A. ETIOLOGI MALARIA

Penyakit malaria adalah infeksi yang disebabkan oleh parasit malaria,

yang merupakan suatu protozoa darah termasuk :

Filum : Apicomplexa

Klas : Sporozoa

Sub klas : Cocidiidae

Ordo : Eucoccidiidae

Sub ordo : Haemosporidiidae

Familia : Plasmodiidae

Genus : Plasmodium

Species :

o Plasmodium vivax

o Plasmodium falciparum

o Plasmodium malariae

o Plasmodium ovale

Ada 4 jenis penyebab penyakit malaria yaitu sebagai berikut :

1). Plasmodium vivax

Spesies plasmodium ini menyebabkan penyakit “Malaria tertiana benigna”

atau disebut malaria tertiana. Nama tertiana adalah berdasarkan fakta bahwa

timbulnya gejala demam terjadi setiap 48 jam. Nama tersebut diperoleh dari

istilah Roma, yaitu hari kejadian pada hari pertama , sedangkan 48 jam kemudian

adalah hari ke 3. Penyakit banyak terjadi di daerah tropik dan sub tropik, kejadian

penyakit malaria 43% disebabkan oleh P. vivax.. Proses schizogony

exoerytrocytic dapat terus terjadi sampai 8 tahun, disertai dengan periode relaps,

disebabkan oleh terjadinya invasi baru terhadap erythrocyt. Kejadian relaps terciri

dengan pasien yang terlihat normal (sehat) selama periode laten. Terjadinya relaps

juga erat hubungannya dengan reaksi imunitas dari individu.

Plasmodium vivax hanya menyerang erytrocyt muda (reticulocyt), dan

tidak dapat menyerang/tidak mampu menyerang erytrocyt yang masak. Segera

setelah invasi kedalam erytrocyt langsung membentuk cincin., cytoplasma

menjadi aktif seperti ameba membentuk pseudopodia bergerak ke segala arah

sehingga disebut “vivax”. Infeksi terhadap erytrocyt lebih dari satu trophozoit

dapat terjadi tetapi jarang. Pada saat trophozoit berkembang erytrocyt membesar,

pigmennya berkurang dan berkembang menjadi peculiar stipling disebut

“Schuffners dot”. Dot (titik) tersebut akan terlihat bila diwarnai dan akan terlihat

parasit di dalamnya. Cincin menempati 1/3-1/2 dari erytrocyt dan trophozoit

menempati 2/3 dari sel darah merah tersebut selama 24 jam. Granula hemozoin

mulai terakumulasi sesuai dengan pembelahan nucleus dan terulang lagi sampai 4

kali, terdapat 16 nuclei pada schizont yang masak. Bila terjadi imunitas atau

diobati chemotherapi hanya terjadi sedikit nyclei yang dapat diproduksi. Proses

schizogony dimulai dan granula pigmen terakumulasi dalam parasit. Merozoit

yang bulat dengan diameter 1,5 um langsung menyerang erytrocyt lainnya.

Schizogony dalam erytrocyt memakan waktu 48 jam.

Beberpa merozoit berkembang menjadi gametocyt, dan gametocyt yang

masak mengisi sebagian besar erytrocyt yang membesar (10um). Sedangkan

mikrogametocyt terlihat lebih kecil dan biasanya hanya terlihat sedikit dalam

erytrocyt. Gametocyt memerlukan 4 hari untuk masak. Perbandingan antara

macro:microgametocyt adalah 2:1, dan salah satu sel darah kadang diisi keduanya

(macro+micro) dan schizont.

Dalam nyamuk terjadi proses pembentukan zygot, ookinete dan oocyt

dengan ukuran 50 um dan memproduksi 10.000 sporozoit. Terlalu banyak oocyst

dapat membunuh nyamuk itu sendiri sebelum oocyt berkembang menjadi

sporozoit.

2). Plasmodium falciparum

Penyakit malaria yang disebabkan oleh species ini disebut juga “Malaria

tertiana maligna”, adalah merupakan penyakit malaria yang paling ganas yang

menyerang manusia. Daerah penyebaran malaria ini adalah daerah tropik dan sub-

tropic, dan kadang dapat meluas kedaerah yang lebih luas, walaupun sudah mulai

dapat diberantas yaitu di Amerika Serikat, Balkan dan sekitar Mediterania.

