epistaksis

16
Epistaksis (MIMISAN) BAB I PENDAHULUAN Epistaksis yaitu perdarahan dari hidung yang dapat berupa perdarahan anterior dan perdarahan posterior. Perdarahan anterior merupakan perdarahan yang berasal dari septum bagian depan (pleksus kiesselbach atau arteri etmoidalis anterior). Prevalensi yang sesungguhnya dari epistaksis tidak diketahui, karena pada beberapa kasus epistaksis sembuh spontan dan hal ini tidak dilaporkan. Epistaksis anterior dapat terjadi karena berbagai macam penyebab.Secara umum penyebab epistaksis anterior dapat dibagi atas penyebab lokal dan penyebab sistemik.Penyebab lokal yaitu trauma, benda asing, infeksi, iatrogenik, neoplasma dan zat kimia.Penyebab sistemik antara lain yaitu penyakit kardiovaskular, gangguan endokrin, infeksi sistemik,

Upload: lenny-vj

Post on 26-Jan-2016

12 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Epistaksis

TRANSCRIPT

Page 1: Epistaksis

Epistaksis (MIMISAN)

BAB  I

PENDAHULUAN

Epistaksis yaitu perdarahan dari hidung yang dapat berupa perdarahan anterior dan

perdarahan posterior. Perdarahan anterior merupakan perdarahan yang berasal dari septum

bagian depan (pleksus kiesselbach atau arteri etmoidalis anterior). Prevalensi yang sesungguhnya

dari epistaksis tidak diketahui, karena pada beberapa kasus epistaksis sembuh spontan dan hal ini

tidak dilaporkan.

Epistaksis anterior dapat terjadi karena berbagai macam penyebab.Secara umum

penyebab epistaksis anterior dapat dibagi atas penyebab lokal dan penyebab sistemik.Penyebab

lokal yaitu trauma, benda asing, infeksi, iatrogenik, neoplasma dan zat kimia.Penyebab sistemik

antara lain yaitu penyakit kardiovaskular, gangguan endokrin, infeksi sistemik, teleangiektasis

hemoragik herediter, kelainan hematologi, obat- obatan dan defisiensi vitamin C dan K.

Untuk menegakkan diagnosis dari epistaksis anterior dapat dilakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Sumber perdarahan dapat ditentukan dengan

pemasangan tampon yang telah dibasahi dengan larutan pantokain 2% dan beberapat tetes

adrenalin 1/10.000.

Penatalaksanaan pada epistaksis anterior seharusnya mengikuti tiga prinsip utama yaitu

menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis.

Page 2: Epistaksis
Page 3: Epistaksis

BAB  II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Definisi

Epistaksis anterior adalah perdarahan yang berasal dari septum (pemisah lubang hidung

kiri dan kanan) bagian depan, yaitu dari pleksus kiesselbach atau arteri etmoidalis anterior.1

Etiologi

Penyebab Epistaksis :

1.      Lokal 

-          Trauma misalnya trauma maksilofasial waktu mengeluarkan ingus dengan kuat, bersin,

mengorek hidung, terjatuh, terpukul, iritasi oleh gas yang merangsang.

-          Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan mimisan ringan disertai ingus yang berbau busuk.

-          Infeksi, pada hidung dan sinus paranasal seperti rinitis, sinusitis.

-          Iatrogenik (pembedahan).

-          Neoplasma pada cavum nasi atau nasofaring, baik jinak maupun ganas.

-          Zat kimia (logam berat seperti merkuri, kromium dan fosfor, asam sulfur, amonia, gasolin,

glutaraldehid).

-          Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak (seperti pada penerbang

dan penyelam/penyakit caisson) atau lingkungan yang udaranya sangat dingin.

-          Tidak diketahui penyebabnya, biasanya terjadi berulang dan ringan pada anak dan remaja

2.      Gangguan Sistemik

-          Penyakit kardiovaskular

Arteriosklerosis

Hipertensi

-          Gangguan endokrin seperti pada kehamilan, menstruasi dan menopause.

-          Infeksi sistemik : demam berdarah, influenza, morbili, demam tifoid.

