PENDAHULUANDiagnosis ikterus bedah atau obstruksi bilier umumnyadapat ditegakkan dengan anamnesis lengkap, pemeriksaan fisikyang teliti serta tes laboratorium. Walaupun demikian, saranapenunjang imaging yang non-invasif seperti ultrasonografi; CTSean abdomen dan yang invasif seperti percutaneous transhepa-tic cholangiography (PTC), endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) sering diperlukan untuk menentukanletak, kausa dan luas dari lesi obstruksinya.Dengan kemajuan yang pesat di bidang endoskopi gastro-intestinal maka ERCP telah berkembang dari satu modalitasdengan tujuan diagnosis menjadi tujuan terapi pada ikterusbedah.Dalam makalah ini akan dibahas mengenai peranan ERCPdalam diagnosis dan terapi obstruksi bilier serta hasil pengalam-an kami sendiri dengan teknik ini.DASAR DAN TEKNIK ERCPERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaanendoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistimtraktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas(pankreatogram). Metode ini memerlukan alat radiologi dengankemampuan tinggi, monitor televisi serta ketrampilan khususdari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mula-mulamemasukkan endoskop "optik samping" sampai duodenum danmencari papila Vateri yang merupakan muara bersama dariduktus koledokus dan dari duktus pankreatikus. Kemudian di-lakukan kanulasi dari muara papila dengan kateter yang dimasuk-kan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras disuntikkanmelalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram ataupankreatogram yang akan terlihat pada monitor televisi. Untukpenilaian dan dokumentasi lalu dibuat beberapa foto dalambeberapa posisi.ERCP DIAGNOSTIKERCP untuk tujuan diagnosis pada ikterus bedah biasanyadikerjakan bila penemuan sonografi dan CTScan :a) normal(dengan dugaan adanya ikterus bedah) ataub) tidak konklusif,atauc) tidak dapat memberikan informasi yang diperlukan untukmenentukan terapi adekuat(1).Dengan ERCP kita akan mendapatkan kolangiogram yanglengkap dari saluran empedu intra-hepatik, ekstra hepatik, duktussistikus dan kandung empedu, sehingga letak l:usa dan derajatobstruksi dapat diketahui. Data pankreatogram iuga dapat diper-oleh dan hal ini sangat penting sebab kelainan pankreas seperti

keganasan merupakan salah satu kausa tersering dari ikterusbedah.Indikasi ERCP diagnostik pada ikterus bedah meliputi(2):-Kolestasis ekstra hepatik-Keluhan pasca operasi bilier-Keluhan pasca kolesistektomi-Kolangitis akut-Pankreatitis bilier akut.Di samping itu kelainan di daerah papila Vateri (tumor,impacted stone) yang juga sering merupakan penyebab ikterusbedah dapat terlihat jelas dengan teknik endoskopi ini.Kami sendiri telah melakukan ERCP sejak April 1981 di-mulai dengan alat duodenokop Machida lalu Olympus 1E4, JFIT10 dan terakhir JFIT 20. Sebagai zat kontras digunakanUrografin 20--25% yang dicampur antibiotika. Dari April 1981sampai Agustus 1987 telah dilakukan ERCP pada 520 pasien,326 pasien (63%) di antaranya dengan ikterus kolestatiko).Keberhasilan ERCP pada koledokolitiasis didapatkan pada73%, kolelitiasis 97%, Ca pankreas 67%, Ca papila Vateri 86%,Ca sal uran empedu 80%. Komplikasi didapatkan pada dua pasien(0,4%) dengan ikterus bedah : satu pasien dengan pankreatitisakut dan satu lainnya septikaemia.Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 81, 1992113

ERCP TERAPEUTIKPenatalaksanaan kasus ikterus bedah telah banyak meng-alami perubahan berkat perkembangan pesat di bidang endo-skopi terapeutik dan radiologi intervensional. Pemilihan prose-dur terapi yang tepat pada ikterus bedah (operatif, radiologik,endoskopik) tergantung dari diagnosis etiologi, luasnya lesi,adanya penyulit lain, fasilitas dan ketrampilan setempat(1).Pada sejumlah pasien ikterus bedah yang mempunyai risikotinggi dapat dilakukan"ERCP terapeutik". Prinsip dari ERCPterapeutik adalah memotong sfingter papila Vateri dengan kawatyang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi besar(spingterotomi endoskopik).Pada penderita dengan batu saluran empedu dengan kendalaoperasi dapat dikerjakan spingterotomi endoskopik danpengeluaran batu dengan basket atau balon. Di luar negeripembersihan saluran empedu sesudah pengeluaran batu dapatmencapai 80--90% dengan komplikasi dini 7--10% dan angka

