ekspresi matriks metalloproteinase-2 (mmp-2) pada
TRANSCRIPT
EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-2 (MMP-2)
PADA KARSINOMA PAYUDARA INVASIF DUKTAL DAN
TUMOR METASTASE KELENJAR GETAH BENING
DYAH MARIANINGRUM
KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
TERPADU
(COMBINED DEGREE)
PROGRAM STUDI BIOMEDIK
PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013
EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-2 (MMP-2)
PADA KARSINOMA PAYUDARA INVASIF DUKTAL DAN
TUMOR METASTASE KELENJAR GETAH BENING
Tesis
Sebagai salah satu syarat untuk mencapai Gelar Master
Program Studi Ilmu Patologi Anatomi
Disusun dan diajukan oleh
DYAH MARIANINGRUM
Kepada
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2013
PERNYATAAN KEASLIAN TESIS
Yang bertandatangandibawahini : Nama : Dyah Marianingrum No.Stambuk : P1507209091 Program Studi : Ilmu Patologi Anatomi Konsentrasi : Program Pendidikan DokterSpesialisTerpadu FK.UNHAS
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tesis yang saya tulis ini benar-bena rmerupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambil alihan tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila di kemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan tesis ini hasil karya orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Makassar, 18 November 2013
Yang menyatakan
DYAH MARIANINGRUM
PRAKATA
Segala puji syukur patut dipanjatkan kepada ALLAH SWT atas
berkat dan rahmatNyalahmaka penulis dapat menyelesaikan penelitian
dan penulisan tesis ini.
Penulisan tesis ini merupakan salah satu persyaratan dalam rangka
penyelesaian Program Pendidikan Dokter Spesialis Terpadu Ilmu Patologi
Anatomi di Program Pascasarjana dan Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin Makassar.
Dalam penelitian dan penulisan tesis ini, penulis mendapat banyak
sekali bantuan dari berbagai pihak dan karena itu penulis ingin
mengucapkan banyak terima kasih yang tak terhingga kepada :
1. Dr. Truly D. Dasril, Sp.PA(K) sebagai pembimbing pertama dan
sebagai Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin yang dengan penuh perhatian
membimbing dan mendorong penulis selama menempuh
pendidikan sebagai residen dan mendorong pada saat penyusunan
tessi ini.
2. Dr. Upik M. Miskad,Ph.D,Sp.PA sebagai pembimbing kedua dalam
penelitian ini yang dengan tulus telah membimbing dan mendorong
hingga dapat menyelesaikan tesis ini.
3. Prof.DR.dr.H.Dasri Daud, Sp.A(K) yang disela-sela kesibukan yang
sangat padat masih menyempatkan diri untuk membimbing dan
membantu penulis dalam metodologi penelitian serta statistika tesis
ini.
4. Dr.Cahyono Kaelan,Sp.PA(K),Sp.S sebagai Ketua Bagian Patologi
Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar,
atas bimbingan dan asuhan kepada penulis selama menempuh
masa pendidikan.
5. Dr.Djumadi Achmad ,Sp.PA(K) sebagai salah satu penguji dalam
penelitian ini sekaligus staf pengajar Patologi Anatomi FK-UNHAS
6. Rektor, Direktur Pascasarjana dan Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makassar, atas kesediaannya menerima
penulis menjadi peserta pendidikan di Program Pascasarjana
Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar.
7. Koordinator Program Pendidikan Dokter Terpadu Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin.
8. Seluruh staf pengajar di bagian Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar tanpa kecuali (
khususnya Prof. Syarifuddin Wahid,Ph.D,Sp.PA(K), dr.Gunawan
Arsyadi,Sp.PA(K), Dr.Mahmud Gazhnawie,Sp.PA(K), Dr.Ni Ketut
Sungowati,Sp.PA(K), DR.dr.Rina Masadah,Sp.PA, dr.Berti
Nelwan,Sp.PA, dr.Juanita,Sp.PA, dr. Husni Cangara,Ph.D) atas
bantuan dan bimbingan selama penulis menempuh pendidikan
maupun dalam penyusunan tesis ini.
9. Semua teman sejawat residen dibagian Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar atas
bantuan,kerjasama, dan segala kebersamaan, kebahagian selama
penulis menjalani masa pendidikan dan dalam penyusunan tesis
ini.
10. Seluruh karyawan laboratorium dibagian Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar dan
Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar.
11. Orang tua ( Sujitno KS dan Ris Hadiati) ,suami (Dr.dr.Ibrahim
Ali,SH,MSc) ,anak (Emier Wicaksana Ibrahim) ,adik (Aji
Novianto,ST), keluarga dan sahabat yang telah menjadi pendorong
terbesar bagi penulis selama menjalani pendidikan
12. Semua pihak yang telah membantu penulis yang tidak dapat
disebutkan satu persatu.
Penulis berharap semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat
bagi perkembangan Ilmu Patologi Anatomi di masa mendatang.
Akhirnya penulis memohon maaf yang sebesar – besarnya apabila
dalam tulisan ini terdapat hal-hal yang tidak berkenan
Makassar, November 2013
Dyah Marianingrum
ABSTRAK
Sampel penelitian ini diambil dari 109 sediaan blok
paraffin jaringan payudara dengan diagnosis karsinoma payudara invasif duktal beserta KGB. Seluruh sampel dilakukan pemeriksaan imunohistokimia MMP-2. Penilaian mikroskopik menggunakan mikroskop cahaya. Data dianalisis dengan menggunakan uji statistik.
Hasil penelitian menunjukkan terdapat hubungan bermakna antara ekpresi MMP-2 pada karsinoma payudara invasif duktal dengan derajat differnsiasi histopatologi, ekpresi MMP-2 tumor primer karsinoma payudara invasif duktal dengan status metastase,ekspresi MMP-2 pada semua tumor primer yang sudah metastase dan tidak metastase (p<0.05). Hal ini berarti semakin tinggi ekspresi MMP-2 tumor primer, semakin tinggi pula derajat differensiasi histopatologi. Hasil lain menunjukkan ekspresi MMP-2 tumor primer berhubungan bermakna dengan ekspresi pada KGB. Terdapat peningkatan yang bermakna antara ekspresi MMP-2 tumor primer pada yang metastase dibandingkan tumor primer yang tidak metastase. Peningkatan ekspresi MMP-2 pada tumor primer dapat dijadikan prediktor metastase. Kata kunci : mmp-2, karsinoma payudara invasif duktal, tumor metastase di KGB.
ABSTRACT The research samples were taken from 109 available breast tissue parrafin block wiyh a diagnosis of ductal invasive breast carsinoma as well as lymph node. All samples were treated with MMP-2 immunohistochemistry. Microscoipic measurement was done with light microscope. The data analysis used a statistical analysis. The result of the research through statistical test indicated a significant correlation between expression of MMP-2 on ductal invasive breast carsinoma with histopathology level, expression of metastatic, expression of MMP-2 on all metastatic and non metastatic primary tumor (p<0,05). This indicates that the higher expression of MMP-2 the histopathology level is. Other results indicated that MMP-2 on lymph node. There is also a significant increase of expression of MMP-2 on metastatic primary tumor compared to the non-metastatic one. Therefore the increase of expression MMP-2 on primary tumor can be used as metastatic predictor. Keyword : MMP-2, ductal invasive breast carsinoma, metastatic lymph node.
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ………………...……………………………………………………..
DAFTAR TABEL ............................................................................................
DAFTAR GAMBAR ................................................................................... .
I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang Penelitian …….....…..…………………………...
I.2. Rumusan Masalah ………………...………………………………
I.3. Tujuan Penelitian ……………….….…………………………...…
I.3.1. Tujuan Umum ………………....………………………….…
I.3.2 Tujuan Khusus ...…..………..………………………………
I.4. Hipotesis …………...…………………………………….………...
I.5 Manfaat Penelitian ……………………………………..…………..
II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN ………………………………..…………….
2.1. KARSINOMA PAYUDARA………………………………..…………..
i
iii
iv
1
5
5
6
5
6
7
8
8
2.1.1. Epidemiologi …………...………………………….……….
II.1.1. Etiologi dan Patogenesis …………...…………………..…
II.1.2 Karsinoma payudara Invasif Duktal…..…..…………….…
II.1.3 Grading Histopatologi ……..……………………………..
II.1.4 Penyebaran kanker payudara …………..…………………
2.2. MMP-2 …………..……………………………………………………
KERANGKA TEORI …………..…………………………………………………….
III. KERANGKA KONSEP …………...…………………………………………
III.1. Identifikasi Variabel …………...……………………………………
IV. METODOLOGI PENELITIAN ………………………………………………
IV.1. Desain Penelitian …………...……………………………………….
IV.2. Tempat Penelitian …………...………………………………………
IV.3. Populasi Penelitian…………………...……………………………..
IV.4. Sampel dan Cara Pengambilan Sampel ………………………….
IV.5. Perkiraan Besar Sampel ……………………………………………
11
13
14
15
17
19
33
33
34
35
35
35
35
36
36
IV.6. Kriteria Inklusi dan Ekslusi …………...…………………………….
IV.6.1. Kriteria Inklusi ……………………………………………….
IV.6.2. Kriteria Ekslusi ………………………………………………
IV.7. Cara Kerja ……………………………………………………………
IV.7.1. Alokasi Subjek ……………………………………………….
IV.7.2. Prosedur Pewarnaan Hematoksilin Eosin ………...……...
IV.7.3. Prosedur Pewarnaan Imunohistokimia ………..…………
IV.8. Definisi Operasional dan Kriteria Objektif ………….………………
IV.8.1 Definisi Operasioanal …………...…………………………..
IV.8.2. Kriteria Objektif ………………………………………………
IV.9. Metode Analisis …………...…………………………………………
IV.10. Alur Penelitain……………………………………………………….
IV.11..Pertimbangan etik .........………………......................................
IV.12.Personalia Penelitian …………..…………………………….........
V. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ............................................
36
37
37
37
37
37
39
40
42
41
42
44
45
45
46
VI. KESIMPULAN DAN SARAN…………………………………………… 72-73
DAFTAR PUSTAKA …………...………………………………………………
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................ 79
DAFTAR TABEL
Nomor
Halaman
1. Data karekteristik sampel penelitian 52
2. Perbandingan ekspresi MMP-2 tumor primer dengan derajat
differensiasi histopatologi karsinoma payudara invasif duktal. 54
3. Perbedaan ekspresi MMP-2 antara tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal berdasarkan status metastase KGB. 55
4. Perbedaan ekspresi MMP-2 antara tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal dengan ekspresi MMP-2 pada tumor metastatic di KGB.
56
5. Hubungan antara ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal dengan ekspresi MMP-2 pada tumor
metastatic di KGB. 57
6. Hubungan antara ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal yang bermetastase dengan ekspresi MMP-2
tumor primer karsinoma payudara invasif duktal yang tidak metastase.
58
7. Hubungan ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal yang tidak bermetastase dengan ekspresi MMP-2 tumor
metastatic di KGB. 59
DAFTAR GAMBAR
Nomor
halaman
1. Perubahan morfologik pada karsinoma payudara 15
2. MMP pada perkembangan tumor 20
3. Peran MMP dalam metastase sel tumor 22
4. Domain struktur MMP-2 23
5. Struktur utama ekstracelullar matriks 24
6. Aktivasi MMP-2 26
7. Hubungan antara EMMPRIN dan MMP 29
8. Immunostaining MMP-2 33
9. Ekspresi MMP-2 tumor primer dan KGB positif lemah 50
10. Ekspresi MMP-2 tumor primer dan KGB positif sedang 50
11. Ekspresi MMP-2 tumor primer dan KGB positif kuat 51
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor
Halaman
1. Keterangan kelaikan etik ( ethical clearence ) 80
2. Daftar sampel penelitian 81
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG PENELITIAN
Karsinoma payudara menduduki peringkat kedua kanker pada
wanita setelah karsinoma serviks. Dari 600.000 kasus karsinoma
payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000
diantaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara
yang sedang berkembang. American Cancer Society memperkirakan
karsinoma payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000
diantaranya meninggal antara tahun 1990 – 2000. (Moningkey, 2000).
Demikian pula di Indonesia, karsinoma payudara merupakan jenis kanker
penyebab paling sering ditemukan dan penyebab kematian utama oleh
karsinoma pada wanita, insidensi berdasarkan Age Standardized Ratio
(ASR) tahun 2000 adalah 20,6 (20,6/100.000 penduduk) dan kematian
10,1 (10,1/100.000 penduduk) dengan jumlah kematian karsinoma
payudara 10.753 (Ramli M., 2003). Tahun 2005, diperkirakan mortalitas
sebesar 10,9/100.000 penduduk dengan jumlah kematian 12.352 orang
(Indrati R., 2006). ASR tahun 2008 adalah 16,92 (YKI, 2012 ). Tahun
2008, di Indonesia terdapat 3.442 kasus baru karsinoma payudara dan
menempati urutan pertama (YKI, 2012). Di bagian Patologi Anatomi FK-
UNHAS tahun 2011 terdapat 460 kasus karsinoma payudara.
Gejala permulaan karsinoma payudara sering tidak disadari atau
dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang
berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya
angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian
akibat kanker masih dapat dicegah. Bila penyakit karsinoma payudara
ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya tinggi, berkisar
antara 85 s.d. 95% (ACS, 2011). Selain itu, jumlah kasus yang banyak,
lebih dari 70% penderita karsinoma payudara ditemukan pada stadium
lanjut (Moningkey, 2000).
Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya
sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya
operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk karsinoma
payudara menghasilkan kesembuhan 75% (Ama, 1990). Pengobatan
pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih, keterampilan, dan
pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan,
khususnya di rumah sakit karena jumlah penderita makin terus meningkat,
terlebih menyangkut golongan umur produktif.
Sebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan kanker, termasuk
karsinoma payudara, biasanya adalah 5 year survival (ketahanan hidup 5
tahun). Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan ketahanan hidup
penderita karsinoma payudara adalah besar tumor, status kelenjar getah
bening regional, skin oedema (pembengkakan kulit), status menopause,
perkembangan sel tumor, residual tumor burden (tumor sisa), jenis dan
grading histopatologinya, dan metastase, terapi, serta reseptor estrogen.
Selain itu, ditambahkan pula dengan umur dan besar tumor payudara.
( Talvessari,2003,Vaidya et al, 2011).