Malaria falciparum adalah pembunuh terbesar manusia di daerah tropis di seluruh

dunia yang diperkirakan sekitar 50% penderita malaria tidak tertolong.

Malaria tertiana maligna selalu dituduh sebagai penyebab utama terjadinya

penurunan populasi penduduk di jaman Yunani kuno dan menyebabkan

terhentinya expansi “Alexander yang agung” menaklukan benua Timur karena

kematian serdadunya oleh seranagn malaria ini. Begitu juga pada perang Dunia I

dan II terjadinya kematian manusia lebih banyak disebabkan oleh penyakit

malaria ini daripada mati karena perang.

Seperti pada malaria lainnya, schizont exoerytrocytic dari P. falciparum

timbul dalam sel hati. Schizont robek pada hari ke 5 dan mengeluarkan 30.000

merozoit. Disini tidak terjadi fase exoerytrocytic ke 2 dan tidak terjadi relaps.

Tetapi penyakit akan timbul lagi sekitar 1 tahun, biasanya sekitar 2-3 tahun

kemudian setelah infeksi pertama. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah populasi

parasit yang sedikit didalam sel darah merah.

Merozoit menyerang sel darah merah pada senua umur, disamping itu P.

falciparum terciri dengan tingkat parasitemia yang tinggi dibanding malaria

lainnya. Sel darah yang mengandung parasit ditemukan dalam jaringan yang

paling dalam seperti limpa dan sumsum tulang pada waktu schizogony. Pada

waktu gametocyt berkembang, sel darah tersebut bergerak menuju sirkulsi darah

perifer, biasanya terlihat sebagi bentuk cincin.

Trophozoit bentuk cincin adalah yang paling kecil diantara parasit malaria

lainnya yang menyerang manusia, sekitar 1,2um. Begitu trophozoit tumbuh dan

mulai bergerak dengan pseudopodi, pergerakannya tidak se aktif infeksi P. vivax.

Erytrocyt yang terinfeksi berkembang menjadi ireguler dan lebih besar daripada

P. vivax, sehingga menyebabkan degenerasi sel hospes.

Gambar :

Parasit Plasmodium pada beberapa Fase

Schizont yang masak berkembang menjadi 8-32 merozoit, pada umumnya

16 merozoit. Schizont sering ditemukan pada darah perifer, fase erytrocyt ini

memakan waktu sekitar 48 jam. Pada kondisi yang berat, saat terjadi parasitemia

ditemukan lebih dari 65% erytrocyt mengandung parasit, tetapi biasanya pada

kepadatan 25% saja sudah menyebabkan fatal.

3). Plasmodium malariae

Infeksi parasit P. malariae disebut juga “Malaria quartana” dengan

terjadinya krisis penyakit setiap 72 jam. Hal tersebut di kenali sejak jaman

Yunani, karena waktu demam berbeda dengan parasit malaria tertiana. Pada tahun

1885 Golgi dapat membedakan antara demam karena penyakit malaria tertiana

dengan quartana dan memberikan deskripsi yang akurat dimana parasit tersebut

diketahui sebagai P. malariae.

Plasmodium malariae adalah parasit cosmopolitan, tetapi distribusinya

tidak continyu di setiap lokasi. Parasit sering di temukan di daerah tropik Afrika,

Birma, India, SriLanka, Malaysia, Jawa, New Guienia dan Eropa. Juga tersebar di

daerah baru seperti Jamaica, Guadalope, Brazil, Panama dan Amerika Serikat.

Diduga parasit menyerang orang di jaman dulu, dengan berkembangnya

perabapan dan migrasi penduduk, kasus infeksi juga menurun.

Schizogony exoerytrocytic terjadi dalam waktu 13-16 hari, dan relaps

terjadi sampai 53 tahun. Bentuk erytrocytic berkembang lambat di dalam darah

dan gejala klinis terjadi sebelumnya, dan mungkin ditemukan parasit dalam ulas

darah. Bentuk cincin kurang motil daripada P. vivax, sedangkan cytoplasma lebih

tebal. Bentuk cincin yang pipih dapat bertahan sampai 48 jam, yang akhirnya

berubah bentuk memanjang menjadi bentuk “band” yang mengunpulkan pigmen

dipinggirnya. Nukleus membelah menjadi 6-12 merozoit dalam waktu 72 jam.

Tingkat parasitemianya relatif rendah sekitar 1 parasit tiap 20.000 sel darah.

