KASUS 1

Seorang wanita mengeluh jantungnya kadang-kadang berdebar dan nyeri dada.Ny. Hesti, 38 tahun, datang ke poliklinik tempat saudara bekerja sebagai dokter. Diantar suaminya dengan keluhan jantungnya kadang-kadang berdebar dan dadanya terasa nyeri sejak beberapa bulan terakhir.Saat ini jantungnya kembal berdebar dan tadi pagi ia seperti akan pingsan. Sebenarnya Ny. Hesti pernah berobat ke dokter dan dinyatakan menderita penyakit jantung. Ia diberi obat yang harus diminum 3 kali sehari.Tetapi setelah beberapa hari Ny. Hesti menghentikan meminum obat tersebut karena menyebabkan sakit kepala. Ia pun mendapat obat lain yang diminum sekali sehari. Tetapi itupun diberhentikan setelah hampir seminggu karena perutnya terasa sakit dan pedih, nafsu makan hilang. Beberapa hari yang lalu tinjanya berwarna hitam.Pada awal pertemuan didapatkan: Ny. Hesti tampak sakit sedang, kurus dan terlihat cemas Suhu : 37,3 celcius Tekanan Darah : 150/90 mmHg Gula Darah Sewaktu (GDS) : 161 mg/dl Nadi : 112 x/m, tidak teratur, volume berubah-ubah Pernafasan : 20 x/m

Masalah yang diderita dan mungkin diderita Ny. Hesti berdasarkan data-data diatas adalah :1. Jantungnya berdebar (Palpitasi) dan dadanya terasa nyeri.2. Dinyatakan menderita penyakit jantung dan diberi obat yang harus diminum 3 kali sehari dan sekali sehari, yang kemudian menyebabkan sakit kepala, perut terasa sakit dan pedih, nafsu makan hilang.3. Beberapa hari yang lalu tinjanya berwarna hitam4. Tekanan darah : 150/90 mmHgTermasuk hipertensi stage 1 (JNC VII)5. Gula darah sewaktu (GDS) : 161 mg/dlTermasuk Toleransi Glukosa Terganggu (TGT), namun masih harus dipastikan dengan penilaian Gula darah Puasa (GDP) ataupun Gula darah Post Prandial (GDPP).6. Nadi meningkat, tidak teratur dan volume berubah-ubah = Takikardi7. Suhu subfebris8. Tampak sakit sedang, kurus dan terlihat cemas.

Kemungkinan penyebab timbulnya masalah pada Ny. Hesti adalah :1. Jantungnya berdebar (Palpitasi) dan dadanya terasa nyeri.Mungkin disebabkan oleh :a. Gangguan jantung Primer MCI Decompensatio cordis Gangguan jantung kongenital SekunderGangguan elektrolit misalnya keadaan hipokalemia

b. Gangguan non-jantung Paru Pleura Saluran cerna Muskulo skeletal Gangguan hormonala. Hipertiroid Memicu saraf simpatis Palpitasi, Hipertensi, Takikardi Termoregulasi meningkat Subfebris Turn over insulin meningkat, sehingga kadar insulin turun Kadar Gula darah naik Tiroid sebagai metabolism antara menstimulasi perubahan gilkogen menjadi glukosa Kadar Gula darah naik Meningkatnya metabolism basal sehingga terjadi katabolisme protein dan lipolisis Pasien tampak kurus

b. Hiper aldosteronNatrium darah meningkat dan kalium darah turun Hipertensi, Aritmia

c. PheocromositomaGangguan medulla adrenal sehingga tejadi peningkatan kadar Epinefrin dan Norepinefrin Hipertensi, Takikardi, Suhu naik, Kadar Gula darah naik

c. Akibat putus pengguanaaan obat yang telah diberikan dokter atas indikasi dugaan penyakit jantung.