kematian 1--2%(4 - 7).Kami sendiri dari Desember 1983 sampai Nopember 1989telah melakukan spingterotomi endoskopik (SE) dan pengeluar-an batu pada 84 pasien dengan batu saluran empedu. SE di-lakukan dengan papilotom Olympus tipe KD-4Q dan elektro-surgeri EUS-2. Pengeluaran batu dilakukan dengan kateter bas-ket atau kateter balon. Keberhasilan spingterotomi didapatkanpada 98%, keberhasilan pengeluaran batu pada 86% dan kom-plikasi 10%0>. Kegagalanekstraksibatu yang relatif besar di-dapatkan pada 9 pasien; hal ini mungkin disebabkan spingtero-tomi yang tidak adekuat pada permulaan studi kami. Pada 6pasien, batu baru dapat dikeluarkan setelah dihaneurkan dahuludengan litotripsi mekanik. Komplikasi perdarahan pada 6 pasien,kolangitis dan pankreatitis masing-masing pada satu pasien. Duadari 6 pasien dengan perdarahan memerlukan operasi darurat.Komplikasi dini SE dalam seri kami seperti perdarahan, pankreati-tis dan kolangitis sebesar 10% juga tidak berbeda dengan studisebelumnya yang mclaporkan 7--10% -71Hasil keseluruhan SE dari studi kami ini juga memper-lihatkan bahwa "ERCP terapeutik" merupakan prosedur yangbermanfaat dan cukup aman untuk mengeluarkan batu saluranempedu pada penderita usia lanjut atau dengan penyulit operasidi negara kita.Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan obstruksibiliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan.Tindakan operasi yang dilakukan biasanya paliatif denganmembuat anastomosis bilio-digestif. Pada penderita dengan usialanjut atau dengan penyulit operasi, drainase bilaer dapat dila-kukan dengan ERCP terapeutik yaitu memasang endoprostesisparendoskopik. Prinsip dari teknik ini adalah setelah dilakukansmallsphingterotomykemudian dimasukkan prostesis yang ter-buat dari tenon dengan bantuan guide wire melalui papila Vaterike dalam duktus koledokus sehingga ujung proksimal prostesisterletak di bagian proksimal dari lesi obstruksi dan ujung distalterletak di duodenum. Dengan cara ini akan diperoleh drainaseempedu internal melalui endosprotesis yang mempunyai lubang-lubang di sampingnya (side holes). Pemasangan endoprotesis114

Cermin Durua Kedokteran Edisi KhususNo. 81.1992

perendoskopik pada keganasan yang inoperabel sudah menjadipilihan sarana terapi.Kami sendiri dari Desember 1988 sampai Juli 1991 telahmelakukan pemasangan endoprostesis perendoskopik pada 34kasus1"1. Indikasi pemasangan endoprostesis meliputi obstruksimaligna pada 20 pasien, batu saluran empedu besar 9 dan strikturbenigna 5. Dalam studi ini digunakan duodenoskop Olympusyang mempunyai kausal besar dan endoprostesis 7FR atau 10FR.Keberhasilan drainase empedu didapatkan pada 33 pasien(97%) sedangkan komplikasi dini terjadi pada 3 pasien (9%)masing-masing perdarahan, sepsis dan migrasi endoprostesis.Selamafollow-up clogging (tersumbatnya endoprostesis) terjadipada 6 pasien (18%) dan dislokasi pada 2 pasien (6%) sehinggadiperlukan penggantian endoprostesis.Pengeluaran endoprostesis yang tersumbat (blockedendo-prosthesis)dilakukan dengan kawat basket atau akhir-akhir inidenganSoehendraretrieval device. Dari studi ini pemasanganendoprostesis melalui ERCP terapeutik jelas bermanfaat untuksejumlah pasien dengan ikterus bedah yang disebabkan lesimaligna dan benigna.KESIMPULANERCP merupakan modalitas yang sangat bermanfaat dalammembantu diagnosis ikterus bedah dan juga dalam terapi se-jumlah kasus ikterus bedah yang inoperabel