-          Telangiektasia hemoragik herediter (Osler weber rendu disease). Merupakan penyakit autosomal

dominan yang ditunjukkan dengan adanya perdarahan berulang karena  anomali pembuluh darah.

Page 4: Epistaksis

-          Kelainan hematologi : hemopilia, leukemia, multiple myeloma, imune trombositopenia purpura

(ITP), polisitemia vera.

-          Obat-obatan : NSAID, aspirin, warfarin, agen kemoterapeutik.

-          Defisiensi Vitamin C dan K.2-7

Patofisiologi

Hidung kaya akan vaskularisasi yang berasal dari arteri karotis interna dan arteri karotis

eksterna. Arteri karotis eksterna menyuplai darah ke hidung melalui percabangannya arteri

fasialis dan arteri maksilaris. Arteri labialis superior merupakan salah satu cabang terminal dari

arteri fasialis. Arteri ini memberikan vaskularisasi ke nasal arterior dan septum anterior sampai

ke percabangan septum. Arteri maksilaris interna masuk ke dalam fossa pterigomaksilaris dan

memberikan enam percabangan : a.alveolaris posterior superior, a.palatina desenden , 

a.infraorbitalis, a.sfenopalatina, pterygoid canal dan a. pharyngeal. Arteri palatina desenden

turun melalui kanalis palatinus mayor dan menyuplai dinding nasal lateral, kemudian kembali ke

dalam hidung melalui percabangan di foramen incisivus untuk menyuplai darah ke septum

anterior.1

Arteri karotis interna memberikan vaskularisasi ke hidung. Arteri ini masuk ke dalam

tulang orbita melalui fisura orbitalis superior dan memberikan beberapa percabangan. Arteri

etmoidalis anterior meninggalkan orbita melalui foramen etmoidalis anterior. Arteri etmoidalis

posterior keluar dari rongga orbita, masuk ke foramen etmoidalis posterior, pada lokasi 2-9 mm

anterior dari kanalis optikus. Kedua arteri ini menyilang os ethmoid dan memasuki fossa kranial

anterior, lalu turun ke cavum nasi melalui lamina cribriformis, masuk ke percabangan lateral dan

untuk menyuplai darah ke dinding nasal lateral dan septum.1-8

Pleksus kiesselbach yang dikenal dengan “little area” berada diseptum kartilagenous

anterior dan merupakan lokasi yang paling sering terjadi epistaksis anterior. Sebagian besar arteri

yang memperdarahi septum beranastomosis di area ini.8,9

Sebagian besar epistaksis (95%) terjadi di “little area”. Bagian septum nasi anterior

inferior merupakan area yang berhubungan langsung dengan udara, hal ini menyebabkan mudah

terbentuknya krusta, fisura dan retak karena trauma pada pembuluh darah tersebut. Walaupun

hanya sebuah aktifitas normal dilakukan seperti menggosok-gosok hidung dengan keras, tetapi

hal ini dapat menyebabkan terjadinya trauma ringan pada pembuluh darah sehingga terjadi ruptur

Page 5: Epistaksis

dan perdarahan. Hal ini terutama terjadi pada membran mukosa yang sudah terlebih dahulu

mengalami inflamasi akibat dari infeksi saluran pernafasan atas, alergi atau sinusitis.10,11

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik serta pemeriksaan

penunjang.

Anamnesis

-          Umur

-          Keadaan umum

-          Tensi dan nadi

-          Trauma

-          Tumor

-          Deviasi septum/spina septum

-          Infeksi

-          Kelainan kongenital

-          Hipertensi

-          Kelainan darah

-          Perubahan tekanan atmosfir mendadak

-          Gangguan endokrin8,12,13,14

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum pasien, apakah sangat lemah

ataukah ada tanda-tanda syok, sebagai akibat banyaknya darah yang keluar bila mungkin lakukan

pemeriksaan rinoskopi anterior dengan pasien dalam posisi duduk.2.13

Untuk melakukan pemeriksaan yang adekuat, pasien harus ditempatkan pada ketinggian

yang memudahkan pemeriksaan bekerja, harus cukup untuk menginspeksi sisi dalam hidung.

