus :

1. Direktur Teknik dan Lingkungan Minerba

- lr. SYawaluddin Lubis' MT

2. Kabid Sumber Daya Mineral Distamben Prov' Maluku

- lr. Martha NanlohY, M"Si

3. Kasie Pengusahaan Pertambangan Minerbapabum

Distamben Prov' Aceh

- lr. Mahdinur

4. Kasie Pengawasan Migas Dinas ESDM Prov' Sulteng

- lr. YB. Salim

Kasie Pembinaan dan Pengendalian

K3 & Lingkungan Hidup Distamben Kab' Bintan - Kep' Riau

- lr. Agung SetYawan

KasieKonservasi,Pengawasan&PenagihanProduksi

Distamben Kab' Berau - Kaltim

- Masmansur, ST

Kabid Pertambangan Distamben Kab' Tasikmalaya- Jabar

- lr. RoniKomarudin, SP

Kasie Sumber Daya Air Tanah Distamben Kab' Mimika - Papua

- NatanielsaPan, ST

Kasie Pengawasan Pertambangan Umum & Migas

Dinas ESDM Prov' Jawa Timur

- lr. Kukuh Sudjatmiko, MM

5.

6.

7.

8.

L

xml-a

aao;'6o33o0):f(o0)f

ToTc@q)f0)0):l

TU!o =oJ_.J

i$ o(o5$o)J--

R-6 g,dE$f

Tofo_dx0)f'T1o-30)

x c/)oo34oxdHf-'9..

a+-rcxc-a

odq)f6'q)a.

T'rflna

n+z

aa

-l -t$0)33Ug$o)lw-o)wdJO)wilq)

€0)f

-lxTf!-lou)$ o o =.o o o 0)J;T

= r. -'! f

--.J.=dd3d=EE:J LIJ J

^\ n\

-(f) ,@5ht i6 z<rO"'O --C=.$ -{o f o-

J(o $'(o ='o)$ $:rlD J .-p l-.l('txST -=

I -l o.-

aao0)=.5.oq):1 f,o0)

co-s)

o

-l=t-xxo;ic ro cilSERA-n\\v- U-_L

=(Q z$ o!PoO=_LI\(O ? /\-.< o :l -lHq=q-r-.,:$Jo)u+-+

P EP3E'5S'o\=' -' (,Qb

B sf; E € 3 d tro il,= g? l.d 3 i5lE = K e a dilrPdcc=="-\

llr -'o) -(oP (, r O o_-.*: O qE ; R 3* v * E

= il'

$ P 6'xrr(o?C llj -g-

cttorXSt^ OxXzEEAiPsIzDla\-{(oy-(o7(.'l

ct (--l-o=o-5c6JXTa--'E"o

Xo.=.0)

IVIOOOO-0)f

oof(o0)f

'6*T xU+o o _c-( $-=6 a2z

S

aJ.of,sd(Or$:.Td-lJ:\-

J

3q-t -J=' o)Jo)J-o-I! 0)O5 (o

U

loxf-U)0)J=.0)f0)

-lof.5

e_<3='^o =,o = -1-J-LJJ\.JT

-!(l

a arAQE H-X.t == o H

t$*aB=cQ = ar(, O -c -c \ Y -o9 -3c Qax $ o -cXr==-+.,+E

cD oiln'q+3lHR$

=::;i qu+--.o-Pd *o'- Ettc.

fl€ sff==fo6 H9 eCD ;'-:1. oj

)vJ:. or 0: (oV) - A-v

cE;3.j +(J

./)C-o) -ff-oR=a-(JCad +oro:L3 :...tt(/)='$oX-3qIs3

cU)ct-z

cU)ct-z'Ttonc=

\

F--

s-:<'