Rendahnya jumlah parasit tersebut berdasarkan fakta bahwa merozoit hanya

menyerang erytrocyt yang tua yang segera hilang dari peredaran darah karena

didestruksi secara alamiah. Gametocyt mungkin berkembang dalam organ

internal, bentuk masaknya jarang ditemukan dalam darah perifer. Mereka

berkembang sangat lambat untuk menjadi sporozoit infektif.

4). Plasmodium ovale

Penyakit yang disebabkan infeksi parasit ini disebut “malaria tertiana

ringan” dan merupakan parasi malaria yang paling jarang pada manusia. Biasanya

penyakit malaria ini tersebar di daerah tropik, tetapi telah dilaporkan di daerah

Amerika Serikat dan Eropa. Penyakit banyak dilaporkan di daerah pantai Barat

Afrika yang merupakan lokasi asal kejadian, penyakit berkembang ke daerah

Afrika Tengah dan sedikit kasus di Afrika Timur. Juga telah dilaporkan kasus di

Philipina, NewGuenia dan Vietnam. Plasmodium ovale sulit di diagnosis karena

mempunyai kesamaan dengan P. vivax.

Schizont yang masak berbentuk oval dan mengisi separo dari sel darah

hospes. Biasanya akan terbentuk 8 merozoit, dengan kisaran antara 4-16. Bentuk

titik (dot) terlihat pada awal infeksi kedlam sel darah merah. Bentuknya lebih

besar daripada P. vivax dan bila diwarnai terlihat warna merah terang.

Gametocyr dari P. ovale memerlukan lebih lama dalam darah perifer

daripada malaria lainnya. Tetapi mereka cepat dapat menginfeksi nyamuk secara

teratur dalam waktu 3 minggu setelah infeksi.

B. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua host. Selama menghisap darah,

seekor nyamuk Anopheles betina menginokulasikan sporozoit ke dalam inang

manusia, sporozoit menginfeksi sel hati, Dan matang menjadi schizonts, yang

pecah dan melepaskan merozoit, (P. vivax dan P. ovale tahap tidak aktif

[hypnozoites] bisa terus berada di dalam hati dan menyebabkan kambuh dengan

menyerang aliran darah, dalam beberapa minggu atau bahkan beberapa tahun

kemudian.) Setelah replikasi awal di hati (schizogony exo-erythrocytic A),

mengalami multiplikasi parasit aseksual dalam eritrosit (B schizogony

erythrocytic). Merozoit menginfeksi sel darah merah, trofozoit cincin melakukan

pematangan menjadi schizonts, yang pecah melepaskan merozoit, Beberapa

parasit membedakan diri ke tahap erythrocytic seksual (gametosit), parasit tahap

eritrositik bertanggung jawab atas manifestasi klinis dari penyakit. Gametosit,

jantan (mikrogametosit) dan betina (makrogametosit), yang dicerna oleh nyamuk

Anopheles selama mengonsumsi darah, Multiplikasi parasit di nyamuk dikenal

sebagai siklus sporogonik C. Sedangkan parasit dalam perut nyamuk, mikrogamet

melakukan penetrasi menembus makrogamet kemudian menghasilkan zigot, The

zigot pada gilirannya menjadi motil dan memanjang (ookinetes), yang menginvasi

dinding midgut dari nyamuk di mana mereka berkembang menjadi ookista,

Ookista tumbuh, pecah, dan melepaskan sporozoit, yang membuat jalan mereka

ke kelenjar ludah nyamuk. Inokulasi dari sporozoit ke dalam host manusia baru

melanggengkan siklus hidup malaria.

C. KELUHAN DAN GEJALA

a. gejala malaria secara umum

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia, dan

splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium.

Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan,

malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan

tulang, demam ringan, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-

kadang dingin Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan ovale,

sedangkan pada P. falciparum dan malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan

gejala dapat mendadak. Gejala yang klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara

berurutan: periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering

membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering

seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya

temperature, diikuti dengan periode demam: penderita muka merah, nadi cepat,

dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat.

kemudian periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature

turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi

P. vivax, pada P. falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada.

Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falciparum, 36 jam pada P. vivax

dan ovale, pada 60 jam pada P. malariae. Anemia merupakan gejala yang sering

dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemia ialah:

pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis

oleh karena proses complemen mediated immune complex, eritrofagositosis,

penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa

(splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limfa akan teraba setelah 3

hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis.