Sisi anterior hidung harus diperiksa dengan spekulum hidung. Spekulum harus disokong dengan

jari telunjuk pada ala nasi. Kemudian pemeriksa menggunakan tangan yang satu lagi untuk

mengubah posisi kepala pasien untuk melihat semua bagian hidung. Hidung harus dibersihkan

dari bekuan darah dan debris secara memuaskan dengan alat penghisap. Lalu dioleskan senyawa

Page 6: Epistaksis

vasokonstriktif topikal seperti efedrin atau kokain untuk mengerutkan mukosa hidung.

Pemeriksaan harus dilakukan dalam cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa

hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konka inferior harus diperiksa dengan

cermat.2,14

Sumber perdarahan dapat ditentukan dengan memasang tampon yang telah dibasahi

dengan larutan pantokain 2% dan beberapa tetes adrenalin 1/1000. setelah beberapa menit

tampon diangkat dan bekuan darah dibersihkan dengan alat penghisap.4,5,7

Pemeriksaan Penunjang

Jika perdarahan sedikit dan tidak berulang, tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang.

Jika perdarahan berulang atau hebat lakukan pemeriksaan lainnya untuk memperkuat diagnosis

epistaksis.

-          Pemeriksaan darah tepi lengkap.

-          Fungsi hemostatis

-          EKG

-          Tes fungsi hati dan ginjal

-          Pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal, dan nasofaring.

-          CT scan dan MRI dapat diindikasikan untuk menentukan adanya rinosinusitis, benda asing dan

neoplasma.10,12,15

Diagnosis Banding

Sebagian besar pasien epistaksis mempunyai tempat perdarahan yang terletak anterior

dalam cavitas nasalis akibat kejadian traumatik ringan, misalnya perdarahan bisa akibat

memasukkan objek (lazim suatu jari tangan). Keadaan kering, terutama musim dingin, akibat

sistem pemanasan dan kurangnya kelembaban, maka membrana hidung menjadi kering dan retak

yang menyebabkan permukaannya berdarah. Area ini tepat mengelilingi perforasi septum atau

deviasi septum bisa menjadi kering karena aliran udara hidung abnormal dan bisa timbul

perdarahan.2

Pada kelompok usia pediatri, benda asing dan alergi menjadi sebab lazim epistaksis.

Beberapa anak bisa berdarah akibat ruptura pembuluh darah septum yang membesar yang

muncul dari lantai hidung.11,12

Page 7: Epistaksis

Perdarahan juga dapat  terjadi pada trauma pembuluh darah disekitar basis cranii yang

kemudian masuk ke hidung melalui sinus sphenoid atau tuba eustachius.14

Penatalaksanaan

            Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu :

1. Menghentikan perdarahan

2. Mencegah komplikasi

3. Mencegah berulangnya epistaksis 4

Terapi simptomatis Umum

-          Tenangkan penderita, jika penderita khawatir perdarahan akan bertambah hebat, sumbat hidung

dengan kapas dan cuping hidung dijepit sekitar 10 menit.

-          Penderita sebaiknya duduk tegak agar tekanan vaskular berkurang dan mudah membatukkan

darah dari tenggorokan, menggunakan apron plastik serta memegang suatu wadah berbentuk

ginjal untuk melindungi pemakainya.

-          Kompres dingin pada daerah tengkuk leher dan juga pangkal hidung.

-          Turunkan tekanan darah pada penderita hipertensi.

-          Hentikan pemakaian antikoagulan.

-          Pemberian cairan elektrolit pada perdarahan hebat, dan keadaan pasien lemah. 1,2,3,6,7,12

Terapi Lokal

-          Buang gumpalan darah dari hidung dan tentukan lokasi perdarahan.

-          Pasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan lidokain atau pantokain untuk

menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri.

Page 8: Epistaksis

-          Setelah perdarahan berhenti, dilakukan penyumbatan sumber perdarahan dengan

menyemprotkan larutan perak nitrat 20-30% (atau asam trikloroasetat 10%), atau dengan

elektrokauter. Bila terdapat pertemuan pembuluh darah septum anterior dan lokasi perdarahan

ditemukan, maka terbaik mengkauterisasi bagian pinggirnya dan tidak benar-benar di pembuluh

darah itu sendiri karena kauterisasi langsung pada pembuluh darah tersebut biasanya akan

menyebabkan perdarahan kembali. Harus hati-hati agar tidak  membuat luka bakar yang luas dan

nekrosis jaringan termasuk kartilago dibawahnya sehingga terjadi perforasi septum nasi.