\>R

:\'\*-r

'\r

xmt-

2

o- -l$0)r0)OPA(Jv-

-oQOle-*=a--'

o=:J

s-l--l--rf-lo$xox$x0)--J-J-\U f <-f

=f,-J-J-r-Jq e= 6- q e - 6--'w+3-'@9ctE=di E3gJ=.o C Jc-+rllJoi

E $ iii =.0)91)qjo)coc(rF-^docXo- u Clva.Fi(f, 'a 9-O r\/t lv. r\/ lV6=[<rrJ:OOo=-o:.vo UU=tJ

-\-

k-}

5vF1."-

\'-

\T\

xffll-a

acna6'J+oo33o0):l(o0)J

!o-rca0)J0)0):f

deJJ f Jo-^-o,sPS l^e=oXoFo*

+Ao-'f-

o- EuO)r-?a=€-z

il5$5

FIqd$<

0)

"':*^-:.:-:-:":q 5+0) Oc O$ O O $ $ $ $ Y OrO q)oro o$ +f =.= =.= =.f - f o_J* i q

-i 3 * a f s * s f € f 9s

9 Q=*{EsB= 8P8r+aE 6-

*=ddi;egF4a*gi}E Fqge:3:5€ EF*; s=F+* H+A ;iES E 5{n rdE- d o)

E + il ; g=1 i =

ci=rc-)@a d '. g S E,8A. lV3.(oA.dol

I

+--rrN

\R.?\F--2

-l-\-\

*NE

t$-

xrnt-a

!oEO =OaY.firi o<o:5$0)6,X o)$- faq$f

!o=o-d0)

='T1o-t30)

x (/)oo3fo-+nla6a

a-c>ic-rod0)f6'q)9..

Tmn@

n{z

aaaa

fr<xx-l(.r)<u)=.o =o c $ $ =0)J-J----l-5J-

=i=$gc$=0)JIIJJLJ-$ f $ 4a - d $_ d-(4 -r-X -^cp^;co s!3

UA\UJ-L

-l$-l +o ='ol'o-$(o $ -^T { J0)ts f,6 = 6

=;5t59ot- o'r-:== Yi$' --'l

oa--l=<a0)

frPJ-$b'

:J0)

co_0)

-l =t-xxo;ic (D c*il iaPE.E e'3 Is_E s il:-.,: 0) J o)u+:;+

P 6.P-_-<E'r\' zr I-!--

=. -' (,Ja6

& sf; E € i d tro il,R R =.d 3 3lE =

S e 4 oPiU qE

=3P (/)J O o_*.*:0 qE i H.3o , a$ -X<ao V!? (, i o)$ H 6'x=r(O:C U-q-

(,l(,rxSr^ OxxzN-m(JaJ6

=rsIzDrn{@)/-(oz(Jr

-l-u t a u$o oT- --e)A\iq)

= =>J g

a=.oS.= JH50)v='qJ!-u;+-.t -{ ;.S$'r

JcJ:l='J

=q)

J(Jl

o

;o-J:U)0)J:.0)f0)*{T=";\-

-{o-==7'xI $'Sd = -l*iE€;d

= u >c iio)- eDdI:deq=p'lJ O _c -o: \ V ^-O--$J$ rr =:O H-^"o) o --\u---J\J.J{/AdLJ

E +E $.3FBRE

=-x *=,Y-.< o.iolo:au+--.Pd +

o)

-s.€ gff

=;'tJo6 dg oP 6'=' oiJ -5?'t J:6 6coV) - o-uds : q- = Yi(6

(/)C-o) x-fr+o$\ln\g-LJ(-J-F+(O l*$$t-3 =...5(,='$$*3cI_o- g

cU)cl-z

cCI'ct-z'Tto7c=

\r*r\E--S-

-?YR

\\\

*-\{-

xml-a

;

TAO(/r)'.-)+$o33og):J(o0)f

To-ca0)J0)0)J

tlullO =OaY.firj oro:J$0)J--o.X 0)$-:l3{$f

-uofo_d0)fT1o-13q)

x (/)oo3+ct =l$fl9..

a-cx+c-t

o(dA)f(n'0)9..

