EVALUASI PELAKSANAAN KELURAHAN SIAGA KOTA SURAKARTA TAHUN 2010 1. Apakah sudah terbentuk kepengurusan kelurahan siaga ? 2. Pada tahun berapa terbentuk kelurahan siaga ? 3. Jika sudah, untuk dilampirkan salinan SK Kepengurusan (dengan kontak personnya). 4. Apakah sudah ada program kerjanya ? 5. Jika sudah, untuk dilampirkan salinan program kerja. 6. Jika sudah ada kerja, apakah sudah dilaksanakan ? 7. Pada akhir tahun 2009, apakah pernah menerima dana stimulan kelurahan siaga lewat puskesmas sebesar Rp. 1.275.000,- ? 8. Jika Ya, apakah sudah digunakan ? Untuk apa saja penggunaannya ? 9. Apakah sudah laporan ke puskesmas ? 10. Apakah kendala permasalahan dalam pelaksanaan kelurahan siaga ? 11. Apakah sudah ada Forum Kesehatan Kelurahan (FKK) ? (Dulu Sistem Kesehatan Desa/FKD). 12. Tenaga kesehatan, dokter/bidan yang ada di kelurahan. 13. Kader kesehatan yang ada / aktif ? 14. Pendukung lainnya : a. Posyandu : - Pratama : ___ - Purnama : ___ - Madya : ___ - Mandiri : ___ b. Poskestren (pondok kesehatan pesantren) : - Yang ada : ___ - Aktif : ___ c. Pos UKK (Usaha Kesehatan Kerja) pabrik/pasar : - Yang ada : ___ - Aktif : ___ d. UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) : SD : ___ SMP : ___ SMA : ___ e. Dana sehat : - Tabulin : ___ KK/RT - Jimpitan : ___ KK/RT - Iuran : ___ KK/RT f. Ambulan kalurahan siaga : ___ /RT Dalam satu kelurahan : ___ g. Bank darah : ___ /RT Dalam satu kelurahan : ___ h. Pos obat kelurahan/yang ada di posyandu : ___ i. Cakupan rumah tangga yang kunjungan rumah : - Kadarsi : ___ - PHBS : ___ j. Kematian 2009 : - Ibu hamil yang meninggal : ___ - Ibu melahirkan yang meninggal : ___ - Ibu nifas yang meninggal : ___ - Neonatus yang meninggal : ___ - Bayi : ___ - Balita : ___

Surakarta, 2010 Ketua Forum Kesehatan Kelurahan Kelurahan _______________________

__________________________