Tumor yang berukuran < 2 cm, ketahanan hidup 5 tahun sebesar
73%. Hal ini sangat berbeda untuk ukuran tumor 3-6 cm yang angka
ketahanan hidupnya sangat rendah, yaitu 24%. Selain itu, ukuran tumor
berhubungan dengan kelenjar limfe. Pada ukuran tumor yang lebih besar,
kelenjar limfe yang terlibat lebih banyak. ( Vaidya, 2011).
Kematian pada karsinoma payudara terutama terjadi akibat
metastase baik melalui kelenjar limfe maupun melalui darah. Oleh sebab
itu penelitian mekanisme molekuler yang merupakan dasar dari kontrol
metastase sel kanker adalah penting untuk penanganan dan pengobatan
karsinoma payudara.( Talvensaari et al, 2003, Zhang et al., 2012).
Sehingga hal ini perlu untuk terus dilakukan penelitian lebih lanjut untuk
mengetahui secara dini kemungkinan metastase sehingga
penatalaksanaan akan lebih baik.
Beberapa tahun belakangan ini telah banyak diteliti dan
dipublikasikan tentang Matrix metalloproteinase-2 (MMP-2) yang telah
diketahui peranannya dalam invasi dan metastase tumor melalui
degradasi membrane basal dan komponen matriks ekstraseluler (Place
Andrew et al,201). Zhang et al melaporkan bahwa MMP-2 memperlihatkan
ekspresi yang tinggi dan berhubungan kuat dengan metastase, serta
berhubungan dengan perkembangan dan progresivitas kanker ( Chang et
al,2001, Zhou et al,2010, Zhang et al., 2012).
Ductal carcinoma in situ (DCIS) atau intraductal carcinoma,
merupakan type terbanyak dari karsinoma payudara non-invasive, dimana
satu dari lima kasus kanker payudara adalah DCIS. Hampir semua pasien
yang didignosis pada fase ini (DCIS) dapat disembuhkan, sementara di
klinik jenis karsinoma payudara yang paling banyak ditemukan adalah
Invasive Ductal Carcinoma (IDC) karena terlambatnya penderita
mendapat pengobatan. Pada marker biologis DCIS diperlihatkan adanya
progressivitas menjadi invasive dengan adanya degradasi stromal
jaringan ikat dan invasi membrane basal. (OL,Gonzales et al,2010 ).
Sehingga perlu untuk mengetahui secara dini perkembangan
progressivitas sel tumor yang akan bermetastase.
Penelitian ini penting dilakukan karena dengan mengetahui status
kelenjar limfe dari suatu jaringan karsinoma payudara invasif duktal yang
dihubungkan dengan derajat(grading) histopatologi dan terjadinya
metastasis, diharapkan dapat menjadi landasan yang kuat bagi para
klinisi untuk mengetahui biologi seluler tentang peran MMP-2 ini sehingga
dapat dimanfaatkan untuk prediksi prognosis dan terapi.
Sampai saat ini, di bagian Patologi Anatomi FK-UNHAS belum
pernah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia untuk melihat ekspresi
MMP-2 dan dipublikasikan khususnya pada karsinoma payudara invasif
duktal .
1.2. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas dapat
dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut :
Bagaimana ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal berdasarkan derajat differensiasi histopatologi dan kejadian
metastase ke KGB ?
1.3. TUJUAN PENELITIAN
1.3.1. Tujuan Umum :
Menilai ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal berdasarkan derajat differensiasi histopatologi dan
metastase ke KGB
1.3.2. Tujuan Khusus :
1. Menentukan diagnosa dan derajat differensiasi histopatologi
tumor primer karsinoma payudara invasif duktal dengan
pewarnaan HE.
2. Menentukan diagnosa status metastase karsinoma payudara
invasif duktal ke KGB
3. Menentukan ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal.
4. Menentukan korelasi antara ekspresi MMP-2 dengan derajat
differensiasi histopatologi tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal.
5. Membandingkan ekspresi MMP2 pada tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal dengan tumor metastatic.
6. Membandingkan ekspresi MMP2 antara tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal yang sudah metastase ke KGB dengan
tumor primer karsinoma payudara invasif duktal yang tidak
metastase ke KGB.
7. Membandingkan ekspresi MMP2 pada tumor primer yang tidak
metastase dengan tumor metastatic
1.4. HIPOTESIS
Hipotesis yang dapat diajukan dalam penelitian ini adalah :
1. Ekspresi MMP-2 lebih tinggi pada derajat differensiasi histopatologi
buruk karsinoma payudara invasif duktal dibandingkan derajat
histopatologi baik - sedang.
2. Ekspresi MMP-2 pada metastase KGB lebih tinggi dibandingkan
dengan tumor primernya.
3. Ekspresi MMP-2 pada tumor metastatic lebih tinggi dibandingkan
dengan tumor primer yang tidak metastase.
4. Ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma payudara invasif duktal
yang bermetastase ke KGB lebih tinggi dibandingkan dengan tumor
primer karsinoma payudara invasif duktal yang tidak bermetastase ke
KGB.
1.5. MANFAAT PENELITIAN
1. Memberikan informasi ilmiah tentang peranan MMP-2 sehingga dapat
memprediksi prognosis penderita.
2. Memberikan tambahan informasi mengenai peranan MMP-2 dalam
patogenesis karsinoma payudara.
3. Data penelitian ini dapat dipakai untuk melanjutkan penelitian
mengenai mekanisme biologik karsinogenesis karsinoma payudara
dan terapinya.
4. Memberikan landasan ilmiah bagi para klinis dalam menentukan
pendekatan terapi yang tepat pada pasien karsinoma payudara.
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. KARSINOMA PAYUDARA
Definisi karsinoma payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam
jaringan payudara. Karsinoma bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu,
saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.
Karsinoma payudara (carcinoma mammae) adalah suatu penyakit
neoplasma ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word
Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International
Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 174.
Tumor teridentifikasi sebagai suatu massa yang dapat dipalpasi,
biasanya asimetri, terfiksir pada kulit dan atau otot, terdapat perubahan
kulit, perubahan puting dan disertai nyeri. Tumor yang termasuk
karsinoma invasif adalah tumor dimana sel-sel ganas yang dideteksi
invasif ke dalam stroma, dibagi atas tipe duktal dan lobuler. Tumor ini
dikaitkan dengan masa pertumbuhan yang panjang dengan kriteria mayor
adalah gambaran arsitektur sitologik dan gambaran penyebaran pada
stroma hingga ke jaringan lain (metastasis ). Sekitar 70-80% dari seluruh
tipe kanker payudara tergolong dalam karsinoma invasif duktal.
Sampai saat ini, penyebab karsinoma payudara belum diketahui
secara pasti. Namun, diduga penyebab karsinoma payudara termasuk
multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain.
Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam
terjadinya karsinoma payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan
faktor lain yang bersifat eksogen (Soetrisno, 1988). Moningkey (2000),
menjelaskan mengenai faktor-faktor risiko yang berperan dalam terjadinya
penyakit karsinoma payudara, yaitu sebagai berikut:
1. Faktor usia
Risiko utama karsinoma payudara adalah bertambahnya umur. Secara
anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan
bertambahnya umur. Jarang sebelum umur 20 tahun, namun insiden
meningkat pada umur 35 tahun sampai menopause. Selanjutnya,
meningkat secara lambat sampai akhir hidup.
Pada wanita, karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko
terjadinya karsinoma payudara adalah nuliparitas, menarche pada
umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama
pada umur tua. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama
dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation
perkembangan karsinoma payudara.
2. Riwayat keluarga
Wanita yang mempunyai riwayat keluarga menderita karsinoma
payudara akan mempunyai resiko 2-3 kali lebih besar untuk menderita
karsinoma payudara dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat
keluarga menderita kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko
penyakit karsinoma payudara ini pada wanita yang keluarganya
menderita karsinoma payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa
kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat
BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas karsinoma payudara,
probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50
tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Beberapa gen yang
bertanggung jawab pada karsinoma payudara telah diidentifikasi,
antara lain gen BRCA1 yang berada pada kromosom 17q21 dan gen
BRCA2 yang berada pada kromosom 13q12-13.
3. Riwayat menstruasi dan reproduksi
Makin muda seseorang mendapat menstruasi pertama kali dan makin
tua seseorang mengalami menopause maka resiko untuk terkena
karsinoma payudara 1-2 kali lebih besar. Umur pertama kali
melahirkan anak lebih dari 30 tahun maka resiko terkena kanker
payudara 2-4 kali lebih besar.
4. Hiperplasia atipik pada hasil pemeriksaan biopsi sebelumnya.
5. Makanan, seperti lemak, protein hewan diduga sebagai salah satu
faktor resiko. Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko
terjadinya karsinoma payudara. Terdapat hubungan yang positif antara
berat badan dan bentuk tubuh dengan karsinoma payudara pada
wanita pasca menopause.
6. Riwayat radiasi pada dada.
Terpapar dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas
meningkatkan terjadinya risiko karsinoma payudara. Dari beberapa
penelitian yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa risiko kanker
radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat
terjadinya pemapaparan.
7. Faktor geografi
Lebih banyak terdapat di Amerika Utara dan Eropa Utara dibandingkan
dengan negara Asia dan Afrika.
8. Karsinoma payudara kontralateral, pada karsinoma payudara invasif
lobular biasanya didapatkan pula karsinoma payudara yang
berlawanan.
9. Pemaparan hormon estrogen
Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya karsinoma
payudara. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak
terdapat risiko karsinoma payudara pada pengguna kontrasepsi oral,
wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai
risiko tinggi untuk mengalami kanker ini sebelum menopause.
10. Penyakit fibrokistik
Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak
ditemukan peningkatan risiko terjadinya karsinoma payudara. Pada
hiperplasia dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali.
Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
2.1.1. Epidemiologi
Menurut laporan Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2003,
setiap tahun timbul lebih dari 10 juta kasus penderita baru kanker dengan
prediksi peningkatan setiap tahun 20 % dan kanker payudara yang paling
sering (16 %) dari semua kanker pada wanita (WHO 2011.).
Karsinoma payudara berdasarkan data dari system informasi rumah sakit
(SIRS) di Indonesia tahun 2004 menunjukkan karsinoma payudara
menempati urutan pertama pasien rawat inap (15.40 %) , pasien rawat
jalan (15.78 %) (Depkes 2007), pada tahun 2007 meningkat untuk pasien
rawat inap karsinoma payudara menjadi 18.85 % (Depkes 2010). Selain
jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita karsinoma payudara
ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Diperkirakan 519.000
perempuan meninggal akibat karsinoma payudara pada tahun 2004.
Meskipun karsinoma payudara dianggap sebagai penyakit di negara
maju,namun mayoritas (69%) dari semua kematian karsinoma payudara
terjadi di negara berkembang (WHO,2011).
Karsinoma Payudara ini memberikan gambaran patologis dan klinis
dengan prognosis yang bervariasi. Karsinoma payudara adalah tumor
ganas yang mempunyai kapasitas untuk menyebar secara lokal,
metastasis. Prognosis karsinoma payudara ditentukan oleh ukuran
tumo,tumor primer, keterlibatan kelenjar getah bening, estrogen atau
progesteron status reseptor dari tumor primer dan status menopause
pasien, grading histopatologi. Invasi dan metastasis adalah penyebab
utama dari kegagalan pengobatan atau kematian bagi pasien karsinoma.
( Talvessari et al,2003, Zang et al,2012 )
II.1.1 Etiologi dan Patogenesis
Faktor resiko utama terjadinya pertumbuhan karsinoma payudara adalah
faktor hormonal dan genetik. Faktor ini dapat digolongkan menjadi dua
bagian yaitu sporadik (kemungkinan berhubungan erat dengan hormon)
dan herediter (mutasi gen) (Lester, 2010).
a. Karsinoma Payudara Herediter
Kerentanan satu atau beberapa gen merupakan penyebab utama dari
12% karsinoma payudara. Probabilitas penyebab herediter meningkat
terutama jika keluarga dekat (tingkat pertama) mengidap penyakit
karsinoma payudara maupun kanker lainnya . (Lester, 2010)
Mutasi gen BRCA1 dan BRCA 2 merupakan penyebab tersering
karsinoma payudara herediter. Penderita carrier BRCA1 dan BRCA 2 juga
rentan terhadap kanker epitelial lain seperti prostat dan pankreas. BRCA1
dan BRCA 2 merupakan gen dengan ukuran panjang lebih dari 80
kilobasa. Karsinoma payudara terkait BRCA1 umumnya poorly
differentiated, mempunyai gambaran ‖medullary” dan tidak
mengekspresikan hormon reseptor maupun HER2/neu sehingga disebut
’triple negative phenotype‖dan kanker payudara terkait BRCA 2 juga
cenderung poorly differentiated namun sering positif terhadap Estrogen
Receptor (ER) (Lester, 2010, Rosen, 2009) .
b. Karsinoma Payudara Sporadik.
Faktor resiko utama untuk jenis ini adalah berhubungan erat dengan faktor
hormonal seperti jenis kelamin, usia saat menarkhe dan menopause,
riwayat reproduksi dan menyusui, dan estrogen eksogen. Kanker ini
sering terjadi pada wanita postmenopause dan positif ER.Jika sekali sel
premalignant dan malignant muncul, hormon dapat menstimulasi untuk
terus bertumbuh (Lester, 2010, Rosen, 2009).
II.1.2. Karsinoma Payudara Invasif Duktal.
Karsinoma invasif duktal adalah istilah yang digunakan untuk
semua karsinoma yang tidak dapat disubklasifikasikan ke dalam salah
satu tipe. Sebagian besar karsinoma ini menimbulkan respon
desmoplastik, yang menggantikan lemak payudara normal (menghasilkan
densitas pada mammografi) dan membentuk massa yang teraba keras.
Secara klinis karsinoma payudara teraba sebagai benjolan kenyal keras
dan terdapat kerutan pada kulit yang menutupinya atau otot dibawahnya.
Kulit juga menunjukkan gambaran peau d’orange, lekukan akibat
penyebaran ke limfatik. Papila mamma dapat mengalami penarikan akibat
adanya kerutan dan kontraksi ligamen intramamma(Lester, 2010) .
Pada potongan melintang, tumor tampak berinfiltrasi dan mengkerut di
bawah jaringan ikat dan lemak dan memiliki gambaran berbintik yang
merupakan masa nekrotik kecil-kecil berwarna putih kapur, juga terdapat
fokus-fokus kalsifikasi kecil (Lester, 2010).
Secara histologik tumor terdiri dari sel-sel maligna yang tersusun dalam
kelompok / sarang-sarang atau struktur mirip kelenjar. Sel-sel ganas
tampak jelas menginvasi stroma jaringan ikat.