T'm7@

7{z

+qs td(/) <F=ac f -- = o)o 9a G -$;aE0-'c cd.cO-g 5-$ x(D -.(,:J -l - -'(o <(o J n

-0)O)nr'Ofr + = o(o6 5=Ao oo_*$-f.

waC€z0)=a.Lff

z0)9..of0)

o-0)f

aao

-l xr10 /)1a$ O O O =$ $ -l-F= -6E -<-=-=--Ed-<WE E<

=:3r 6e =='q < s

='9. =' - o)<o)

=--l fr('l -.{ =(,

oa-J I

==aq)

; 9,,-=66:l0)

co_q)

xxoc---=' (,Yc

axoa9.0)30)0)f

tsf;E€ +d tr== = a 5,= ao- 3E e fr E 3 3g-^.P

P-iil eH FaI sj = o H::*:0 qE ; H.3$ , f, $ - =(ao V!? cr) i o)$ H o'x=r(O:L U-o_-

(,r('lxSt^ OxxzrS- 111 g3*EiPsSzDael(.oC'T

. . o_c_oc-t o- -l,E 3$$$i10)

6- 3 rE ErOfOxX f (O Ooi e q FEar =: (D (,6 == -'T:\Jir(

n)J(J-JEA gd -: (o

^ (J a'r

C.i0)Al_,o'FN)x-ocyl.O;li{ol-2$5

f(o(o

aa

' ao a$_ ?

!.-

O_ ,^=( Jo=' o'an=J*o -J

_0r =-J

-tJs.$ ='-JJ='g o)J-

6\t-JCJ o)'

-Jft-$!-

cf

a-{

U=aq)J.0):J0)

{oi(:J.

-

Jc(ae=o F-i! o_s)!$-i x-UUxc \Jofz'

s:Ijo) -s33r (too$:Io,=€(D* co-< =o: $r<x-f O)(o -'ao

==ifo)+

#,€ gff==JO6 t9 eE o'\r' gJ -t?'5 J-:.6 6coU) - o-udE I q- = Yi(6

E F=-f,6fi;+1,8 4o$L-frAu(/)='o)$Y=oliro -'Hs3

cU)Crz

cact-z'Ttonc=

\

,>=e-?

<:>

Yk\'

b=r

xml-a

;

++$o:t=$!l(J<_oY(o4s-c0)dq

-l0)3o_o)

-XxXxxo-io-corc$cc€i $0)ilP dP il I -3 =.=!l=!l=r'*xcrr"-eE d3d-318PeqeE3 5=-{;{N6- E gadadSp $-+f E f a *Y E

^r-$ >$ o - I Y=:-!)-iP O->

=1€ =€ qE Fg$- - -'o

=.8 ]C o- ndd=ro- o- a; (JtccY'o-xoa' a'

o'

+fr-.s

-+--\>

R\tsF€

{-l

xrnl-CN

;

aaOo'd6"J5o0):l(o0)f

!o-ca0)f0)0)5

!oTO =Of-,J

hj oco=$0:J--orX 0)$- faqof

-Uo:lo-dg)f-no-t30)

xcnoo3fox+ alla6U)

U)+-tcx+c-odq)56'0)a.

-um7@

n{z

m x<-{-l-l6i o iic $ 0)

-J-J11-al@A=+L/^^V

F ob $ g-\-/^Ji ----r

- (-(O

=+ot3 px$! $ Xjt'- 3,e;$Td=o.f/ foo_=o)L \

oTfrocu)a96;A=sEz?$-aa\

dq-0)

P.

ooj=a 1a$ <$ $ -t=Aa.==c$oc->JL).--))-$oil<

=:-t_ -a

=e s.='- -N.J\J0)

N

o2I

E=o: 0)- att

$J.:l 0)$=

0)

co_0)

xxoc--63axoaoq)