Limfa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi

malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang

terinfeksi melalui perubahan metabolisme, antigenic dan rheological dari eritrosit

yang terinfeksi.

D. CARA PENULARAN DAN PENYEBARAN

Adapun cara penularan dan penyebaran penyakit malaria adalah

sbb:

a. Penularan penyakit malaria dari orang yang sakit kepada orang sehat,

sebagian besar melalui gigitan nyamuk. Bibit penyakit malaria dalam

darah manusia dapat terisap oleh nyamuk, berkembang biak dalam

tubuh nyamuk, dan ditularkan kembali kepada orang sehat yang digigit

nyamuk tsb.

b. Jenis-jenis vector (perantara) malaria ada 3 yaitu anopheles sundaicus,

nyamuk perantara malaria di daerah pantai. Anopheles aconitus,

nyamuk perantara malaria daerah persawahan. Anopheles maculatus

nyamuk perantara malaria daerah perkebunan, kehutanan, dan

pegunungan.

c. Penularan yang lain adalah melalui tranfusi darah. Namun

kemungkinanya sangat kecil.

E. PENCEGAHAN

Pencegahan yang dapat dilakukan antara lain:

a. Usahakan tidur menggunakan kelambu, memberi kawat kasa, memakai

obat nyamuk, menyemprot ruang tidur, dan tindakan lain mencegah

nyamuk berkembang di rumah.

b. Usaha pengobatan pencegahan secara berkala, terutama di daerah

endemis malaria

c. Menjaga kebersihan lingkungan dengan membersihkan ruang tidur,

semak-semak sekitar rumah, genangan air, dan kandang-kandang

ternak.

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik, pada keadan akut

terjadi penurunan yang cepat dari Hb. Penyebab anemia pada malaria adalah

pengrusakan eritrosit oleh parasit, penekanan eritropoesis dan mungkin sangat

penting adalah hemolisis oleh proses imunologis.

Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum

tulang, tetapi bila parasitemia menghilang, sumsum tulang menjadi hiperemik,

pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast. Pada darah tepi dapat

dijumpai poikilositosis, anisositosis, polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang

menyerupai anemia pernisioasa. Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat

mengganggu proses koagulasi.

Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun

yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi

intravskuler.

Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak

dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase, tes

flokulasi sefalin positif, kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun. Plasma

protein menurun terutama albumin, walupun globulin meningkat. Perubahan ini

tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan

fungsi hati. Hipokolesterolemia juga dapat terjadi pada malaria. Glukosa penting

untuk respirasi dari plasmodia dan peningkatan glukosa darah dijumpai pada

malaria tropika dan tertiana, mungkin berhubungan dengan kelenjar suprarenalis.

Kalium dalam plasma meningkat pada waktu demam, mungkin karena destruksi

dari sel-sel darah merah. LED meningkat pada malaria namun kembali normal

setelah diberi pengobatan.

G. DIAGNOSIS

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita

tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke

daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip.

a. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria

Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit

malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan

hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi

tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun

pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui:

1. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan

parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat

darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan.

Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi

parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100

lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative

bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000

kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes

tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit

10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50

merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

2. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis

plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan

parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan

berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah

merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang

berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita

malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau

Leishman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang

umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan

yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

b. Tes Antigen : p-f test

Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II).

Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus,

sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen

vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan

mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara

immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL.

Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan

apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil

positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal

sebagai tes cepat (Rapid test).

c. Tes Serologi

Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai

tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya

antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat

minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody

baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama

untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200

dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-

metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test,

immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi

DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi.

Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan

hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk

pemeriksaan rutin.

H. TINDAKAN DAN PENGOBATAN

Adapun tindakan dan pengobatan yang dapat dilakukan untuk

memberantas penyakit malaria antara lain sbb:

a. Memutus rantai penularan dengan memilih mata rantai yang paling lemah

b. Seluruh penderita yang memiliki tanda-tanda malaria diberi pengobatan

pendahuluan, dengan tujuan menghilangkan rasa sakit dan mencegah

penularan selama 10 hari.

c. Penderita yang dinyatakan positif menderita malaria setelah di uji

dilaboratorium di beri pengobatan secara sempurna.