Sering ditemukan invasi perivaskuler dan perineural (Lester, 2010, Rosai,
2011).
II.1.3. Grading Histopatologi
Grading tumor atau derajat histopatologi merupakan penilaian tingkat
keganasan atau agresivitas tumor. Ini dapat dilihat dari gambaran
histologiknya. Struktur yang paling penting untuk membantu penilaian
Perubahan morfologik pada karsinoma payudara ( Vargo- Gogola , 2007).
grading tumor ialah tingkat kemiripan dengan jaringan normal (tubular
diferensiasi ), ukuran inti dan pleomorfisme dan aktivitas mitosis (Rosai,
2011). Sistem skoring 1-3 digunakan untuk memastikan hitungan secara
individual.
Untuk mengevaluasi tubulus dan kelenjar asini payudara adalah
yang memiliki lumen sentral yang jernih, hitungan 75% dan 10%
digunakan untuk alokasi skoring. Pleomorfisme inti dihitung berdasarkan
regularitas ukuran inti dan ukuran normal sel epitel. Peningkatan
iregularitas inti, jumlah serta ukuran digunakan untuk perhitungan. Mitosis
dieavaluasi secara hati-hati dan hanya menghitung gambaran mitosis, sel
hiperkromatik dan inti piknotik tidak dihiraukan karena kemungkinan suatu
apoptosis. Standar hitungan mitosis yaitu jumlah total mitosis per 10
lapangan pandang besar (10x40), mulai dari bagian tepi. Jika terdapat
heterogenitas, yang dipilih adalah lapangan pandang dengan sel tumor
yang paling representatif (Ellis et al., 2003).
Evaluasi yang paling sering digunakan adalah NOTTINGHAM
MODIFICATION OF THE BLOOM-RICHARDSON SYSTEM (Ellis et al.,
2003, Rosai, 2011) yakni:
1. Formasi tubuler
Nilai 1 bila formasi tubuler > 75% dari tumor
Nilai 2 bila formasi tubuler 10 – 75% dari tumor
Nilai 3 bila formasi tubuler < 10% dari tumor
2. Bentuk nukleus
Nilai 1 bila ukuran dan bentuk nukleus variasinya minimal
Nilai 2 bila ukuran dan bentuk nukleus variasinya sedang
Nilai 3 bila ukuran dan bentuk nukleus bervariasi sekali (bermacam-
macam)
3. Jumlah mitosis
Dihitung per 10 lapangan pandang besar (10x40) pada area yang paling
aktif:
Nilai 1 : 0 - 9 /LPB
Nilai 2 : 10 - 19/LPB
Nilai 3 : >20/LPB
PENILAIAN :
Nilai 3 – 5 :Diferensiasi baik (grade I, Low malignancy)
Nilai 6 – 7 : Diferensiasi sedang ( Grade II, Intermediate malignancy)
Nilai 8 - 9 :Diferensiasi buruk ( grade III, High malignancy)
II.1.4. Penyebaran karsinoma payudara
Penyebaran terjadi melalui saluran limfe dan darah. Metastasis ke kelenjar
getah bening ditemukan pada sekitar 40% kanker yang bermanifestasi
sebagai massa yang dapat dipalpasi. Lesi yang terletak di tengah atau
kuadran luar biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar aksilla.
Metastasis mungkin dapat timbul bertahun-tahun setelah terapi (Ellis et
al., 2003, Lester, 2010).
Tempat ekstravasasi tumor dan distribusi organ pada metastasis
umumnya dapat diperkirakan berdasarkan lokasi tumor dan drainase
vaskular atau limfenya. Sel kanker payudara mengekspresikan gen
reseptor kemokin CXCR4 dan CCR7 dengan kadar yang tinggi. Ligan
untuk reseptor ini yaitu kemokin CCL21 dan CXL12 banyak diekspresikan
hanya di organ tempat sel karsinoma payudara bermetastasis. Walaupun
demikian, lokalisasi pasti metastasis tidak dapat diperkirakan (Ellis et al.,
2003, Lester, 2010).
Langkah-langkah yang terlibat dalam proses metastasis sering
digambarkan sebagai "metastasis kaskade". Awalnya, sel tumor tunggal
atau agregat sel tumor kecil melepaskan dan meninggalkan tumor primer,
sebuah proses yang disebut disosiasi sel tumor. Selanjutnya, sel tumor
aktif menyusup stroma sekitarnya dan masuk ke dalam sistem peredaran
darah, pergi ke tempat yang berbeda untuk membangun pertumbuhan
tumor sekunder. Dalam aliran darah, jumlah yang sangat kecil dari sel
tumor bertahan untuk mencapai target organ, menunjukkan bahwa
pembentukan metastasis harus dianggap sebagai peristiwa yang sangat
tidak efektif. Jutaan sel karsinoma masuk ke dalam sistem peredaran
darah, namun sebagian dari sel tumor mati selama transportasi, dan
hanya 1-5% dari sel tumor berhasil dalam pembentukan deposit sekunder
dalam lokasi yang berbeda. Hal ini diketahui bahwa banyak sel dari sistem
kekebalan tubuh,seperti sel NK, makrofag dan limfosit, dapat memberikan
kontribusi untuk eliminasi sel tumor dalam sistem pembuluh darah.
Kematian sel-sel kanker yang beredar mungkin juga disebabkan oleh
faktor yang sangat sederhana seperti gerakan mekanis, turbulensi dan
kurangnya nutrisi yang tepat dan metabolisme.Kelangsungan hidup tumor
dan metastasis dipengaruhi oleh keseimbangan antara angiogenesis
stimulator dan inhibitor . Faktor penghambat dan stimulator angiogenik
diproduksi oleh host dan sel-sel tumor, dan aktivitas mereka tergantung
pada lokasi tumor (Harlozinska Antonina, 2005 ).
Menurut sistim WHO, grading histopatologi keganasan rendah ( I ),
probabilitas ketahanan hidup 5 dan 10 tahun adalah 75% dan 45 % .
Keganasan sedang ( II ) probabilitas ketahanan hidup 5 dan 10 tahun 53%
dan 27%. Keganasan tinggi (III) probabilitas ketahanan hidup 5 dan 10
tahun adalah 31% dan 18% (Ellis et al., 2003).
2.2. MMP-2 (Matriks Metalloproteinase-2)
Matriks Metalloproteinase (MMPs) adalah zinc-binding endopepidase ,
suatu proteolitik enzyme yang mempunyai kemampuan utama
mendegradasi ekstra selular matriks (ECM) ,pertama kali dipublikasikan
oleh Jerome Gross dan Charles Lapiere tahun 1962,terdiri dari 24 jenis
MMPs yang terdapat pada manusia. Fisiologi MMPs mempunyai peran
pada remodeling jaringan normal,angiogenesis,ovulasi,involusi kelenjar
payudara dan penyembuhan luka serta proses inflamasi. Pada patologis
MMPs juga mempunyai peran penting pada penyakit rheumatoid atritis,
penyakit jantung, kanker. ( Libby,1995, Thomson,1995, Nagase,1999).
Pada beberapa penelitian terbaru menunjukkan MMPs mempunyai peran
pada fase inisiasi kanker ,pertumbuhan sel tumor termasuk promosi ,
angiogenesis,aktivasi growth factors atau reseptornya dan menginaktifkan
growth factors inhibitornya.( Ranogajec et al,2011 ).
Perkembangan kanker melibatkan berbagai tahap, termasuk pertumbuhan
tumor dan multistep dalam proses invasi, metastasis dan angiogenesis,
yang semuanya dapat dimodulasi oleh MMPs. Ekspresi MMPs dalam
lingkungan mikro tumor tidak hanya tergantung pada sel-sel kanker, tetapi
utamanya juga pada sel stroma.(L.O.Gonzales et al,2010)
MMPs mengaktivasi proteolitik dan menghancurkan membran basal,
memfasilitasi invasi, angiogenesis sel tumor dan metastasis.( MJ Duffy,
2000, Leppa S, 2004 ). Aktivitas MMPs diatur pada level protein sesuai
dengan aktivitas, inhibitors melalui membrane permukaan sel. MMPs
diregulasi pada level transkripsi, di stimulasi dan di hambat oleh banyak
jalur sinyal.(Fini et al,1998, Sternlich&Werb,1999).
Pertumbuhan tumor dan angiogenesis juga tergantung pada peningkatan
molekul sinyal, seperti faktor pertumbuhan dan sitokin, oleh MMPs
membuat faktor-faktor ini lebih mudah diakses sel-sel kanker dan
lingkungan mikro tumor. Hal ini terjadi dengan melepaskan dari ECM
(IGF, bFGF dan VEGF) atau dengan melepaskan dari permukaan sel
(EGF, TGF-a, HB-EGF).
Angiogenesis juga erat dimodulasi oleh pelepasan regulator negatif
angiogenesis,seperti angiostatin, endostatin tumstatin, dan endorepellin.
umor kelangsungan hidup dan metastasis dikendalikan oleh
keseimbangan antara angiogenesis stimulator dan inhibitor.(Sounni et al
,2002)
MMPs juga memodulasi interaksi sel-sel dan sel-ECM oleh E-kaderin dan
integrin, masing-masing, baik yang mempengaruhi fenotipe sel (EMT) dan
migrasi sel meningkat.
( Christomi Gialeli et al, 2010)
Sebagian besar struktur MMP mempunyai kemiripan ,yaitu mempunyai N-
terminal signal ,yang diikuti dengan propeptide dan catalytic domain.
Catalytic domain terdiri dari zink-bind yang sebagian besar terdiri dari
hemopexin/vitronectin – like domain yang akan berikatan dengan TIMP.
MMPs dibagi menjadi 6 group berdasarkan substrat dan catalytic
domainnya yaitu Collagenase (MMP-,8,13,18), Gelatinase (MMP-2,9),
Stromelysin (MMP-3,10,11), Matrilysin (MMP-7,26), Transmembrane
MMPs(MT-MMPs,14,15,16,17,24,25) dan non classified (MMP-12,19-
23,27,28).( Nisse & Nagase,2003, Zhou et al,2010 ).
MMP-2 ( Gelatinase A/72-kDa- tipe IV kolagenase ) merupakan Zink-
dependent endopeptidases, peran utamanya adalah hydrolysis dari
gelatine dan type IV collagen, yang merupakan komponen utama dari
struktur membrane basal selain itu dapat juga mendegradasi collagen type
I,II.III,V,VII,X, Laminin, Elastin, Fibronectin, Proteoglikans. Hal ini telah
ditunjukkan oleh hasil beberapa studi sebelumnya yang memperlihatkan
peningkatan ekspressi protein MMP-2 atau mRNA dan peningkatan
aktivitas dari enzyme pada tumor primer payudara dibandingkan dengan
pada jaringan normal. MMP-2 juga terekspresi pada sel fibroblast, endotel,
sel epitel dan sel tumor. (Nagase et al 1999, F.Grieu 2004).
(Robin,2011)
MMP-2
ECM Substrates Other Substrates
Collagens (tipe I,II,III,IV,VI,IX,X,XI),elastin,gelatin,fibronectin,lamini,entactin,tenascin,SPARC,aggrecan,link protein,galectin-3,versican, decorin ,myelin basic protein
Autolityc,α1-PI,α2-macroglobulin,α1-antichmotrypsin,IL1-β,proTNFα,IGFBP-3,IGFBP-5, substance P,serum amyloid A, proMMP-1,proMMP-2,proMMP-9,proMMP-13,latent TGFβ,MCP-3,FGFR1,big endotelin-1,plasminogen
(Robert Visse and Hideaki Nagase,2003)
Gelatinase A ( MMP-2) ini disekresi dalam bentuk inactive zymogens
(pro-MMP), suatu pro enzym dan diaktifkan oleh proteinase selanjutnya
akan diaktifkan oleh MT1-MMP dan TIMP-2. (Egebland 2002,J.M.
Pellikainen 2004).
MMP-2 dapat diaktfkan melalui berbagai macam tahapan yang berbeda
yang antara lainnya adalah dengan bantuan TIMP-2 dan MT1-MMP pada
permukaan sel. N-terminal dari molekul TIMP2 mengikat MT1-MMP dan C
terminal adalah reseptor untuk Pro MMP yang kemudian MT1-MMP yang
bebas lainnya memotong propeptide dari bagian MMP-2 dan molekul
MMP-2 lainnya diperlukan yang kemudian dilepaskan menjadi MMP-2
aktif,sehingga dapat mendegradasi substrat ECM yaitu Kolagen
I,II,III,IV,V,X,Fibronectin,Laminin ,Elastin,Proteoglikans. (Strogin et
al,1995). Kegiatan proteoglikans dari gelatinase adalah mempunyai efek
anti angiogenik dengan melepaskan plasminogen yang mempunyai efek
inhibitor angiogenesis
Beberapa enzim untuk mengaktifkan pro - MMP - 2 telah diusulkan ,
termasuk metalloproteases(TIMP) dan protease serin seperti
thrombin,factor Xa,protein C aktif , plasmin , proangiogenetic cytokine ,dan
VEGF . Mekanisme pro – MMP- 2 diaktivasi oleh metalloproteases telah
mapan ,dan merupakan mekanisme aktivasi yang paling banyak dipelajari
melibatkan pembelahan propeptide oleh membran tipe 1 - MMP ( MT1 -
MMP ).( Koo Bon-Hun,2009, Quaranta et al, 2007).
Activation of MMP-2. The most potent means of activation of MMP-2 may depend on interaction with complexes of MT1-MMP (MMP-14) and TIMP2. MT1-MMP is activated by furins in the Golgi and translocates to the cell membrane where it is inhibited by TIMP-2 forming a complex. ProMMP-2 then binds to TIMP-2 via its hemopexin domain (see insert bottom right for scheme illustrating aspects of MMP structure). This leaves the proMMP-2 molecule vulnerable to cleavage by adjacent active molecules of MT1-MMP, which partially activates MMP-2. Other active MMP-2 molecules accomplish the final cleavage of the propeptide. Other mechanisms that involve serine proteinases or reactive oxygen species can also activate MMP-2 (as shown in the upper figure). Red arrows show steps which produce active MMP-2 while blue arrows indicate steps in the pathway. The expert review of Mott and Werb forms the inspiration for the depiction of MT1-MMP–TIMP-2 complex activation mechanism(.Clare M. Dollery et al,2006)
Pada tumor, MT1-MMP bertindak baik sebagai faktor pertumbuhan
dan sebagai onkogen dan, sebagai akibatnya mengontrol pertumbuhan
tumor. MT1-MMP terlibat langsung dalam proteolisis pericellular dari
matriks, dalam aktivasi soluble MMP-2, dan sebagai reseptor pada
membran sel . Adanya transmembran dan domain sitoplasmik
membedakan MT1-MMP dari soluble MMP-2 . MT1-MMP zymogen terdiri
dari prodomain N-terminal, domain katalitik, hince dan hemopeksin (PEX),
dan domain C-terminal. Untuk menjadi aktif, MT1-MMP zymogen
membutuhkan proteolitik activation. N-terminal prodomain dihilangkan
oleh furin selama jalur sekresi MT1-MMP dan catalitic site muncul MT1-
MMP enzim menjadi bebas. Katalitik domain MT1-MMP mengikat TIMP-2
dengan afinitas tinggi.