30)0):l

B af; E € $ d ffo il,3 g? l.d 3 33E iK€ dOg-^.Psit cR i3Q c/j = o 6::*J F *9 $ $ dE Y i ii e Sao V? (/) i q)$ H o'x=r-'jr(O:iI- I.IJ -o_-

(Jt(,rxsr^ oxxzxj- lTl gai6

=EsSzDdelEzY/ wco9-lo$!o)J a;{ F I dg+ s 31[€ po(o $ x- o aâJX5Âo'di(o d q q d=.=.q)

qd $'dg)-!p-(O-(/r.o 6": X 5 \ q,

eleefE sP Ec 6 = o-Et3: rgoi c : (JtD -'x =

O= 9.. -odilJJo(oo)

a

10 a(D-z': F5-{_= O(='Tl.$ *il;=--l=N)$ ='-J) )

^.tc o)u4-

do-o=or-l

=0)a7$5Jf,.0)Jo)

a

=:3$_

axto-f=

=.30)

!o-U

#,€ gtra $F gg 6':J. oi---J':-6 6<oU) - a-uOE AEroC-

o) x-ff=F(Do)=Jolô-(Ja-+(O |*$$L3 r...o(,k'$$a3eI

o)

-sj

cU)ct-z

cU)ct-z'Ttonc=

\r€ e

..=-+

-\->

R\'s'S

xmt-a

;

eRdila&ilsR +3_E = 3_J a-nr

"-n=xE-85$x Erf

-o -1 (D O)rQ O-fD +=.--4,

C -{:=3€ Af;Eo'o xo5 D=: -

- n\ :-

=a = =* =<-$ $ c y ofc f $ J.O-$- (of, c=.C ^ + -d ilE e.

o- =.; -r- ('o =60sJ(o

\r̂>.

E-+?\NFrS

KOP SURAT PERUSAHAAN

201 0Nomor :

Lampiran : 1 (satu)lembarHal : Pengesahan Kepala Teknik Tambang

Yang terhormatKeplta lnspektur Tambang (KAIT)

Dengan Hormat,

Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik

tambang atas nama Saudara untuk menjadi Kepala Teknik TambangpT.............. Sebagaidatapendukungpermohonanberikutkamilampirkan:

1. foto copy Surat lzin Usaha Pertambangan

2. Struktur Organisasi Perusahaan

3. Surat pernyataan Direksi bermaterai yang menyatakan mendukung semua program

k4iatan (epala Teknik Tambang sesuai dengan peraturan perundang-undangan

tekait.4. Daftar riwayat hidup calon Kepala Teknik Tambang

5. Foto copy Sertifikat Kompetensi Pengawas Operasional

6. Surat pemyataan bermaterai dari calon Kepala Teknik tambang yang menyatakan telah

mempelajari, memahami, dan akan mematuhi peraturan perundang-undangan tekait

untuk dapat diproses sebagai pesyarahn pengesahan menjadi Kepala Teknik Tambang.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak, kami

ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Ttd & cap

( Nama LengkaP )Jabatan

Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara

2. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi "' .,,"3. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten/Kota

Tembusan (Dinas):1 . Gubernur/BuPatiArValikota..2. Direktur Teknik dan Lingkungan Minerba/KA|T

3. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi atau Kabupaten/Kota

xo-o@cT{!1TIvcU,

-L

z

xm!>cl59lti oXI7oii>==a@"!>-6eHgaa,-ozz1tcmxvt'

*s>tez=

o(D

^5xogEo-=o,. B,o6^04J.OrrqlVt0,t ='3ogFgd

gr|o

Fa'llItr

tr

\

ir.\_,.E\-

Rss$<(q-

\-J

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Jabatan

Perusahaan

Alamat

Telp/FaxA{P

Email

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala Teknik

Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No' 4 Tahun 2009'

pasal 16 peraturan pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal 4 Keputusan Menteri Pertambangan

dan Energi No. 555.K/26lM.PEllg95, Pasal 3 Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi

No. 1211.K/00g/M.p1/1gg5, pasal 6, dan Pasal 19 Peraturan Menteri Energi dan Sumber

Daya Mineral No. 18 Tahun 2008.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar*benarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinYa'

201 0

Yang membuat PernYataan

Materai 6000

(SecukupnYa)

Tanda tangan, Nama LengkaP

Lampiran C

/ b l'ryltYq"',r *,n\

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

[.

ilt.

tv.