2. Sakit kepala, perut terasa sakit dan pedih, nafsu makan hilang.Hal ini mungkin disebabkan oleha. Side effect dari pemberian obat yang kemungkinan adalah Obat 1x1 adalah Golongan Nitrat (Misalnya : Nitrogliserin)Yang mempunyai efek samping sakit kepala Obat 3x1 adalah Anti platelet (Aspirin)Yang mempunyai efek samping perut terasa sakit dan pedih, nafsu makan hilang.

b. HiperparatiroidMeningkatnya mobilisasi calcium dari tulang dan meningkatnya reabsorbsi calcium dan menurunnya ekskersi calcium, menyebabkan meningkatnya kadar calcium darah Keluhan Gi-track yaitu ulkus peptikum, mual dan konstipasi

3. Beberapa hari yang lalu tinjanya berwarna hitamHal ini juga mungkin disebabkan oleh efek samping perdarahan akibat penggunaan obat anti platelet yaitu Aspirin.

Rencana tindakan sementara atas kasus Ny. Hesti tersebut adalah :1. Anamnesis lanjutan

2. Pemeriksaan fisik Palpasi Leher untuk melihat kelenjar tiroid dan paratiroid Inspeksi Mata : Eksoftalmus pada hipertiroid Kulit : Miksedema pada hiperaldosreron Tangan : Tremor pada hipertiroid Auskultasi Jantung : Murmur, Regurgitasi, Insufisiensi Tiroid : Bising, bruith

3. Laboratorium Darah rutin Gula darah puasa dan Gula darah post prandial Kadar T3, T4 dan TSH Elektrolit darah : Calsium dan Natrium

4. Pemeriksaan tinja : Darah samar

5. EKG

6. Tindakan sementara Untuk keadaan Palpitasi diberikan : Beta bloker (Misalnya : Propanolol) Untuk sakit kepala diberikan : AnalgetikKasus 2Masalah-masalah pada pasien ini dan kemungkinan penyebabnya: Berat badan menurun Menunjukkan gejala hipertiroid Haid tidak teratur Susah tidur Cemas Kurus pandangan mata terus ke dokter curiga exopthalmus, lid lag (kelemahan extraokuler yang merupakan ciri ophtalmopathy pada hipertiroid) HR tidak teratur, irama tidak teratur, BJI dan BJII tidak konstan HB = 10.5 (menurun) anemia SGOT = 36 (meningkat) SGPT = 45 (meningkat) FT4 meningkat CTR 60% detakan jantung yang kuat di apex yg menyebabkan cardiomegali EKG: QRS meningkat kemungkinan ventrikel takikardiGelombang P tidak adaST depresi (-) tidak di temukan iskemi

Patofisologi penyebab pada pasien ini: Autoimun TSI yg merupakan zat menyerupai TSH

hipertiroid hipermetabolisme lipolisis dan proteolisis meningkat takikardi simpatis meningkat SGOT/SGPT meningkat

hipermetabolisme limfe,tetapi supply darah normal sehingga menyebabkan hipoksia hepatic gangguan fungsi hepar kelemahan otot dan palpitasipeningkatan exitabilitas insomnia Reaksi autoimun pada antigen retrobulbar inflamasi retrobulbar (infiltrasi limfosit)

Exopthalmus bengkak Antibody yang menghambat penyerapan B12 anemia perniciosa Hb turun Gangguan amplitude LH/FSH yang merupakan efek tiroid hormone sinyal GnRH haid tidak teratur

Diagnosa kerja : Dilihat dari hasil lab T3 dan T4 meningkat dan TSH menurun hormon tiroid yang mengalamin peningkatanDiagnose banding Grave disease (autoimun)Rencana tindakan pada pasien ini : Dilakukan tes serum immunoglobulin : TSI Scanning tiroid untuk melihat uptake dan distribusi iodium radio aktif : nodul menunjukan carcinoma dan bukan nodul menunjukan hipertiroid Farmakologi :Obat anti tiroid Golongan tiourasil : PTU Golongan imidazol : metimazol, karbamazolEfek intratiroid : menurunkan biosintesis hormone dan organifikasi iodiumEfek extratiroid : hambat konversi T4 menjadi T3Yang kita gunakan adalah PTU (golongan tiourasil) karena mempunyai efek intratiroid dan extratiroid.Biasa di kombinasikan dengan -adrenergik (propanolol) untuk mengurangi efek simpatisGejala opthalmopathy biasanya sembuh sendiri. Kalau gejala berat bisa di beri glukokortikoid dosis tinggi atau dekompresi orbitaPrognosis pada pasien ini : dubia ad bonam