MMP – 2 pada sel tumor dan endotel juga dapat berinteraksi melalui
COOH-terminal hemopexin- like domain dengan αvβ3 integrin . Degradasi
ECM oleh MMP - 2 menginduksi aktivitas migrasi sel tumor . ανβ3-
mediated cell migration sel tumor ini juga tergantung pada aktivasi Akt .(
Bae-keun park et al, 2001). Pengaktifan subunit alphav(αν) oleh MT1-
MMP memfasilitasi adhesi alphavbeta3(ανβ3)-dependent, melalui aktivasi
sinyal jalur FAK, dan migrasi MCF7 pada vitronectin. MT1-MMP sangat
mempengaruhi cross-talk yang melibatkan ανβ3 dan α2β1 integrin.
Sel yang sedikit mempunyai MT1-MMP, integrin ανβ3 menekan aktivitas
fungsional dari kolagen dan mengikat reseptor integrin α2β1 sehingga
berkurang adhesi sel kolagen tipe 1. Coexpression dari MT1-MMP dengan
integrin alphavbeta3 memulihkan fungsi alpha2beta1 integrin dan,
akibatnya, kemampuan MCF7 dapat melekat pada collagen. MT1-MMP
mengendalikan cross-talk antara ανβ3 dan α2β1 integrin ,memperkuat
aktivitas MT1-MMP dan ανβ3 integrin-ekspresi sel tumor pada kolagen
tipe I (MMP-1) dan menstimulasi MT1-MMP sehingga terjadi metastase ke
KGB dan metastase jauh lainnya. (Tetu et al,2005, Xie et al,2006, Dimitra
et al,2010).
MMP-2 juga dikaitkan dengan sel stroma dan sel tumor dan sebagian
diatur oleh interaksi sel tumor - stroma melalui ekstraselular matriks
metalloproteinase inducer ( EMMPRIN ).
Ekspresi MMP-2 pada sel tumor mengungkapkan bahwa sebagian besar
enzim ini diproduksi oleh fibroblas peritumoral di kompartemen stroma.
Ekspresi ini dapat dikaitkan dengan 58 kDa sel tumor glikoprotein
permukaan , ekstraseluler matriks metalloproteinase inducer ( EMMPRIN )
, awalnya dari membran plasma sel kanker sebagai glikoprotein dan tumor
collagenase–stimulating factor karena kemampuannya untuk merangsang
sintesis fibroblast. Studi lanjut menunjukkan bahwa EMMPRIN
merangsang sintesis fibroblast , MT-1 MMP , aktivator endogen MMP -2 .
Baru-baru ini , aktivitas EMMPRIN telah dikaitkan dengan stimulasi
produksi MMP-2 di lingkungan sel tumor. Perubahan dalam ekspresi
EMMPRIN dipengaruhi VEGF , EMMPRIN- sel tumor meningkatkan sel
fibroblast untuk memproduksi cepat MMP dan memfasilitsi terjadinya
angiogenesis tumor ,proliferasi sel tumor, invasi dan metastase. ( Yi tang
et al,2005, Polette Myriam et al,2004 ).
(Yi Tang et al,2004)
Pengaktifan MMP-2 lainnya dapat melalui pengaktifan MMP lain seperti
oleh MMP-1, MMP-13, MMP-15, MMP-16 dan triptase. (Pia Vihinnen et al
,2002 ).
Inhibitor metalloproteinase 2 (TIMP2) dilaporkan sebagai inhibitor
fisiologis MMP2 (Danilewicz M,2003), (Kazes I, 2000), TIMP2 mempunyai
peran sebagai inhibisi aktivitas proteolitik MMPs dan juga mempunyai
aktivitas mengaktifkan MMP-2 dengan bantuan MT-1 MMP. (Andrew
v.Chernov et al,2009). Aktivitas MMP2 menurun dengan peningkatan
jumlah TIMP2 relatif terhadap MMP2 sehingga menhambat invasi tumor
sel dan metastasis (Li H, Lindenmeyer 2001).
TIMP-2 adalah anggota keluarga multigene yang mengikat noncovalently
untuk MMP-2 aktik . TIMP-2 berisi dua domain yaitu penghambatan
domain N-terminal mengikat active site MMPs termasuk MT1-MMP,
memblokir akses dari substrat ke catalityc site. C-terminal domain TIMP-2
mengikat ke domain PEX dari proMMP-2. Cara mengikat ini adalah
penting untuk aktivasi permukaan sel proMMP-2 oleh MT1-MMP. Domain
ini mengatur interaksi MT1-MMP dengan memotong target termasuk
CD44 dan α integrins. PEX juga bertanggung jawab untuk pembentukan
homodimers MT1-MMP, penting untuk aktivasi MMP-2. (BERNARDO
M.Margarida et al,2003, Sounni et al,2003).
Keseimbangan MT1-MMP,MMP-2,TIMP2 adalah faktor utama proteolitik
cascade yang berkaitan dengan metastase kanker, progresivitas, invasi,
clinical staging yang jelek, besarnya ukuran tumor, meningkatnya
grading(derajat) histopatologi pada pasien kanker.( Chernov et al,2009).
Interaksi hubungan antara MMP2 dengan TIMP2 sangat kompleks
sehingga perlu peninjauan kembali tentang peran TIMP2 dalam
pengembangan tumor metastasis. meskipun TIMP2 yang pada awalnya
dianggap sebagai penekan invasi dan metastasis (Gakiopoulou H, 2003,
Chernov et al,2009 ).
Ekspresi MMP-2 sangat terkait dengan perkembangan keganasan dari
beberapa jenis karsinoma (D'Errico,1991), ekspresi dari protein
immunoreactive untuk MMP-2 dikaitkan dengan prognosis yang jelek.
Dalam beberapa penelitian, ekspressi MMP-2 telah terbukti meningkat
dalam karsinoma payudara dengan menggunakan metode
imunohistokimia ( Daidone, 1991, Garbett, 2000 ,Talvesaari et al,2003).
Dalam beberapa penelitian, ekspresi MMP-2 yang meningkat
berhubungan dengan prognosis tidak menguntungkan baik pada pasien
premenopause maupun pada pasien karsinoma payudara
pascamenopause dengan kelenjar limfe (-) sel tumor. (Talvensaari-Mattila,
2003).
Beberapa studi juga melaporkan bahwa peningkatan ekspressi MMP-2
pada tumor primer berhubungan dengan tahap lanjut dari penyakit dan
buruknya prognosis. Hal tersebut didukung oleh ekspresi MMP-2 dan
tingkat aktivitasnya berhubungan dengan ukuran besar tumor,tumor
primer, grade(derajat) histopatologi tumor yang lanjut, dan terlibatnya
kelenjar limfe. ( F.Grieu 2004, Zhao et al 2004,Ranogajec 2011 ).
Interpretasi ekspresi MMP2
Suatu sample preparat dianggap negatif atau positif sesuai dengan
ketiadaan atau kehadiran granula coklat pada sitoplasma sel yang terlihat
pada mikroskop yang dideteksi dengan metode immunohistokimia.
Grade ekspresi dihitung berdasarkan parameter sebagai berikut :
(Sivula Anna et al, 2005)
Intensitas warna :
0 = Negative
1 = Lemah
2 = Sedang
3 = Kuat
Proporsi sel yang terwarnai :
< 20% = 1
20 - 50% = 2
> 50% = 3
Cytoplasmic immunostaining of MMP-2 in primary breast carcinoma.
immunostaining was performed as described inMaterials and Methods by
using an anti-MMP-2 monoclonal antibody: (A) negative (-),
(B) positive (+).(Talvensaari – Matilla et al,2003)
BAB III
KERANGKA KONSEP
: Variabel bebas
: Variabel tergantung
: Variabel antara
: Variabel perancu
: Variabel kendali
Expresi
MMP2
Invasi 1.Karsinoma payudara invasif duktal: - Derajat differensiasi - Metastase & tidak metastase
2.Tumor metastatic
Mutasi gen lain
:Hubunganvariabelbebas
: Hubungan variabel tergantung
: Hubungan variabel antara
: Hubungan variabel perancu
Degradasi ECM
Faktorreproduksi, penggunaan hormone, obesitas,
komsumsi- lemak
Radiasi, penyakit fibrokistik, Riwayat
keluarga dan faktor genetik
Metastase
Angiogenesis
Growth factor
Proteolisis ECM
Karsinoma Payudara invasif duktal
III.1. IDENTIFIKASI VARIABEL
1. Variabel bebas adalah ekspresi MMP-2
2. Variabel tergantung adalah Karsinoma payudara invasif duktal :
Derajat differensiasi, Metastase dan tidak metastase dan tumor
metastatic
3. Variabel antara adalah Proteolisisi ECM, Invasi ECM,
Angiogenesis, Growth Factor dan metatase KGB.
4. Variabel kendali adalah Kanker payudara invasif duktal
5. Variabel perancu adalah Faktor reproduksi, penggunaan hormone,
obesitas,komsumsi lemak, radiasi, penyakit fibrokistik, riwayat
keluarga dan faktorgenetik
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1. DESAIN PENELITIAN
Penelitian ini merupakan suatu penelitian cross-sectional
retrospective untuk menilai hubungan ekspresi MMP-2 pada
gambaran histopatologis tumor primer karsinoma payudara duktal
invasif dengan KGB sel tumor (+) dan KGB sel tumor (-).
4.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanudin Makassar mulai bulan Januari
2013 sampai Juni 2013.
4.3. POPULASI PENELITIAN
Populasi penelitian ini adalah blok paraffin jaringan penderita
kanker payudara beserta kelenjar getah beningnya yang jaringannya
dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanudin dan dengan pewarnaan Hematoksilin-Eosin
(HE) didiagnosa karsinoma payudara invasif duktal primer mulai
bulan Januari 2013 sampai dengan Juni 2013.
4.4. SAMPEL DAN CARA PENGAMBILAN SAMPEL
Sampel adalah seluruh populasi terjangkau yang memenuhi
kriteria penelitian. Cara pemilihan sampel pada penelitian ini adalah
Consecutive Sampling, jadi semua jaringan yang memenuhi kriteria
pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah sampel
jaringan yang diperlukan terpenuhi.
4.5. PERKIRAAN BESAR SAMPEL
n =
Keterangan :
n = jumlah sampel
Z = deviasi baku normal = 1,96 pada = 5%
p = proporsi penderita karsinoma payudara = 0,26
q = (1 – p)
d = ketepatan absolut (ditentukan oleh peneliti) = 0.1
Perkiraan besar sampel adalah 76.
4.6. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI
4.6.1. Kriteria Inklusi
1. Jaringan tumor payudara yang didiagnosis sebagai karsinoma
payudara invasif duktal yang disertai KGB dengan pewarnaan HE
oleh dua orang spesialis patologi anatomi
Z2 p.q d2
2. Blok parafin dari jaringan asal karsinoma payudara invasif duktal
dan tumor metastatic yang diproses sesuai standar pemeriksaan
immunohistokimia
4.6.2. Kriteria Eksklusi
1.Sediaan jaringan tumor yang nekrosis dan tidak baik untuk
dilakukan immunohistokimia
2.Sediaan blok parafin asal jaringan karsinoma payudara invasif
duktal yang sudah rusak
4.7. CARA KERJA
4.7.1. Alokasi Subjek
1. Seluruh sampel yang memenuhi syarat dengan melakukan
pemeriksaan histopastologi sebagai karsinoma payudara invasif
duktal dengan menentukan derajat keganasan (grading)
berdasarkan Nottingham modification Bloom and Richardson
(2003), dengan pewarnaan Hematoksilin-Eosin.
2. Seluruh sampel yang memenuhi syarat tersebut diambil blok
paraffin sesuai urutan berdasarkan nomor registrasi pasien,
kemudian membandingkan setiap kelompok berdasarkan skor
MMP-2.
4.7.2. Prosedur Pewarnaan Hematoksilin Eosin
Setelah jaringan yang telah di blok dikumpulkan, jaringan
didinginkan kembali dalam lemari es, kemudian dipotong dengan
mikrotom dengan ketebalan 3 mikron. Kaca objek diolesi dengan
albumin untuk merekatkan sediaan yang telah dipotong. Selanjutnya,
jaringan potongan mikrotom dimasukkan ke dalam water bath
(<600C). Potongan di water bath diambil dengan objek glass tadi,
slide ditiriskan sampai kering kemudian slide diletakkan di atas slide
warmer (<60oC) selama 15 menit, selanjutnya slide siap diwarnai.
Proses pewarnaan :
1. Slide yang berisi jaringan blok parafin direndam dalam larutan
xylol selama 5 menit. Dilakukan 2 kali pada 2 wadah.
2. Rendam dalam larutan alkohol 95% selama 2 menit. Dilakukan 2
kali pada 2 wadah.
3. Rendam dalam larutan alkohol 70% selama 2 menit.
4. Bilas dengan air mengalir selama 5 menit.
5. Rendam larutan Hematoxillin Mayer selama 15 menit.
6. Bilas dengan air mengalir sampai berwarna biru.
7. Rendam larutan Eosin 1% selama 5 menit.
8. Rendam dalam larutan alkohol 70% selama 2-5 menit.
9. Rendam dalam larutan alkohol 95% selama 2-5 menit dilakukan
2 kali pada 2 wadah.
10. Rendam larutan Carbol Xylol selama 5 menit.
11. Rendam larutan Xylol selama 2-5 menit.
12. Slide dikeringkan, tetesi dengan entelan lalu tutup dengan deck
glass.