DATA DIRI

Nama

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

Status PerkawinanKewarganegaraanAlamat Lengkap

Telepon/ HP

E-mail

PENGALAMAN KERJA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Demikianlah Daftar Riwayat Hidup tersebut Saya buat dengan sebenar-benarnya

untuk dipergunaka n sebagaimana mestinya-

Ttd

Nama Lengkap

Lampiran D

/ b X,Wl**lkn".b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Iabatan

Perusahaan

Alamat

Telp/Fax/HP

Pendidikan Terakhir

Email

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mempelajari, memahami dan akan mematuhi

peraturan perundang-undangan mengenai Undang-undang No. 4 Tahun 2009, Undang-undang

No. 32 Tahun 2009, Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Keputusan Menteri

pertambangan dan Energi No. 555.1V261M.P811995, Keputusan Menteri Pertambangan dan

Energi No. 1211.K/00g/M.pq,llgg5 dan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

No 18 Tahun 2008.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengesahan sebagai Kepala Teknik

Tambang PT ...

201 0

Yang membuat PemYataan

Materai 6000

(Secukupnya)

Tanda tangan &nama lengkaP

Lampiran E

/ t p Wl{yr^r'%*V,

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARAJl" Prof. Dr Suporno, SH No. 10, Jakarta 12870

Kotak pos: 4632tKBy Tetp. {021} 8295608 Fax. {A2118297€/'2 E+nail: [email protected] id

www.dimbP.esdm.qo.id

NomorLampiranHal

2410

: t {satu) lembar: Hasil Presentasi Calon Kepala Teknik Tambang

di-

Yang terhormatDirektur Utama PT.

Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala lnspektur Tambang

NIP.

Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineraldan Batubara2. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi

3. Kepala Dinas Pertambangan dan EnergiKabupaten/Kota "'

Menindaklanjuti surat kami nomor: ..,............'.' tanggal perihal presentasi

calon Kepala Teknik Tambang a.n. Sdr. ... serta hasil presentasi yang dilakukan

dihadapan Tim Penilai tangg-al .., bersama ini kami beritahukan bahwa calon

Kepala Teknik Tambang pada wilayah lzin Usaha Pertambangan PT' ....r..'..."..'..'.., yang

beitofasi di Kabupaten Provinsi dinyatakan Lulus'

Sehubungan dengan hal tersebut surat pengesahan Kepala Teknik Tambang akan segera

kamiterbitkan.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih'

/bph#/v\;hV


DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARAJl. Prof. Dr Supomo, SH No. 10, Jakarta 12870

Kotak Pos: 4632IKBY TelB. {021} 8295608 Fax.(92118297€/;2 E<nail:[email protected]

u Mu-dirntp.esdnsgJd

NornorLampiranHal

: .2410: 1 (satu) lembar: Hasil Presentasi Calon Kepala Teknik Tambang

Menindaklanjuti surat kami nomor: .................. tanggal perihal presentasi

calon Kepala Teknili Tambang a.n. Sdr. ... serta hasil presentasi yang dilakukan

dihadapan Tim Penilai tanggal .., bersama ini kami beritahukan bahwa calon

Kepala Teknik Tambang pada wilayah lzin Usaha Pertambangan PT. .'.'.'.'.....':'....., yang

beitot<asi di Kabupaten Provinsi dinyatakan Lulus

Bersyarat.