-          Cara yang paling baik untuk mengontrol epistaksis anterior (setelah dekongesti dan kokainisasi)

dengan suntikan 2 ml lidokain 1% di regio foramen incisivum pada dasar hidung. Pengontrolan

perdarahan anterior dengan cara ini dapat menghindari masalah perforasi septum, karena

elektrokauterisasi diberikan ke tulang dasar hidung dan bukan pada septum.

-          Bila dengan cara tersebut perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan

tampon anterior yang telah diberi vaselin atau salep antibiotika agar tidak melekat sehingga tidak

terjadi perdarahan ulang saat tampon dilepaskan. Tampon dibuat dari lembaran kasa steril

bervaselin, berukuran  72 x ½ inci,  dimasukkan melalui lubang hidung depan, dipasang secara

berlapis mulai dari dasar sampai puncak rongga hidung dan harus menekan sumber perdarahan.

Tampon dipasang selama 1-2 hari, sebagian dokter juga melapisi tampon dengan salep antibiotik

untuk mengurangi bakteri dan pembentukan bau.

-          Dapat juga digunakan balon intranasal yang dirancang untuk menekan regio septum anterior

(pleksus kiesselbach) atau daerah etmoidalis. Cara ini lebih mudah diterima pasien karena lebih

nyaman.1,2,7,8,12,14

Medika Mentosa

-          Pada pasien yang dipasang tampon anterior, berikan antibiotik profilaksis.

-          Vasokontriktor topikal : Oxymetazoline 0,05%.

o   Menstimulasi reseptor alfa-adrenergik sehingga terjadi vasokonstriksi.

o   Dosis : 2-3 spray pada lubang hidung setiap 12 jam.

o   Kontraindikasi : hipersensitivitas

Page 9: Epistaksis

o   Hati-hati pada hipertiroid, penyakit jantung iskemik, diabetes melitus, meningkatkan tekanan

intraokular.

-          Anestesi lokal : lidokain 4%

o   Digunakan bersamaan dengan oxymetazoline

o   Menginhibisi depolarisasi, memblok transmisi impuls saraf

o   Kontraindikasi : hipersensitivitas.

      - Salep antibiotik : mopirocin 2% (Bactroban Nasal)

o   menghambat pertumbuhan bakteri.

o   Dosis : 0,5 g pada setiap lubang hidung selama 5 hari.

o   Kontraindikasi : hipersensitivitas.

-          Perak Nitrat

o   Mengkoagulasi protein seluler dan menghancurkan jaringan granulasi.

o   Kontraindikasi : hipersensitivitas, kulit yang terluka.10,11

Intervensi radiologi, angiografi dengan embolisasi percabangan arteri karotis intema. Hal

ini dilakukan jika epistaksis tidak dapat dihentikan dengan tampon.9

Pembedahan

-          Ligasi Arteri

Ligasi arteri etmoid anterior dilakukan bila dengan tampon anterior perdarahan masih terus

berlangsung. Ligasi dilakukan dengan membuat sayatan mulai dari bagian medial alis mata,lalu

melengkung ke bawah melalui pertengahan antara pangkal hidung dan daerah kantus media.

Insisi langsung diteruskan ke tulang, dimana periosteum diangkat dengan hari-hari dan periorbita

dilepaskan, lalu bola mata ditarik ke lateral, arteri etmoid anterior merupakan cabang arteri

optalmika terletak pada sutura frontomaksilolaksimal. Pembuluh ini dijepit dengan suatu klip

hemostatik, atau suatu ligasi tunggal.