13. Slide siap untuk dilihat di bawah mikroskop.
4.7.3. Prosedur Pewarnaan Imunohistokimia
Dilakukan dengan menggunakan metode avidin- biotin- peroksidase
kompleks. Sebelum proses pewarnaan, setiap sediaan preparat
dideparafinisasi dengan xylene, 3 kali masing- masing 5 menit dan
direhidrasi selama 5 menit dengan alcohol 100%, 5 menit dengan
alcohol 95% dan 1 menit dengan alcohol 75%. Kemudian dicuci
dengan 0,3% H202 dan 0,1% NaN3 dalam air suling selama 30 menit
lalu cuci di air mengalir selama 5 menit dan dengan air suling
selama 5 menit. Bilas dalam 10 mM PBS, 3 kali masing- masing 5
menit. Inkubasi dengan 10% serum normal selama 30 menit pada
suhu ruangan. Inkubasi dengan primer antibodi monoclonal MMP-2
(Novocastra- Lyophilized Mouse Monoclonal Antibody Matrix
Metalloproteinase- 2, NCL- MMP2- 507 pengenceran 1 : 40) dalam
10 mM PBS berisi 5% serum normal dan 0,02% NaN3 selama 90
menit pada suhu ruangan atau overnight pada suhu 4C. Bilas
dalam PBS, 3 kali, masing- masing 5 menit. Inkubasi dengan
biotinylated sekunder antibody ( pengenceran 1 : 200) dalam 10 mM
PBS berisi 10% serum normal dan 0,02% NaN3 selama 30 menit
pada suhu ruangan. Bilas dalam PBS, 3 kali, masing- masing 5
menit. Untuk pewarnaan digunakan 3,3 diamino benzidine
tetrahydrocloride kurang lebih 10 menit sampai didapatkan reaksi
pewarnaan yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan mikroskopis.
Setelah itu diwarnai lagi dengan hematoksilin untuk memperjelas
inti sel selama 30 detik dan dicuci dengan air mengalir selama 5
menit. Sediaan didehidrasi dengan menggunakan alcohol 75%,
95% dan 100% masing- masing selama 3 menit. Setelah itu sediaan
dicelupkan ke dalam xylene selama 5 menit. Terakhir, sediaan
diberi entelan sebelum ditutup dengan dek glass. Evaluasi
imunohistokimia dengan mikroskop cahaya akan dilakukan oleh 2
orang ahli patologi dan peneliti untuk mendapatkan hasil yang
akurat.
4.8. DEFINISI OPERASIONAL DAN KRITERIA OBJEKTIF
4.8.1. Definisi Operasional
1. Karsinoma payudara invasif duktal : karsinoma payudara yang
didiagnosis secara histopatologik dan di grading untuk melihat
derajat differensiasinya.
2. Tumor metastatic : sel tumor primer yang positif di kelenjar
getah bening
3. Ekspresi MMP-2 adalah akumulasi protein MMP-2 pada
sitoplasma sel yang dideteksi dengan metode
imunohistokimia. Ekspresi MMP-2 positif apabila terdapat
granula coklat pada sitoplasma sel yang terlihat dengan
mikroskop cahaya. Skor ekspresi dihitung dengan mengalikan
skor dari pemeriksaan sediaan imunohistokimia .
4. Pemeriksaan imunohistokimia MMP-2 : adalah deteksi
kompleks antigen-antibodi MMP-2 dengan memakai rabbit
monoklonal anti human MMP-2 antibodi.
5. Grading histopatologik karsinoma payudara : Grading
ditetapkan dengan skoring histopatologis berdasarkan
―Nottingham modification of the Bloom and Richardson breast
cancer grading system‖ yang direkomendasikan oleh WHO
sejak tahun 2003 (Ellis, 2006; Lester, 2010), dan di modifikasi
peneliti sebagai berikut :
a. Grade I : Baik – Sedang ; score 3 - 7
b. Grade II : Buruk ; score 8 -9
4.8.2. Kriteria Obyektif: Imunoekspresi MMP-2 dinyatakan dalam estimasi
semikuantitatif dengan sistem scoring: ( Anna Sivula et al ,2005 )
Intensitas : 0 = Negatif
1 = Lemah
2 = Sedang
3 = Kuat
% daerah yang terwarnai : < 20% = 1
20% - 50% = 2
> 50% = 3
Intensitas
Interpretasi nilai total score MMP-2: ( Irena Ranogajec et al ,2012 )
Score = Intensitas X % daerah yang terwarnai
% area 1 2 3
0 0 0 0
1 1 2 3
2 2 4 6
3 3 6 9
Skore 0 = negatif
Skore 1-3 = positif lemah
Skore 4-6 = positif sedang
Skore 9 = positif kuat
4.9. METODE ANALISIS
Data yang terkumpul dikelompokkan berdasarkan tujuan dan
jenis data, kemudian dipilih metode statistik yang sesuai, yaitu:
1. Analisis univariat
Digunakan untuk deskripsi karakteristik data dasar, berupa
distribusi frekuensi,nilai rata-rata, standar deviasi dan rentangan.
2. Analisis bivariat
a. Uji (Chi-square) ; digunakan untuk membandingkan 2
variabel yang berskala nominal antara 2 kelompok atau lebih
yang tidak berpasangan. Dalam hal ini membandingkan
score ekspresi protein MMP-2 berdasarkan grading
histopatologi.
b. Uji Spearman’s rank correlation ; digunakan untuk sampel
yang memiliki data berskala ordinal. Uji ini untuk mengetahui
korelasi ekspresi matriks metalloproteinase-2 dengan derajat
histopatologinya.
c. Uji Wilcoxon : uji hipotesis komparatif variabel numerik dengan
sebarab tidak normal, dua kelompok berpasangan. Dengan
uji ini, ,menguji perbedaan nilai skor ekspresi Matriks
Metalloproteinase-2 karsinoma payudara invasif duktal pada
tumor primer dibandingkan dengan KGB .
3. Penilaian hasil uji hipotesis dinyatakan sebagai berikut:
Tidak bermakna, bila p > 0,05
Bermakna, bila p ≤ 0,05
Sangat bermakna, bila p < 0,01
Hasil analisis akan disajikan dalam bentuk narasi yang diperjelas
dengan tabel dan grafik.
4.10. ALUR PENELITIAN
Jaringan karsinoma payudara invasif duktal dengan KGB
Diwarnai dengan pewarnaan HE
A
Karsinoma payudara invasif duktal dengan berbagai derajat differensiasi histopatologi dan tumor metastatic
Diagnosa oleh 2 orang patolog
Potong blok paraffin
Pengkodean sampel oleh peneliti
Diwarnai dengan imunohistokimia MMP-2
Penentuan ekspresi MMP-2 oleh 2 patolog
Analisa data dengan SPSS
4.11.PERTIMBANGAN ETIK
Penelitian ini sudah mendapat persetujuan komite etik dari Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin, nomor 559/H4.8.4.5.31/PP36-
KOMETIK/2013.
4.12. PERSONALIA PENELITIAN
Pelaksana : dr. Dyah Marianingrum
Pembimbing I :dr.Truly Djimahit Dasril, SpPA(K)
Pembimbing II : dr. Upik A. Miskad, SpPA, PhD
Pembimbing Metodologi Penelitian : Prof. Dr. dr. Dasril Daud, SpA(K)
BAB V
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
V.1. Hasil Penelitian
V.1.1. Jumlah Sampel
Pada penelitian ini dikumpulkan data kasus pada Bagian Patologi
Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin selama periode
Januari 2013 sampai Juni 2013 dengan diagnosa derajat differensiasi
histopatologi berdasarkan NOTTINGHAM MODIFICATION OF THE
BLOOM-RICHARDSON SYSTEM sebagai berikut :
1. Formasi tubuler
Nilai 1 bila formasi tubuler > 75% dari tumor
Nilai 2 bila formasi tubuler 10 – 75% dari tumor
Nilai 3 bila formasi tubuler < 10% dari tumor
2. Bentuk nukleus
Nilai 1 bila ukuran dan bentuk nukleus variasinya minimal
Nilai 2 bila ukuran dan bentuk nukleus variasinya sedang
Nilai 3 bila ukuran dan bentuk nukleus bervariasi sekali (bermacam-
macam)
3. Jumlah mitosis
Dihitung per 10 lapangan pandang besar (10x40) pada area yang paling
aktif:
Nilai 1 : 0 - 9 /LPB
Nilai 2 : 10 - 19/LPB
Nilai 3 : >20/LPB
PENILAIAN :
Nilai 3 – 5 :Diferensiasi baik (grade I, Low malignancy)
Nilai 6 – 7 : Diferensiasi sedang ( grade II, Intermediate malignancy)
Nilai 8 - 9 :Diferensiasi buruk ( grade III, High malignancy)
Data kasus yang dikumpulkan kemudian dievaluasi ulang oleh dua
orang spesialis Patologi Anatomi dan sampel kasus dengan diagnosa
yang konsisten selanjutnya akan menjalani proses pewarnaan
imunohistokimia untuk melihat ekspresi protein MMP-2 pada masing-
masing sampel.
Setelah dievaluasi ulang maka terkumpul 109 sampel yang terdiri
dari 6 kasus derajat differensiasi baik, 65 kasus derajat differensiasi
sedang dan 38 kasus derajat differensiasi buruk.
A. Ekspresi MMP2 tumor primer,positif lemah skor 2 ;400x
B. Ekspresi MMP2 tumor metastatic,positif lemah skor 2;400x
C. Ekspresi MMP2 tumor primer,positif lemah,skor 3 ;400x
D. Ekspresi MMP2 tumor metastatic ,positif lemah,skor 3;400x
E. Ekspresi MMP2 tumor primer,positif sedang,skor 4 ;400x
F. Ekspresi MMP2 tumor metastatic ,positif sedang,skor 4;400x
A
E F
C D
B
G. Ekspresi MMP2 tumor primer,positif sedang,skor 6 ;400X
H.Ekspresi MMP2 tumor metastatic,positif sedang,skor 6;400x
I. Ekspresi MMP2 tumor primer,positif kuat,skor 9 ;100x
J.Ekspresi MMP2 tumor metastatic,positif kuat,skor 9;400x
I J
G H
V.1.2 Karakteristik sampel Karakteristik sampel penelitian ini dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel 1. Karakteristik Sampel Penelitian
Karakteristik Keterangan N %
Umur (tahun) 23 - 37 17 15,6
38 - 52 55 50,5
53 - 67 30 27,5
68 – 82 7 6,4
Derajat Differensiasi Baik-Sedang 71 65,1
Buruk 38 34,9
Skor 0 0 0,0
MMP- 2 Tumor primer 1 2 1,8
2 1 0,9
3 7 6,4
4 34 31,2
6 21 19,3
9 44 40,4
Ekspresi Negatif 0 0,0
MMP- 2 Tumor primer Lemah 10 9,2
Sedang 55 50,5
Kuat 44 40,3
Skor MMP- 2 Tumor metastatic KGB 1 2 2,08
2 1 1,04
3 7 7,29
4 27 28,1
6 16 16,6
9 43 44
Ekspresi MMP- 2 Tumor
metastatic KGB Lemah 10 10,4
Sedang 43 44,79
Kuat 43 44,79
Dari tabel di atas didapatkan rentang umur antara 23 tahun hingga
82 tahun dengan frekuensi terbanyak pada kelompok umur 38 tahun
sampai 52 tahun yaitu sebanyak 55 sampel (50,5%).
Sampel penelitian terdiri dari tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal derajat differensiasi baik-sedang 71 sampel ( 65,1%), derajat
differensiasi buruk 38 sampel (34,9 %).
Dari hasil pewarnaan imunohistokimia pada tumor primer
didapatkan sampel yang terwarna dengan MMP-2 dengan skor 1
sebanyak 2 sampel (1,8 %), dengan skor 2 sebanyak 1 sampel (0,9%)
,dengan skor 3 sebanyak 2 sampel (6,4%), dengan skor 4 sebanyak 34
sampel (31,2%), dengan skor 6 sebanyak 21 sampel (19,3%), dengan
skor 9 sebanyak 44 sampel (40,4%). Setelah dikelompokkan dalam
kelompok ekspresi positif dan negatif maka didapatkan 109 sampel
(100,0%) yang terekspresi positif dengan antibody MMP-2 dengan positif
lemah 10 sampel (9,2%), 55 sampel (50,5%) dengan sedang dan 44
sampel (40,3%) dengan kuat.
Pewarnaan imunohistokimia pada KGB didapatkan sampel yang
terwarna dengan MMP-2 dengan skor 1 sebanyak 2 sampel (2,08%),
dengan skor 2 sebanyak 1 sampel (1,04%) ,dengan skor 3 sebanyak 7
sampel (7,29%), dengan skor 4 sebanyak 16 sampel (16,6%), dengan
skor 6 sebanyak 27 sampel (28,1%), dengan skor 9 sebanyak 43 sampel
(44%).
Setelah dikelompokkan dalam kelompok ekspresi positif dan negatif maka
didapatkan 109 sampel (100,0%) yang terekspresi positif dengan antibody
MMP-2 dengan positif lemah 10 sampel (10,4%), 43 sampel (44,79%)
positif sedang dan 43 sampel (44,79%) positif kuat.
V.1.3 Analisis Perbandingan Ekspresi MMP-2 Tumor Primer
Berdasarkan Derajat Differensiasi Histopatologi Karsinoma Payudara
Invasif Duktal
Tabel.2. Perbandingan ekspresi MMP-2 tumor primer berdasarkan
derajat differensiasi histopatologi karsinoma payudara
invasif duktal
Derajat Differensiasi Histopatologi
Ekspresi MMP-2 Tumor Primer
Kuat
Lemah Sedang Kuat Jumlah
Baik - Sedang
7 47 17 71 Buruk 3 8 27 38
Jumlah 10 55 44 109
Pearson Chi- Square df = 2 p = 0,000 ( p < 0,05)
Dari tabel di atas memperlihatkan frekuensi terbanyak karsinoma
payudara invasif duktal differensiasi baik-sedang pada kelompok ekspresi
MMP-2 positif sedang sejumlah 47 sampel, differensiasi buruk terbanyak
pada kelompok positif kuat sejumlah 27 sampel. Analisis statistik dengan
menggunakan uji Chi- Square diperoleh p = 0,000 dimana p < 0,05 yang
berarti terdapat hubungan bermakna antara ekspresi MMP-2 dengan
derajat differensiasi histopatologi karsinoma payudara invasif duktal, atau
dengan
kata lain perbedaan ekspresi menentukan baik buruknya derajat
differensiasi histopatologi karsinoma payudara invasif duktal.
V. 1. 4 Analisis Perbandingan Ekspresi MMP-2 Berdasarkan Status
Metastase KGB
Tabel 3. Perbedaan ekspresi MMP-2 antara tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal berdasarkan status metastase KGB.