Sehubungan dengan hal tersebut calon Kepala Teknik Tambang harus melengkapi

syarat-syarat yang telah ditentukan oleh Tim Penilai, antara lain membuat tulisan tentang

diserahkan langsung kepada Tim Penilai untuk dievaluasi. Apabila persyaratan sudah

memenuhi maka surit pengesahan Kepala Teknik Tambang sudah dapat diterbitkan.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Yang terhormatDirektur Utama PT. ............


NIP.

Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara2.KepalaDinas Pertambangan dan Energi Provinsi "'':'"'3. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten/Kota "'

Lampiran G

,rt fit / ryAqee*l ftuu


DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARAJl. Prof^ Dr Supomo, SH No. 10, Jakarta 12870

Kotak Pos: 4632/KBY Telp- {021} 8295ffi8 Fax.{A2118297€/,2 E-mail:[email protected]

u^ury-dtmbrcldrn-sgld

2010NomorLampiranHal

: 1 (satu) lembar: Hasil Presentasi Calon Kepala Teknik Tambang

Yang terhormatDirektur Utama PT. ..,......'.'

di-

Menindaklanjutisurat kami nomor: .....'.....'.'.'.' tanggal perih'al presentasi

calon Kepala Teknik Tambang a.n. Sdr. .." serta hasil presentasi yang dilakukan

dihadapan Tim penilai tangg-al .., bersama ini kami beritahukan bahwa calon

Kepala Teknik Tambang pada wilayah lzin Usaha Pertambangan PT. .....'.."'.':"""'' yang

beibfasidi Kabupaten ......................"., Provinsi ............. dinyatakan Tidak Lulus

Sehubungan dengan hal tersebut diberitahukan kepada Saudara untuk melakukan

presentasi ubnf calon Repala Teknik Tambang yang tidak lulus tersebut, atau Saudara

hapat menggantl calon Kepala Teknik Tambang baru dengan melampirkan persyaratan yang

sudah ditentukan.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih'


NlP. ...

Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara

2. Kepala Dinas Pertambangan dan EnergiProvinsi "".:'.";""'"""'e. fepata Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten/Kota "'

Lampiran H

r /"/v-lqw*h w

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

Jl. Prof. Dr Supomo, SH No. 10, Jakarta 12g70

Kotak Pos: 4632|KBY Telp. (021) 8295608 Fax. (021) 9297642 E-mait: [email protected]

www.dimbo.esdm.oo.id

NomorLampiranHal

Yang terhormatDirektur Utama PT.

:

: 1 (satu) lembar: Pengesahan Kepala Teknik Tambang

2010

sehubungan dengan surat saudara nomon tanggal perihalpengesahan Kepala Teknik Tambang a.n. Sdr. serta hasil presentasi yang dilakukanbnggal dengan ini kami mengesahkan pengangkatan Sdr. ................. debjgai KepataTeknik Tambang Ke1as.,.......-.. terhitung sejak tanggd lurat ini untuk bertanggung jir,vab atasterlaksananya kegiatal teknis pertambangan; konservasi sumber daya mineldt olan Oatuoara;keselamatan dan kesehatan kerja pertambangan; kaselamatan operasi pertambangan; pengelolaanlingkungan hidup, reklamasi dan pasca tambang; dan penguasaan, pengembangan, da; penercpanteknologi pertambangan pada wilayah lzin Usaha Pertambangan PT. ....................., yang berlokasidiKabupaten .., Provinsi

Kami minta agar Saudara memberitahukan Kepala Teknik Tambang untuk melakukanpendafiaran isidari Surat Pengesahan (terlampir) ke dalam Buku Tambang diseGhh kiri pada lajur 1

lan 2 dengan membubuhkan nomor urut dan tanggal pendaftaran serta menandatanganinya.Fotokopi pendaftaran tersebut disampaikan kepada kami untuk didaftarkan dalam duptik-t erikuTambang yang ada di Direktoratreknik dan Lingkungan Mineraldan Batubara

Apabila Kepala Teknik Tambang tersebut berhenti atau mengundurkan diri maupun mutasiyang menyebabkan bersangkutan tidak dapat melakukan tugas dan fungsinya sebagai Kepala TeknikT_amba1g, maka pengesahan ini batal dan dengan demikian Saudara harus segera mengajukanKepala Teknik Tambang pengganti kepada kami.