-          Septal dermatoplasty pada pasien osler-weber-rendu-syndrome mukosa septum diambil  dan

kartilago diganti dengan skin graft.6,7,9

FOLLOW UP

-          Cegah perdarahan ulang dengan menggunakan nasal spray, salep Bactroban nasal

Page 10: Epistaksis

-          Berikan antibiotika oral dan topikal untuk mencegah rinosinusitis

-          Hindari aspirin dan NSAID lainnya

-          Kontrol masalah medis lainnya seperti hipertensi, defesiensi  vitamin k melalui konsultasi

dengan ahli spesialis lainnya

-          Edukasi pasien :

         Hindari cuaca yang panas dan kering

         Hindari makanan yang pedas dan panas

         Bernafas dengan mulut terbuka.1

KOMPLIKASI

  Komplikasi epistaksis :Hipotensi, hipoksia, anemia, aspirasi pneumonia

  Komplikasi kauterisasi : Sinekia, perforasi septum

  Komplikasi pemasangan tampon : Sinekia, rinosinusitis, sindrom syok         toksik, Perforasi

septum, tuba eustachius tersumbat, aritmia (overdosis kokain atau lidokain )

  Komplikasi embolisasi : Perdarahan hematom, nyeri wajah, hipersensitivitas, paralisis fasialis,

infark miokard.

  Komplikasi ligasi arteri : kebas pada wajah, sinusitis, sinekia, infark miokard. 6,10,15

PROGNOSIS

      Prognosis epistaksis bagus tetapi bervariasi. Dengan terapi yang adekuat dan kontrol

penyakit yang teratur, sebagian besar pasien tidak mengalami perdarahan ulang. Pada beberapa

penderita, epistaksis dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Hanya sedikit penderita yang

memerlukan pengobatan yang lebih agresif.1

Page 11: Epistaksis

  DAFTAR PUSTAKA

1.      Nguoyen, Quoc AMD. Epistaksis. Last Updated : July 5th 2005. Available at : URL : http://www.Emedicine.com Accessed : April 23th  2006

2.      Cody D, Thane R, et.al. Epistaksis, Dalam Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan. Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 1991. Hal. 245-50.

3.      Anonymous. Perdarahan Hidung. Last Updated : December. 21st 2005. Available at : URL http://www.medicastore.com. Accessed : April 27th 2006.

4.      Nizar, NW. Mangunkusumo, Endang. Epistaksis. Dalam Soepardi EA, Iskandar N, Editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan Leher. Edisi ke-5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI,  2001. Hal. 125-7.

5.      Higler, Peter A. Penyakit Hidung. Dalam : Adam GL, Boies LR, Higler PA Boies : Buku Ajar Penyakit THT. Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC, 1997. Hal . 224-32.

6.      Syamsuhidajat R, Wim de Jong. Epistaksis. Dalam Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC, 2004. Hal . 364-5.

7.      Ruckeinstein Michael J. Rhinology in Comprehensive Review of Otolaryngology. 1st ed. Philadelphia, Elsevies Inc, 2004. Hal. 83-4.

8.      Anias, Christiane R. Otorrhinology. Available at URL : http://www.medstudents.com. Accessed : April 23th 2006.

9.      Anonymous. Epistaxis. Last Updated : March 13th 2005. Available at : URL http://www.ccspublishing.com/journals-epistavis.htm. Accessed : April 23th 2006.

10.  Thompson, Sharon W. Epsitaksis in Emergency Care of Children. Boston : Jones and Barlett Publisher, 1990. Hal . 190-1.

11.  Soudheiner, Judith M. The Nose & Paranasal Sinuses in Hay, Wiiliam W. et.al. Current Pediatric Diagnose and Treatment. 6th Ed. USA : The Mc. Groww Hill Companies Inc, 2003. Hal. 479.

12.  Rifki, Nusjirwan, Mangunkusumo, Endang. Epistaksis. Dalam : Iskandar Nurbaiti. Helmi, Editor : Panduan Penatalaksanaan Gawat Darurat Telinga Hidung Tenggorokan. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2004. Hal. 61-4.

13.  Thaller, Seth R. Gramick, Mark S. Diagram Diagnostik Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan. Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC , 1991. Hal. 90-1.

Page 12: Epistaksis

14.  Harold, Ludman. Perdarahan Hidung. Dalam : Petunjuk Penting Pada Penyakti THT. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran Hipokrates, 1996.            Hal. 56-61.

15.  Hazenfield, Hugh N. Nosebleeds (Epistaxis). Available  at URL : http://www.homehawaii.rr.com/dochazenfield/the-nose.htm