Status Metastase Ekspresi MMP-2 Tumor Primer
K Jumlah KGB Lemah Sedang Kuat
Tidak metastase 0 12 1 13
Metastase 10 43 43 96
Jumlah 10 55 44 109
Pearson Chi-square df = 2 p = 0,006 (p < 0,05)
Dari tabel di atas memperlihatkan frekuensi karsinoma payudara
invasif duktal dengan status tidak ada metastase KGB terbanyak pada
kelompok ekspresi MMP-2 positif sedang sejumlah 12 sampel, status
metastase KGB pada kelompok positif sedang dan kelompok positif kuat
sama banyaknya dengan masing masing sejumlah 43 sampel. Analisis
statistik dengan menggunakan uji Chi- Square diperoleh p = 0,006 dimana
p < 0,05 yang berarti terdapat hubungan bermakna antara ekspresi MMP-
2 dengan status metastase KGB karsinoma payudara invasif duktal, atau
dengan kata lain adanya perbedaan ekspresi MMP-2 menentukan status
metastase karsinoma payudara invasif duktal.
V. 1. 5 Analisis Perbedaan Ekspresi Matriks Metalloproteinase- 2
Tabel 4. Perbedaan ekspresi MMP-2 antara tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal dengan ekspresi MMP-2 pada tumor
metastatic di KGB
Statistik
Skor MMP-2
Tumor
primer Tumor metastatic KGB
N 96 96
Mean 2,34 2,34
Median 2,00 2,00
Range 2,00 2,00
Standar Deviasi 0,662 0,662 Minimum 1,00 1,00
Maksimum 3,00 3,00
Wilcoxon Signed Ranks Test p = 1,000 (p>0,05)
Berdasarkan tabel 3 di atas diperoleh nilai mean ekspresi MMP- 2
tumor primer karsinoma payudara invasif duktal 2,34 dan pada Tumor
metastatic KGB 2,34. Range skor MMP-2 tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal 2,00 sedangkan pada Tumor metastatic KGB 2,00.
Nilai minimum ekspresi MMP-2 tumor primer karsinoma payudara invasif
duktal 1,00 , pada Tumor metastatic KGB 1,00. Nilai maksimum ekspresi
MMP-2 sama pada baik pada tumor primer maupun pada Tumor
metastatic KGB adalah 3,00. Nilai median ekspresi MMP-2 tumor primer
karsinoma payudara invasif duktal 2,00 , begitu juga pada Tumor
metastatic KGB 2,00, sedangkan
standar deviasi ekspresi MMP-2 tumor primer karsinoma payudara invasif
duktal 0,662, pada Tumor metastatic KGB 0,662.
Dari analisa statistik dengan menggunakan uji Wilcoxon Signed
Ranks Test diperoleh p = 1,000 (p>0,05) yang berarti tidak terdapat
perbedaan nilai rerata ekspresi MMP-2 tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal dengan tumor metastatic KGB. Dimana nilai mean ekspresi
MMP-2 pada tumor metastatic di KGB sama dengan pada tumor
primernya.
V. 1. 6. Analisis Hubungan Antara Ekspresi MMP-2 Pada Tumor
Primer Karsinoma Payudara Invasif Duktal Dengan Ekspresi
MMP-2 Pada Tumor Metastatic KGB
Tabel 5. Hubungan antara ekspresi MMP-2 pada tumor primer
karsinoma payudara invasif duktal dengan ekspresi MMP-2
pada tumor metastatic di KGB
Ekspresi MMP-2 tumor primer
Eskpresi MMP-2 tumor metastatic di KGB
Lemah Sedang Kuat Total
lemah 10(100%) 0 0 10(10,4%)
sedang 0 43(100%) 0 43(44,7%)
kuat 0 0 43(100%) 43(44,7%)
Total 10(100%) 43(100%) 43(100%) 96(100%)
Pearson Chi- Square df = 6 p = 0,000 (p < 0,05) Spearman’s rho correlation p = 0,000 (p < 0,05)
Pada table 5.hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ekspresi
MMP-2 pada KGB berhubungan kuat dengan ekspresi MMP-2
pada tumor primernya, artinya secara statistik dapat dikatakan
bahwa makin tinggi ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal , maka ekspresi yang tinggi pula pada
tumor metastatic di KGB.
V.1.7. Analisis Hubungan Antara Ekspresi Matriks Metalloproteinase-
2 Pada Tumor Primer Karsinoma Payudara Invasif Duktal
Bermetastase Dengan Tumor Primer Karsinoma Payudara Invasif
Duktal Tidak Metastase.
Tabel 6. Hubungan antara ekspresi MMP-2 pada tumor primer
karsinoma payudara invasif duktal yang bermetastase
dengan ekspresi MMP-2 tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal yang tidak metastase.
Ekspresi Tumor primer tanpa Tumor primer dengan Jumlah MMP-2 metastase metastase ke KGB
lemah 0 (0%) 10 (10,4%) 10 ( 91,7%)
sedang 11 (84,6%) 43 (44,7%) 54( 49,5%) kuat 2 (15,3%) 43 (44,7%) 45( 41,2%) Total 13 (100%) 96 (100%) 109(
100%)
Pearson Chi-square df = 2 p = 0,006 (p < 0,05)
Tabel 6. Berdasarkan hasil di atas, dengan analisis statistik dengan
menggunakan uji Chi- Square diperoleh p = 0,006 dimana p < 0,05 yang
berarti terdapat hubungan bermakna antara ekspresi MMP-2 tumor primer
karsinoma payudara invasif duktal yang metastase lebih tinggi
dibandingkan dengan ekspresi MMP-2 tumor primer karsinoma payudara
invasif duktal yang tidak metastase.
V.1.8. Analisis Hubungan Ekspresi MMP- 2 Pada Tumor Primer
Karsinoma Payudara Invasif Duktal Yang Tidak Bermetastase
Dengan Ekspresi MMP-2 Tumor Metastatic Di KGB
Tabel 7. Hubungan ekspresi MMP- 2 pada tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal yang tidak bermetastase dengan
ekspresi MMP-2 tumor metastatic di KGB
Ekspresi MMP2 Tumor Primer
Ekspresi MMP-2 di Tumor Metastatic
Lemah Sedang Kuat Jumlah
7(63,6%) 36(85,7%) 40(93%) 83( 86,4%)
Sedang 3(27,7%) 6(14,2%) 3(6,9%) 12(12,5%)
Kuat 1(9%) 0(0%) 0(0%) 1(1%)
Total 11(100%) 42(100%) 43(100%) 96(100%)
Chi-Square Test p = 0,020 (p<0,05)
Berdasarkan tabel 7 di atas dari analisa statistik dengan
menggunakan uji Chi-Square Test diperoleh p = 0,020 (p<0,05) yang
berarti terdapat perbedaan bermakna antara ekspresi Matriks
Metalloproteinase-2 tumor primer karsinoma payudara invasif duktal yang
tidak metastase dengan tumor metastatic di KGB.
V. 2. Pembahasan
Karsinoma payudara invasif duktal merupakan keganasan yang sering
ditemukan pada wanita. Metastase masih merupakan penyebab kematian
utama pada penderita karsinoma payudara.
Beberapa parameter telah diketahui berpotensi sebagai prediktor
prognosis keganasan pada payudara. Parameter tersebut antara lain
adalah grading (derajat) histopatologi, invasi dan neovaskularisasi/
angiogenesis. Grading tumor atau derajat histopatologi merupakan
penilaian tingkat keganasan atau agresivitas tumor. Ini dapat dilihat dari
gambaran histologiknya. Saat ini sistem penilaian grading histopatologi
yang direkomendasikan oleh WHO adalah Nottingham modification Bloom
and Richardson. Berbagai sistem penilaian grading histopatologi telah
berhasil membuktikan bahwa karsinoma yang berdifferensiasi baik
memiliki tingkat progresifitas lebih lambat dibandingkan dengan karsinoma
yang berdifferensiasi buruk. (DG Bostwick et al, 2008; A Buhmeida et al,
2006).
Metastase ke kelenjar getah bening ditemukan pada sekitar 40%
kanker yang bermanifestasi sebagai massa yang dapat dipalpasi. Lesi
yang terletak di tengah atau kuadran luar biasanya mula-mula menyebar
ke kelenjar aksilla. Metastasis mungkin dapat timbul bertahun-tahun
setelah terapi (Ellis et al., 2003, Lester, 2010). Sel tumor setelah
ekstravasasi meninggalkan tumor primer dapat menjadi dormant, viable,
selama beberapa periode waktu tertentu. Dengan adanya interaksi antara
tumor – host dapat menyebabkan sel tumor mempunyai kemampuan tetap
hidup selama beberapa tahun setelah lepas dari tumor primernya.(
Harlozinska Antonina,2005).
Invasi dan metastasis telah menjadi penyebab kematian utama
dalam penyakit kanker, hal itu terkait bahwa sel kanker bergerak dari
tumor primernya untuk metastase ke tempat lain. Menurut Paget,
pergerakan sel kanker tidak random tetapi setiap sel kanker mempunyai
tujuan khusus dalam perjalanannya. Teori ― soil and seed‖ menyatakan
bahwa setiap organ menyediakan kondisi optimal pada kanker tertentu
untuk tumbuh, dimana juga ada teori lain yang mengatakan bahwa setiap
organ mempunyai kemampuan untuk menarik tipe tertentu dari sel kanker.
( Talvessari et al,2003, Zang Tong et al,2012 ).
Tempat ekstravasasi tumor dan distribusi organ pada metastasis
umumnya dapat diperkirakan berdasarkan lokasi tumor dan drainase
vaskular atau limfenya.
Sel kanker payudara mengekspresikan gen reseptor kemokin CXCR4 dan
CCR7 dengan kadar yang tinggi. Ligan untuk reseptor ini yaitu kemokin
CCL21 dan CXL12 banyak diekspresikan hanya di organ tempat sel
karsinoma payudara bermetastasis. Walaupun demikian, lokasi pasti
metastasis tidak dapat diperkirakan (Ellis et al., 2003, Lester, 2010).
Metastase terdiri dari beberapa langkah termasuk lepas dan
migrasi dari tumor primer, degradasi dan invasi pembuluh darah,
perjalanan di sirkulasi, menuju ke tempat jauh, ekstravasasi dinding
vaskuler dan pembentukan tumor kembali.
Metastase membutuhkan interaksi antara matriks ekstraseluler
dalam hal ini membrane basal dari dinding vaskuler. Membran basal yang
terdiri dari beberapa bagian penyusun seperti laminin, entaktin, perlekan
dan kolagen IV juga mempunyai peran dalam interaksi tersebut. Sel tumor
tidak hanya menempel pada matriks ini tetapi juga degradasi dan migrasi.
( HK Kleinman et al, 1996). Metastase sendiri merupakan bentuk akhir
dari interaksi antara sel kanker dan lingkungannya yang mendukung untuk
terjadinya proses metastase ini. (AC Chiang et al, 2008)
Membran basal adalah suatu matriks ekstraseluler yang sangat
tipis terletak di bawah sel epitel, endotel dan mengelilingi otot, lemak serta
sel saraf. Walaupun jumlahnya sangat sedikit tetapi matriks ini terdapat
pada seluruh bagian tubuh. Membran basal mempunyai fungsi sebagai (1)
membatasi jaringan yang berbeda tipe (sel epitel dengan stroma
dibawahnya), (2) sebagai penyaring untuk pengaturan makromolekul, (3)
sebagai jaringan pendukung untuk menjaga integritas jaringan dan
differensiasi fenotipe, (4) tempat growth factor .( HK Kleinman et al, 1996;
B Albert et al, 2008; JA Lummerstorfer, 2001)
ECM adalah tempat dimana sel menempel, bergerak dan juga
berfungsi menghubungkan antara reseptor sel permukaan (integrin)
dengan komponen lain seperti fibronektin, kolagen dan laminin. (AC
Chiang et al, 2008).
MMP-2 ( Gelatinase A/72-kDa- tipe IV kolagenase ) merupakan
Zink-dependent endopeptidases, peran utamanya adalah hydrolysis dari
gelatine dan type IV collagen, yang merupakan komponen utama dari
struktur membrane basal selain itu dapat juga mendegradasi collagen type
I,II.III,V,VII,X, Laminin, Elastin, Fibronectin, Proteoglikans. Hal ini telah
ditunjukkan oleh hasil beberapa studi sebelumnya yang memperlihatkan
peningkatan ekspressi protein MMP-2 atau mRNA dan peningkatan
aktivitas dari enzyme pada tumor primer payudara dibandingkan dengan
pada jaringan normal. MMP-2 juga terekspresi pada fibroblast,endotel,sel
epitel dan sel tumor. (Nagase et al 1999,Visse,2003, F.Grieu 2004).
Ekspresi MMP-2 sangat terkait dengan perkembangan keganasan
dari beberapa jenis karsinoma (D'Errico,1991), ekspresi dari protein
immunoreactive untuk MMP-2 dikaitkan dengan prognosis yang jelek.
Dalam beberapa penelitian, ekspressi MMP-2 telah terbukti meningkat
dalam karsinoma payudara dengan menggunakan metode
imunohistokimia.(Daidone, 1991, Garbett, 2000 ,Talvesaari et al,2003).
Dalam beberapa penelitian, ekspresi MMP-2 yang meningkat
berhubungan dengan prognosis tidak menguntungkan baik pada pasien
premenopause maupun pada pasien karsinoma payudara
pascamenopause dengan kelenjar limfe (-) sel tumor. (Talvensaari-Mattila,
2003).
Beberapa studi juga melaporkan bahwa peningkatan ekspressi
MMP-2 pada tumor primer berhubungan dengan tahap lanjut dari penyakit
dan buruknya prognosis. Hal tersebut didukung oleh ekspresi MMP-2 dan
tingkat aktivitasnya berhubungan dengan ukuran besar tumor, tumor
primer, grading tumor yang lanjut, dan keterlibatan kelenjar limfe. (
F.Grieu, 2004, Zhao et al, 2004, Ranogajec et al, 2011 ).
Pada beberapa penelitian terbaru menunjukkan MMPs mempunyai
peran pada fase inisiasi kanker, pertumbuhan sel tumor termasuk
promosi, angiogenesis, aktivasi growth factors atau reseptornya dan
menginaktifkan growth factors inhibitornya. (Ranogajec I et al, 2011, MJ
Duffy et al,2000 ).