Atas perhatian Saudara, kamiucapkan terima kasih.


NIP.

Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral3. Direktur Pembinaan Pengusahaan Batubara4. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi5. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten/Kota6. Kepala Teknik Tambang PT. ...

Lampiranl

/ l. f Wl'k94"/*/t, b

Pendaftaran menurut permintaan DirekturBatubara/Kepala I nspektur Tambang.

2010

Teknik dan Lingkungan Mineral dan

Lampiran Surat NomorTanggal

dengan surattanggal

137.04/DBTt2010

SURAT PENGESAHAN

Berdasarkan pasal 5 ayat (2) dan (4) Keputusan Menteri Pertambangan danEnergi nomor: 555.Kl26lM.PE/1995 tentang Keselamatan dan Kesehatan KerjaPertambangan Umum dan Pasal 4 ayat (1) dan (2) Keputusan MenteriPertambangan dan Energi nomor: 1211.K1008/M.PE/1995 tentang Pencegahan danPenanggulangan Perusakan dan Pencemaran Lingkungan pada kegiatan usahapertambangan umum, Kepala lnspektur Tambang mengesahkan:

t37.04tDBTt20102010

PT: Direktur Utama PT.

: Lulus Kursus Kepala Teknik Tambang/ Lulus UjiKompetensi Pengawas Operasional .............../Mining Manager

Berkedudukan sebagaiyang telah ditunjuk olehdengan suratnya nomortertanggalkualifikasi

nomor sertifikatsebagai : Kepala Teknik Tambang Kelas

untuk bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan teknis pertambangan;konservasi sumber daya mineral dan batubara; keselamatan dan kesehatan kerjapertambangan; keselamatan operasi pertambangan; pengelolaan lingkungan hidup,reklamasi dan pasca tambang; dan penguasaan, pengembangan, dan penerapanteknologi pertambangan pada wilayah lzin Usaha Pertambangan pT.yang berlokasi di Kabupaten Provinsi


NIP.

Lampiran I

/ b {V,Af woln,f

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

Jl. Prof. Dr Supomo, SH No. 10, Jakarta 12g70Kotak Pos: 4632|KBY Telp. (021) 8295608 Fax. (021) 8297642 E-mail: [email protected]

wwwdimbp.esdm.oo.id

NomorLampiranHal

Yang terhormatDirektur UtamaPT

Jt.Jakarta

NIP.

Tembusan:

1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara2. Direktur Pembinaan pengusahaan Mineral

2010: 1 (satu) lembar: Pengesahan Kepala Teknik Tambang Sementara

Sehubungan dengan surat Saudara nomor: .......:. tanggalperihal .pengesahan Kepala Teknik Tambang a.n. Sdr. serta hasilpresentasi yang dilakukan pada tanggal

pengangkatan Sdr' ...... sebagi Kepala Teknik T?mbang sementara lelama 6(enam) bulan terhitung. sejak tanggal surit ini uirtut oertanggrng jawab atas terlaksananyakegiatan teknis pertambangan; konservasisumber oava min"Jral-oin batubal;lesetamatandan kesehatan kerja. perta.mbangan; keselamatan'operasi pertambangan; pengelolaanlingkungan hjd.up, r6rtamasi oan'paita tambang; dan penguasaan, pengembangan, danpenerapan teknologi

. pertam.bangan pada wilayah lzin- Usaha' 'peiamoinb.n pT.

