X. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/

Tanggal

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

Rabu,

02/01/2013

1. Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan keletihan otot

pernapasan ditandai dengan:

DS:

Keluarga klien mengatakan

sejak 2 hari yang lalu klien

sesak

DO:

Frekuensi pernapasan 31

x/menit

Pola napas dyspnue

Ada penggunaan otot bantu

pernapasan retraksi dada dan

cuping hidung

Jam 09.10

1. Mengkaji catat status pernapasan

frekuensi, kedalaman pernapasan dan

ekspansi dada.

Hasil: Keluarga klien mengatakan

sejak 2 hari yang lalu klien sesak.

Frekuensi pernapasan 31x/menit,

pernafasan sulit penggunaan otot-otot

pernapasan cuping hidung dan retraksi

supraklavikula dan interkosta.

2. Melakukan auskultasi suara napas.

Hasil: Suara nafas ronkhi terdengar

pada trakea saat ekspirasi.

3. Membantu pasien berada pada posisi

yang nyaman yang memungkinkan

ekspansi dada maksimal.

Jam 09.10

S:

Keluarga klien

mengatakan sejak 2 hari

yang lalu klien sesak.

O:

Frekuensi pernapasan

31x/menit

Pernafasan sulit

penggunaan otot-otot

pernapasan cuping hidung

dan retraksi supraklavikula

dan interkosta.

Suara nafas ronkhi

terdengar pada trakea saat

Hasil: Klien lebih suka duduk

4. Membantu fisioterapi dada jika tidak

ada kontraindikasi

Hasil: Dilakukan fisioterapi dada pada

saat klien sudah tidak sesak

5. Melakukan kolaborasi pemberian

oksigen sesuai program

Hasil: Diberikan oksigen 1 liter per

menit melalui nasal canul.

ekspirasi.

Diberikan oksigen 1 liter

per menit melalui nasal

canul.

A: Ketidakefektifan pola nafas

P: Lanjutkan Intervensi

1.Kaji catat status pernapasan

frekuensi, kedalaman

pernapasan dan ekspansi dada

setidaknya setiap 4 jam.

2.Auskultasi suara napas.

3.Bantu pasien berada pada

posisi yang nyaman yang

memungkinkan ekspansi dada

maksimal.

4.Bantu fisioterapi dada jika

tidak ada kontraindikasi

5.Kolaborasi pemberian

oksigen sesuai program.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan obstruksi jalan

napas ditandai dengan:

DS:

Keluarga klien mengatakan

sejak 2 hari yang lalu klien

batuk berlendir.

DO:

Klien nampak batuk berlendir

Ada distress pernapasan

Ada bunyi napas tambahan

(ronkhi)

Terdapat sputum/sekret di

daerah trakea

Frekuensi pernapasan 31

x/menit

Pola napas dyspnea

Klien nampak gelisah

Jam 09.25

1. Mengkaji status pernapasan pasien.

Hasil: Keluarga klien mengatakan

sejak 2 hari yang lalu klien batuk

berlendir. Frekuensi pernapasan

60x/menit, terdapat penggunaan otot-

otot bantu pernapasan cuping hidung

dan retraksi supraklavikula dan

interkosta. Klien nampak batuk

berlendir. Terdapat sputum/sekret di

daerah trakea.

2. Melakukan auskultasi suara napas.

Hasil: Suara nafas ronkhi terdengar

pada trakea saat ekspirasi.

3. Membantu pasien berada pada posisi

fowler dan sangga lengan pasien.

Hasil: Klien nampak tenang dan

nyaman pada saat duduk

4. Berkolaborasi pemberian nebulizer/

bronchodilator

Jam 09.25

S:

Keluarga klien mengatakan

sejak 2 hari yang lalu klien

batuk berlendir

O:

Frekuensi pernapasan

60x/menit

Terdapat penggunaan otot-

otot bantu pernapasan

cuping hidung dan retraksi

supraklavikula dan

interkosta.

Klien nampak batuk

berlendir. Terdapat

sputum/sekret di daerah

trakea.

Suara nafas ronkhi

terdengar pada trakea saat

Hasil: Diberikan Ventolin 1 ampul

dicampur NaCl 2,5 cc

5. Berkolaborasi pemberian cairan

tambahan misalnya IV

Hasil: Terpasang infus dextrose 5 % 20

tpm pada tangan kiri klien.

ekspirasi.

Diberikan Ventolin 1 ampul

dicampur NaCl 2,5 cc.

Terpasang infus dextrose 5

% 20 tpm pada tangan kiri

klien.

A: Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas

P: Lanjutkan Intervensi

1. Kaji status pernapasan

sekurangnya setiap 4 jam

2. Auskultasi suara napas.

3. Bantu pasien berada pada

posisi fowler dan sangga

lengan pasien.

4. Kolaborasi pemberian

nebulizer/ bronchodilator

5. Kolaborasi pemberian

cairan tambahan IV.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor psikologis ditandai dengan:

DS:

Keluarga klien mengatakan

sejak 2 hari yang lalu klien

hanya makan sedikit 3-7

sendok.

DO:

Klien nampak lemah dan tidak

mau makan

Klien nampak makan sedikit 4

sendok.

Jam 12.45

1. Mengkaji riwayat nutrisi, termasuk

makanan yang disukai.

Hasil: Keluarga klien mengatakan

sejak 2 hari yang lalu klien hanya

makan sedikit 3-7 sendok. Klien

menyukai biskuit dan makanan yang

sedikit agak lembek.

2. Melakukan observasi dan catat asupan

makanan pasien.

Hasil: Klien nampak makan makanan

tambahan (bubur) yang yang sedikit

agak lembek sedikit 4 sendok.

3. Memberi anjuran makan sedikit dan

frekuensi sering dan/atau makan

diantara waktu makan

Hasil: Keluarga klien mengerti dan

akan memberi makanan sedikit-sedikit

tapi sering bila tidak sesak.

4. Melakukan observasi dan catat

Jam 12.45

S:

Keluarga klien

mengatakan sejak 2 hari

yang lalu klien hanya

makan sedikit 3-7 sendok.

O:

Klien nampak makan

makanan tambahan

(bubur) yang sedikit agak

lembek. sedikit 4 sendok

A: Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan.

P: Lanjutkan Intervensi

1. Kaji riwayat nutrisi,

termasuk makanan yang

disukai.

2. Observasi dan catat asupan

makanan pasien.

3. Berikan makan sedikit dan

kejadian mual/muntah, flatus dan

gejala lain yang berhubungan.

Hasil: Klien nampak tidak

mual/muntah baik setelah makan,

tidak flatus.

5. Menciptakan lingkungan yang

menyenangkan pada waktu makan.

Hasil: Ruang IRD observasi anak

nampak tenang.

frekuensi sering dan/atau

makan diantara waktu

makan

4. Observasi dan catat kejadian

mual/muntah, flatus dan

gejala lain yang

berhubungan.

5. Ciptakan lingkungan yang

menyenangkan pada waktu

makan.