Perkembangan kanker melibatkan berbagai tahap, termasuk pertumbuhan
tumor dan multistep dalam proses invasi, metastasis dan angiogenesis,
yang semuanya dapat dimodulasi oleh MMP-2. Ekspresi MMP-2 dalam
lingkungan mikro tumor tidak hanya tergantung pada sel-sel kanker, tetapi
juga pada sel stroma. MMP-2 mengaktivasi proteolitik dan
menghancurkan membran basal, memfasilitasi invasi, angiogenesis sel
tumor dan metastasis.( MJ Duffy, 2000, S Leppa, 2004 ). Aktivitas MMP-2
diatur pada level protein sesuai dengan aktivitas, inhibitors melalui
membrane permukaan sel. MMP-2 diregulasi pada level transkripsi, di
stimulasi dan di tekan oleh banyak jalur sinyal.(Fini et al,1998,
Sternlich&Werb,1999).
Degradasi elastin-associated microfibrils (fibrillin) oleh plasmin,
elastases, cathepsin G, MMP-2, MMP-9 dan MMP-12 diikuti dengan
hisrolisis terbatas elastin melepaskan atau membuka lokasi cryptic yang
berisi elastin-derived peptides dengan motif XGXXPG. Peptida ini
berikatan dengan suatu 67kDa receptor. In vitro ikatan ini menstimulasi
kemotaksis, proliferasi dan migrasi sel tumor dan dihasilkannya MMP-2
oleh fibroblast yang diaktivasi oleh MMP-14 pada sel endothelial . Sebagai
konsekwensi produksi elastin yang berlebih dalam stroma berbagai tumor
oleh enzm proteolitik, secara in vivo dapat menginduksi dan stimulasi
MMP-2 ( M Polette 2003).
Penelitian ini memakai 109 sampel yang terdiri dari 10 sampel
karsinoma payudara invasif duktal differensiasi baik 55 sampel karsinoma
payudara invasif duktal differensiasi sedang dan 44 sampel karsinoma
payudara invasif duktal differensiasi buruk. Pada sampel didapatkan
rentang umur antara 23 tahun sampai 82 tahun. Hasil uji statistik pada
penelitian ini tidak terdapat perbedaan yang bermakna ekspresi MMP-2
pada masing-masing kelompok umur penderita. Hal ini sesuai dengan
teori yang mengatakan bahwa karsinoma payudara terjadi pada usia
diatas 20 tahun, meningkat pada usia 35 tahun sampai menopause.
(Moningkey, 2000)
Umur merupakan salah satu faktor yang meningkatkan resiko
karsinoma payudara invasif duktal, namun pada penelitian ini tidak
terdapat perbedaan yang bermakna antara umur dengan kejadian
karsinoma payudara invasif duktal walaupun kasus terbanyak ditemukan
pada usia 38 – 52 tahun.
Pada penelitian analisis penelitian ini digunakan kategori ekspresi Matriks
Metalloproeinase-2 sebagai berikut : skore 0 = negatif, skore 1-3 positif
lemah, 4-6 positif sedang dan 7-9 positif kuat, kategori ini dibuat
sedemikian untuk memperoleh ekspresi MMP-2 positif yang lebih rinci
sehingga akan lebih menjelaskan korelasi yang diperoleh antara derajat
differensiasi histopatologi karsinoma payudara invasif duktal dengan
ekspresi MMP- 2 yang sesuai dengan hipotesa yang diajukan yaitu
semakin buruk derajat differensiasi histopatologi karsinoma payudara
invasif duktal maka ekspresi MMP-2 semakin tinggi. Pembagian ekspresi
MMP-2 yang tidak hanya membedakan positif dan negatif pernah
dilakukan oleh peneliti sebelumnya yang juga membagi ekspresi MMP-2
positif dalam 3 kategori yaitu kategori positif lemah, sedang dan kuat.
(Ismail et.al 2012) . Hal ini sesuai dengan laporan penelitian sebelumnya
yang menyatakan bahwa MMP-2 berkorelasi dengan stadium penyakit
dan derajat differensiasi histopatologi .( Grieu F.2004, Zhao et al 2004,
Ranogajec I 2011 ).
Peningkatan ekspressi MMP-2 pada tumor primer berhubungan
dengan tahap lanjut dari penyakit dan buruknya prognosis. Hal tersebut
didukung oleh ekspresi MMP-2 dan tingkat aktivitasnya berhubungan
dengan ukuran besar tumor, tumor primer, grading tumor yang lanjut. (
F.Grieu, 2004, Zhao et al, 2004, Ranogajec et al, 2011 ).
Menurut sistim WHO, derajat differensiasi histopatologi keganasan rendah
( I ), probabilitas ketahanan hidup 5 dan 10 tahun adalah 75% dan 45 % .
Keganasan sedang ( II ) probabilitas ketahanan hidup 5 dan 10 tahun 53%
dan 27%. Keganasan tinggi (III) probabilitas ketahanan hidup 5 dan 10
tahun adalah 31% dan 18% (Ellis et al., 2003).
Pada penelitian ini memperlihatkan frekuensi MMP-2 tumor primer
karsinoma payudara invasif duktal yang metastase ke KGB lebih tinggi
ekspresinya dibanding yang tidak mengalami metastase. Analisis statistik
dengan menggunakan uji Chi- Square diperoleh p = 0,006 dimana p <
0,05 yang berarti terdapat hubungan bermakna antara ekspresi MMP-2
dengan status metastase ke KGB karsinoma payudara invasif duktal
primer, atau dengan kata lain adanya MMP-2 memiliki peran pada
metastase karsinoma payudara invasif duktal.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa MMP-2 diyakini berperan penting
dalam metastase sel tumor, khususnya degradasi membrane basal
kolagen dan regulasi angiogenesis, sehingga sesuai dengan penelitian -
penelitian yang telah dilakukan sebelumnya. (MJ Duffy, 2000, S Leppa,
2004 ).
MMP-2 diaktfkan melalui berbagai tahapan antara lain dengan bantuan
TIMP-2 dan MT1-MMP pada permukaan sel. MT1- MMP merupakan
activator utama pro- MMP- 2. Proses ini tampaknya fundamental pada
regulasi aktivitas MMP- 2 dan berperan pada degradasi matriks. (Chernov
Andrew V,et al, 2009).
N-terminal dari molekul TIMP2 mengikat MT1-MMP dan C terminal
adalah reseptor untuk Pro MMP yang kemudian MT1-MMP memotong
propeptide dari bagian MMP-2 dan molekul MMP-2 lainnya diperlukan
yang kemudian dilepaskan menjadi MMP-2 aktif,sehingga dapat
mendegradasi substrat ECM Teori lain mengatakan bahwa MMP – 2 pada
sel tumor dan endotel berinteraksi melalui COOH-terminal hemopexin- like
domain dengan αvβ3 integrin .
MMP-2 juga dikaitkan dengan sel stroma dan sel tumor dan sebagian
diatur oleh interaksi tumor - stroma melalui ekstraselular matriks
metalloproteinase inducer ( EMMPRIN ). Dalam sel-sel kanker payudara,
perubahan dalam ekspresi EMMPRIN dipengaruhi VEGF .
Teori lain menyatakan bahwa aktivitas MMP diregulasi oleh
ekspresi gen dan aktivasi proenzym. Beberapa laporan menyatakan
bahwa ekspresi MMP-2 dimediasi oleh MAPK dan jalur PI3K/Akt. MAPK
dan jalur PI3K/Akt berperan penting pada perkembangan dan
progresivitas tumor.( P Chen et al, 2011).
Pengaktifan MMP-2 lainnya dapat melalui pengaktifan MMP lain seperti
oleh MMP-1, MMP-13, MMP-15, MMP-16 dan triptase.
Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan nilai rerata ekspresi
MMP-2 tumor primer karsinoma payudara invasif duktal dengan KGBnya
namun semakin tinggi ekspresi MMP-2 tumor primer maka semakin tinggi
pula ekspresi MMP-2 pada KGB.
Pada hasil penelitian ini ekspresi MMP-2 pada KGB berhubungan
kuat dengan ekspresi MMP-2 pada tumor primernya, artinya secara
statistik dapat dikatakan bahwa makin tinggi ekspresi MMP-2 pada tumor
primer karsinoma payudara invasif duktal , maka akan diikuti ekspresi
yang tinggi pada tumor metastatic di KGB.
Penelitian ini menunjukkan berperan dalam prose karsinogenesis
sampai terjadinya metastase kanker payudara.
Perkembangan sel kanker melibatkan berbagai tahap, termasuk
pertumbuhan tumor dan multistep dalam proses invasi, metastasis dan
angiogenesis, yang semuanya dapat dimodulasi oleh MMP-2. Ekspresi
MMP-2 dalam lingkungan mikro tumor tidak hanya tergantung pada sel-sel
kanker, tetapi utamanya juga pada sel stroma.( Gonzales.et al,2010)
Hal ini disebabkan Ekspresi MMP-2 dan tingkat aktivitasnya berhubungan
dengan ukuran besar tumor, tumor primer, grade tumor yang lanjut, dan
terlibatnya kelenjar limfe. (Grieu F 2004, Zhao et al 2004, Ranogajec I
2011 ).
Pada penelitian ini terdapat hasil perbedaan yang bermakna antara
ekspresi MMP-2 pada tumor metastatic KGB dibandingkan pada tumor
primer yang tidak metastase hal ini sesuai dengan tabel sebelumnya
yang menjelaskan adanya hubungan antara ekspresi yang tinggi pada
tumor primer maka akan semakin tinggi ekspresi MMP-2 pada tumor
metastatic di KGB . Hal ini semakin memperkuat bahwa MMP-2 berperan
penting untuk terjadinya metastase.
Pemeriksaan dengan menggunakan metoda immunohistokimia memiliki
keuntungan yaitu memberikan informasi mengenai lokasi protein ini,
namun tergantung pada ketersediaan antibody yang berguna, tidak cocok
untuk kuantifikasi dan memberikan sedikit informasi tentang aktifitas
karena sangat sedikit dari reagen yang tersedia saat ini dan tidak dapat
secara akurat membedakan antara MMP-2 laten dan aktif.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
VI.1. Kesimpulan
1. Terdapat hubungan bermakna antara ekspresi MMP-2 pada
karsinoma payudara invasif duktal dengan derajat differensiasi
histopatologi, semakin tinggi ekspresi MMP-2 pada tumor primer
semakin buruk derajat differensiasi histopatologinya.
2. Terdapat hubungan bermakna antara ekspresi MMP-2 pada
karsinoma payudara invasif duktal dengan ekspresi MMP-2
pada tumor metastatic di KGB. Semakin tinggi eskpresi MMP-2
pada tumor primer karsinoma payudara invasif duktal semakin
tinggi pula eskpresi MMP-2 pada tumor metastatic di KGB
sehingga ekspresi MMP-2 tumor primer dapat dijadikan prediktor
metastase.
3. Ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma payudara invasif
duktal yang metastase ke KGB lebih tinggi dibandingkan dengan
Ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma payudara invasif
duktal yang tidak metastase. Ini menunjukkan bahwa MMP-2
mempunyai peran penting dalam metastase.
I.2. Saran
1. Meningkatnya ekspresi MMP-2 pada tumor primer karsinoma
payudara invasif duktal dapat dijadikan sebagai prediktor dari
derajat histopatologi, status metastase, dan prognosis.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai peranan MMP-
2 beserta endogen inhibitornya dalam karsinogenesis
karsinoma payudara .
DAFTAR PUSTAKA
. Andre Albergaria, P. J., Sousa Barbara, Milanezi Fernanda, Carneiro Vitor,
Bastos Joana, Costa Sandra, Viera Daniella, Lopes Nair, Lam Eric W,Lunet Nuno, Schmitt Fernando. (2009) expression of foxa1 and gata-3 in breast cancer: the prognostic significance in hormone receptor-negative tumours. Breast-cancer-research., 11, 1 of 15.
American Cancer Society,2011. Breast Cancer,
http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/index(12Agustus2012) Bourbouia Dimitra et al(2010).Matrix Metalloproteinases(MMPs) and
Tissue Inhibitors of Metalloproteinases(TIMPs):positive and negative regulators intumor cell adhesion.Semin Cancer Biol.2010 June;20(3)161:168.doi:10.1016/j.semcancer.2010.05.002.
Dollery C M , and Libby P (2006).Cardiovasc Res 2006;69:625-635 Depkes RI (2007). Petunjuk Teknis Pencegahan-Deteksi Dini Kanker
Leher Rahim & Kanker Payudara, Jakarta Ditjend PP&PL, Depkes RI.
Depkes RI (2010), Jika tidak dikendalikan 26 juta orang di dunia menderita
kanker. http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1060. (diakses 3 oktober 2012.
D’Errico A, Garbisa S, Liotta LA,et al. (1991) Augmentation of type IV
collagenase and laminin receptors immunoreactivity associated with human breast, colon and gastric carcinoma progression. Mod Pathol 4: 239 –246
Egebland Mikala and Zena Werb (2002), New functions for the Matrix
Metalloproteinase in Cancer Progression, Nature Reviews vol 2/March 2002;161 -174
Ellis, I. O., Schnitt, S. J., Sastre-Garau, et al. (2003) Invasive breast
carcinoma. IN DEVILEE, F. A. T. A. P. (Ed.) World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. France, IARCPress.
Gialeli Chrisostomi et al.(2010),Minireview, Roles of matrix
metalloproteinases in cancer progression and their pharmacological targeting,FEBS Journal 278(2011) 16-27.
Garbett EA, Reed MW, Stephenson TJ, Brown NJ (2000) Proteolysis in
human breast cancer. J Clin Pathol 53: 99– 106. Grieu Fabienne et.al.,2004. Genetic polymorphisms in the MMP-2 and
MMP-9 genes and Breast Cancer phenotype, Breast Cancer Research and Treatment 88: p. 197-204.
H Ismail Noor, et al. (2012) Expression of Metalloproteinase-2 in breast cancer, Iraqi Journalnof Cancer and Medical Genetics., 38-42
H, Gakiopoulou Nakopoulou L, Siatelis A et al (2003) Tissue inhibitor of
metalloproteinase-2 as a multifunctional molecule of which the expression is associated with adverse prognosis of patients with urothelial bladder carcinomas. Clin Cancer Res 9(15):5573–5581.
Indrati, R,( 2005) Faktor-faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian
kanker payudara wanita (studi kasus di RS Dr Karyadi Semarang, http://eprints.undip.ac.id/14998/1/2005E4D002071.pdf (20sep2012)
Jian Cao et al,(2002), Biology and Chemistry of matrix metalloproteinase(MMPs) Julia et al,(2007); The roles of proteolytic enzymes in the development of
tumour-induced bonedisease in breast and prostate cancer ,Bone 41:912-927.