'.,yangberlokasidiKabupaten......'....'......,ProvinsiKami minta agar Saudara memberitahukan Kepala Teknik Tambang tersebut di atasuntuk melakukan pendaftaran isi dari Surat Pengesahan (terlampir) -re

oilam euruTambang di sebelah kiri pada lajur 1 dan 2 dengan ,iemouounran noro, uiut-Jan tanggatpendaftaran serta menandatlnganinya, ke-mudian fotokopi peno"n.i.n tersebutdisampaikan kepada kami untuk ooanirmn !a!am duptikli euru famdng t.ng ada diDirektorat Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara.

. Mengingat Pengangkatannya sebagai Kepala Teknik Tambang bersifat sementara,maka untuk dapat disahkan sebagai t<ep-la Teknik ramUang yang tetap (definitif), yangbersangkutan harus mengikuti KuEus K6pah Teknik rimoingruji kompirttlniiF"ng"*",operasional Utama yang. diselenggarakan oleh Pusat Fen-oioitan i.rnorogi Mineral,Batubara dan Panas Burni yang belierja sama dengan Direitorat Teknik dan iingkunganMineraldan Batubara.

. . Apabila Kepala.Teknik Tambang tersebut berhenti atau mengundurkan diri maupunmutasi .Ygng .menyelalkan bersangkulan tidak dapat metakukan- irt;; ]2n'iungsinyasebagai Kepala Teknik Tamtang, maka pengesahan lni batal dan dengan-demiiian Saudaraharus segera mengajukan Kepala Tekni( Tairbang pengganti lepaoa -tami.

Atas perhatian Saudara, kamiucapkan terima kasih.

Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala I nspektur Tambang

3. Direktur Pembinaan pengusahaan Batubara4. Kepala Dinas Energidan Sumber Daya Mineral provinsi5, Kepala Dinas Pertambangan dan En6rgi Kabupaten6. Kepala Teknik Tambano PT

,/ h v-w5e:"ffiLampiranJ ll

A( W-?h?,

Lampiran Surat Nomor .. lg7.O41DBT12O1OTanggal : ,.............2010

Pendaftaran menurut permintaan Direktur TeknikBatubara/Kepala lnspektur Tambang.

dan Lingkungan Mineral dan

SURAT PENGESAHAN

Berdasarkan Keputusan Menteri pertambangan dan Energi nomor:555.K26|M.PE/1995 tentang Keselamatan dan Kesehatan (erja pertambangan"Umum dan?g:4 a ayat (1) dan (z) Keputusan Menteri pertambingan dan Energi nomor:1211'w008/M.PE/1995 tentang Pencegahan dan PenanggJtangan perusikan danPencemaran Lingkungan pada kegiatan

-usaha pertambangin- umum, Kepala pelaksana

lnspeksi Tambang mengesahkan:

dengan surattanggal

Berkedudukan sebagaiyang telah ditunjuk olehdengan suratnya nomortanggalkualifikasinomor sertifikatsebagai

: 137.04tD8Tt20102010

Direktur Utama PT.

Lulus Uji Kompetensi Pengawas Operasional

Kepala Teknik Tambang Sementara Ke(o.s

Direktur Teknik dan Lingkungan/Kepala Pelaksana lnspeksi Tambang

NIP.

untuk bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan teknis pertambangan;konservasi sumber daya mineral dan batubara; keselairatan dan kesehatan kir;apertambangan; keselamatan operasi pertambangan; pengetolaan lingkungan hiduil,reklamasi dan pasca tambang;. dan penguasaan, pe-ngembangln, dan pen6rapin teknologipertambangan pada wilayah lzin Usaha pertambangan pt. ..-....................., yang berlokaiidi Kabupaten ..............., Provinsi

I tamniran I

/1.: / l,lq #,/..I.fu\

ffiffiffi ,ffi -...

Documents