Johanna M,Pellikainen et al.( 2004), Expresion of Matrix Metalloproteinase
(MMP)-2 and MMP-9 in Breast Cancer with a special Reference to Activator Protein -2, HER2, and Prognosis, Journal of Clinical cancer Research Vol. 10, 7621-7628,Nov 15,2004
Kazes I, Elalamy,Sraer JD et al (2000) Platelet release of trimolecular complex components MT1-MMP/TIMP2/MMP2: involvement in MMP2 activation and platelet aggregation. Blood 96(9):3064–3069
Kelsey, Gammon, Breast cancer, American Cancer Society, last revised June 11, 2012 p.6
Koo Bon-Hun et al(2009).Regulatory mechanism of Matrix Metalloproteinase-2 Enzymatic Activity by Factor Xa and Thrombin.The Journal of Biological Chemistry vol 284 No.35.pp.23375-23385.August 28,2009.
Leppa S, Saarto T, Vehmanen L et al (2004) High serum matrix metalloproteinase -2 level is associated with an adverse prognosis in node-positive breast carcinoma. Clin Cancer Res 10(3):1057–1063.
Lester,S.C(2010),The Breast.IN KUMAR,V.(Ed).Robbins and
Cotran.Pathologic Basis of Disease.
Li He-Cheng et al,(2004),Prognostic value of matrix metalloproteinases (MMP-2 and MMP-9) in patients with lymph node-negative breast carcinoma,Breast Cancer Research and Treatment 88:77-85,2004.
Li H, Lindenmeyer F, Grenet C et al (2001) AdTIMP-2 inhibits tumor growth, angiogenesis, and metastases, and prolongs survivalin mice. Hum Gene Ther 12(5):515–526
Lisa M Coussens and Zena Werb(1996),Matrix Mettaloproteinase and the
development of cancer, Chemistry & Biology .November 1996,3:895-904.
L. O. Gonza´lez • S. Gonza´lez-Reyes • S. Junquera • (2010) Expression
of metalloproteases and their inhibitors by tumor and stromal cells in ductal carcinoma in situ of the breast and their relationship with microinvasive events J Cancer Res Clin Oncol 136:1313–1321
MG Daidone, Silvestrini R, D’Errico A, et al, (1991) Laminin receptors,
collagenase IV and prognosis in node-negative breast cancers. Int J Cancer 48: 529– 532
M Danilewicz, Sikorska B, Wagrowska-Danilewicz M (2003)
Prognostic significance of the immunoexpression of matrix metalloproteinase MMP2 and its inhibitor TIMP2 in laryngeal cancer. Med Sci Monit 9(3):MT42–MT47
MJ Duffy, Maguire TM et al (2000) Metalloproteinases: role in breast
carcinogenesis, invasion and metastases. Breast Cancer Res 2(4):252–257 (Epub 2000 Jun 7)
Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika;
Januari 2000. Jakarta. Nabeshima, K; Inoue, T; Shimao,Y. (2002). Matrix Metalloproteinase in
Tumor Invasion : Role for Cell Migration. Pathol Int, 52, 255- 264.
Nagase Hideaki et al(2006).Structure and function of matrix metalloproteinases and TIMPs.Cardiovascular Research 69(2006) 562-573.
Nelson, A; Fingleton, B; Rothenberg M. (2000). Matrix Metalloproteinase
: Biologic Activity and Clinical Implication. Clin Oncol, 18, 1135- 1149.
Perigny Martine et al (2008),Role of Immunohistochemical overexpressi of
Matrix Metalloproteinases MMP-2 and MMP-11 in the Prognosis of Death by Ovarian Cancer; AmJ clin Pathol 129:226 -231.
Patel Suprava, G. Sumitra, B.C. Koner, Alpana Saxena Role of serum
matrix metalloproteinase-2 and -9 to predict breast cancer progression, Clinical Biochemistry 44 (2011) 869–872
Place Andrew E et al(2011), The microenvironment in breast cancer
progression:biology and implication for treatment,BioMed Central.http://breast-cancer-research.com/content/13/6/227.
P Ugalde Alejandro. et al (2010) ,Metalloproteases and the Degradome,
chapter 1, Springer Science+Business Media,LLC 2001. Pollete Myriam et al(2003).Tumor Invasion and matrix
metalloproteinases.Critical reviews in oncology/hematology 49(2004)179-186
Quaranta M et al(2007).MMP-2,MMP-9,VEGF and CA15.3 in Breast
Cancer.Anticancer research 27:3593-3600. Ranogajec Irena et al(2010),Original paper,Prognostic value of matrix
metalloproteinase-2(MMP-2),matrix mettaloproteinase-9 (MMP-9) and aminopeptidase N/CD13 in breast cancer patients,Med Oncol, DOI 10.1007/s12032-011-9984-y.
Rosen.PP,(2009),Rosen’s Breast Pathology.IN
JONATHAN,W.PINE,J(Ed). Invasive duct Carsinoma:Assesment of prognosis,Morphologic Prognostic Markers and Tumor Grwoth Rate,3th.ed,Philadhelphia,Wolters Kluwer Health.
Sternlicht MD, Werb Z: How matrix metalloproteinases regulate cell
behavior. Annu Rev Cell Dev Biol 2001, 17:463-516. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Strongin AY, Collier I, Bannikiv G, Marmer BL, Grants GA, Goldberg GI: Mechanism of cell surface activation of 72-kDa type IV collagenase. Isolation of the activated form of the membrane metalloprotease. JBiol Chem 1995, 270:5331-5338. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Somiari Stella B., Richard I. Somiari, Caroline M. Heckman et al (2006)
Circulating MMP2 and MMP9 in breast cancer—Potential role in classification of patients into low risk, high risk, benign disease and breast cancer categories Int. J. Cancer: 119, 1403–1411
Sounni, N. E et al.(2003) Membrane type-1 matrix metalloproteinase and
TIMP-2 in tumor angiogenesis. Matrix Biol. Vol 2,P:55-61 Sounni, N. E. et al(2002). MT1-MMP expression promotes tumor growth
and angiogenesis through an up-regulation of vascular endothelial growth factor expression. Faseb j Vol 16.P555-64
Susanna MONACO et al, (2007),Modulation of proteolytic activity of matrix
metalloproteinase-2(gelatinase A) on fibrinogen, Biocherm J(2007) 402,503-513.
Sternlicht MD, Werb Z: How matrix metalloproteinases regulate cell
behavior. AnnuRevCellDevBiol 2001, 17:463-
516. PubMed Abstract | Publisher Full Text Talvensaari-Matilla A et al (2003), Matrix metalloproteinase-2(MMP-2) is
associated with survival in breast carcinoma, British Journal of Cancer 89,1270-1275
Tetu Bernard et al (2006), Research Article The influence of MMP-
14,TIMP-2 and MMP-2 expression on breast cancer prognosis. http://breast-cancer-research.com/content/8/3/R28.
UM Munoz-Najjar et al(2006), Original article,Hypoxia stimulates breast carcinoma cell invasion through MT1-MMP and MMP-2 activation,Oncogene(2006) 25, 2379-2392
Xu Xiaoping et al,(2005),Cancer Research,Matrix Metalloproteinase-2 Contributes to Cancer Cell Migration on Collagen,Cancer Res 2005;65:130-136.
Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD.
Vargo-gogola,T.&Rosen,J.M(2007).Modelling breast cancer:one size does not fit all.Nat Rev Cancer,7,659-72.
Visse R, Nagase H: Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases: structure, function, and biochemistry.Circ Res 2003, 92:827-839. PubMed Abstract | Publisher Full Text
(WHO) World Health Organization.2011. Cancer. http://www.WHO.int/cancer/en/ diakses 08 Oktober 2012.
Zhang Tong et.al,( 2012) The expression of tumor metastasis suppressor gene KAl1 and matrix metalloproteinase 2 in breast cancer tissues, African Jurnal of Pharmacy and Pharmacology vol.6 (26).pp.1923-1926, 13 July 2012.
Zhao YG, Xiao AZ, Park HI et al (2004) Endometase/matrilysin-2 in human breast ductal carcinoma in situ and its inhibition by tissue inhibitors of metalloproteinases-2 and -4: a putative role in the initiation of breast cancer invasion. Cancer Res 64(2):590–598
Xie Zhihui et al(2006).3-Phosphoinositide-dependent Protein Kinase-1(PDKI)promotes invasion and activation of matrix metalloproteinases. BMC Cancer2006,6:77 doi:10.1186/1471-2407-6-77.
LAMPIRAN SAMPEL PENELITIAN
No Sediaan Umur Tumor Primer Ekspresi KGB Ekspresi
Grading
Metastase
1 1.11.7440 37 Moderate 3 Positif 3
2 1.11.0975 52 High 3 Positif 3
3 1.11.5336 31 Moderate 2 Positif 2
4 1.11.1783 53 High 3 Positif 3
5 1.11.6733 49 Moderate 2 Positif 2
6 1.11.6866 39 Moderate 2 Positif 2
7 1.11.6931 59 low 1 Positif 1
8 1.11.7507 41 High 1 Positif 1
9 1.11.1960 54 High 1 Positif 1
10 1.11.0465 45 low 2 Positif 2
11 1.11.5196 68 Moderate 2 Positif 2
12 1.11.5925 29 Moderate 1 Positif 1
13 1.11.6123 55 Moderate 2 Positif 2
14 1.12.0072 72 Moderate 3 Positif 3
15 1.12.0191 37 Moderate 2 Positif 2
16 1.12.0384 37 Moderate 3 Positif 3
17 1.12.0488 50 High 3 Positif 3
18 1.12.0641 55 Moderate 3 Positif 3
19 1.12.0821 47 Moderate 2 Positif 2
20 1.12.0948 41 Moderate 2 Positif 2
21 1.12.1570 53 Moderate 2 Positif 2
22 1.12.1011 53 Moderate 2 Positif 2
23 1.12.1523 54 Moderate 2 Positif 2
24 1.12.1985 32 Moderate 3 Positif 3
25 1.12.3298 68 High 3 Positif 3
26 1.12.3458 41 High 3 Positif 3
27 1.12.3817 48 low 1 Positif 1
28 1.12.3808 52 Moderate 2 Positif 2
29 1.12.4543 35 Moderate 2 Positif 2
30 1.12.4687 51 Moderate 3 Positif 3
31 1.12.4815 36 Moderate 2 Positif 2
32 1.12.4826 49 Moderate 2 Positif 2
33 1.12.4948 61 High 3 Positif 3
34 1.12.5141 53 Moderate 2 Positif 2
35 1.12.5279 49 High 3 Positif 3
36 1.12.5299 78 High 3 Positif 3
37 1.12.5404 46 High 3 Positif 3
38 1.12.5478 52 High 3 Positif 3
39 1.12.5760 62 High 3 Positif 3
40 1.12.5980 44 Moderate 3 Positif 3
41 1.12.6333 47 Moderate 3 Positif 3
42 1.12.7018 29 High 3 Positif 3
43 1.12.7200 34 Moderate 3 Positif 3
44 1.12.7537 32 Moderate 2 Positif 2
45 1.12.7546 54 Moderate 2 Positif 2
46 1.12.7912 42 High 3 Positif 3
47 1.13.3133 72 High 1 Positif 1
48 1.13.2787 47 High 3 Positif 3
49 1.13.1667 30 Moderate 2 Positif 2
50 1.13.1659 54 low 1 Positif 1
51 1.13.557 35 High 2 Positif 2
52 1.13.1987 48 Moderate 2 Positif 2
53 1.13.0921 34 High 3 Positif 3
54 1.13.1580 39 High 2 Positif 2
55 1.13.0577 35 High 3 Positif 3
56 1.13.0601 50 Moderate 3 Positif 3
57 1.13.0562 36 High 3 Positif 3
58 1.13.0999 65 Moderate 3 Positif 3
59 1.13.0872 54 Moderate 3 Positif 3
60 1.13.0348 81 low 1 Positif 1
61 1.13.0256 58 Moderate 2 Positif 2
62 1.13.0075 41 Moderate 2 Positif 2
63 1.13.0382 59 Moderate 2 Positif 2
64 1.13.1045 54 Moderate 2 Positif 2
65 1.13.2616 45 Moderate 2 Positif 2
66 1.13.2637 40 High 3 Positif 3
67 1.13.2741 60 High 3 Positif 3
68 1.13.2864 45 Moderate 2 Positif 2
69 1.13.3194 43 Moderate 2 Positif 2
70 1.13.0274 64 High 3 Positif 3
71 1.13.0382 59 Moderate 2 Positif 2
72 1.13.0422 43 Moderate 2 Positif 2
73 1.13.0441 46 Moderate 2 Positif 2
74 1.13.0446 43 Moderate 3 Positif 3
75 1.13.0814 47 Moderate 3 Positif 3
76 1.13.0820 51 Moderate 3 Positif 3
77 1.13.0828 43 Moderate 3 Positif 3
78 1.13.1000 47 Moderate 2 Positif 2
79 11.3.1002 38 Moderate 1 Positif 1
80 1.13.1045 54 Moderate 2 Positif 2
81 1.13.1054 67 High 3 Positif 3
82 1.13.2616 45 Moderate 2 Positif 2
83 1.13.2637 40 High 3 Positif 3
84 1.13.2641 54 Moderate 3 Positif 3
85 1.13.2741 60 High 3 Positif 3
86 1.13.2864 45 Moderate 2 Positif 2
87 1.13.3110 42 Moderate 3 Positif 3
88 1.13.3135 42 High 3 Positif 3
89 1.13.3182 49 High 3 Positif 3
90 1.13.3194 43 Moderate 2 Positif 2
91 1.13.3327 38 High 3 Positif 3
92 1.13.3357 70 High 3 Positif 3
93 1.13.3377 39 High 3 Positif 3
94 1.13.3113 48 Moderate 1 Positif 1
95 1.13.3958 67 Moderate 2 Positif 2
96 1.13.2787 47 High 3 Positif 3
97 1.11.0174 45 Moderate 2 Negatif 0
98 1.11.1508 40 Moderate 2 Negatif 0
99 1.11.2749 50 High 3 Negatif 0
100 1.12.6216 50 High 3 Negatif 0
101 1.12.6497 46 High 3 Negatif 0
102 1.12.6883 51 Moderate 3 Negatif 0
103 1.12.7365 45 Moderate 2 Negatif 0
104 1.12.7371 23 Moderate 2 Negatif 0
105 1.13.2416 63 low 3 Negatif 0
106 1.13.2545 58 Moderate 2 Negatif 0
107 1.13.3829 57 High 3 Negatif 0
108 1.13.4184 45 Moderate 3 Negatif 0
109 1.13.1535 58 Moderate 2 Negatif 0