Efektivitas larutan cuci hidung air laut steril pada penderita rinosinusitis kronis

Ade Rahmy Sujuthi, Abdul Qadar Punagi, Muhammad Fadjar PerkasaBagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Fakultas Kedokteran Universitas HasanuddinMakassar - Indonesia

ABSTRAK

Latar belakang: Penatalaksanaan standar rinosinusitis kronis pada orang dewasa saat ini yang

direkomendasikan oleh kelompok studi Rinologi PERHATI-KL meliputi pemberian antibiotik, dekongestan

oral, kortikosteroid dan mukolitik disertai terapi tambahan irigasi hidung. Penilaian patensi hidung dan

kualitas hidup penderita dapat menilai efektivitas terapi rinosinusitis. Sampai saat ini belum ada laporan

hasil penelitian yang konsisten tentang prioritas pilihan cairan cuci hidung yang digunakan, maka

penelitian yang berkaitan dengan efektivitas hasil terapi cuci hidung larutan air laut steril sebagai terapi

tambahan pada terapi standar rinosinusitis kronis perlu dilakukan. Tujuan: Menilai efektivitas larutan cuci

hidung air laut steril pada penatalaksanaan rinosinusitis kronis berdasarkan patensi hidung dan kualitas hidup

(SNOT-20). Metode: Penelitian uji klinis terbuka (open trial) pada penderita rinosinusitis kronis yang

berobat di poliklinik THT RS Wahidin Sudirohusodo Makassar. Hasil: Terdapat perbedaan bermakna nilai

NIPF sebelum dan setelah intervensi antara kelompok air laut steril (p<0,05) dengan kelompok terapi standar

(p>0,05) juga terdapat perbaikan nilai SNOT-20 secara bermakna (p<0,05) pada kelompok air laut steril

setelah intervensi. Kesimpulan: Pemberian larutan cuci hidung air laut steril sebagai terapi tambahan akan

memperbaiki patensi hidung dan kualitas hidup penderita rinitis kronis dibandingkan dengan hanya terapi

standar saja.

Kata kunci: larutan cuci hidung air laut steril, rinosinusitis kronis, NIPF, SNOT-20

ABSTRACT

Background: The current standard management for chronic rhinosinusitis in adult which recommended

by study group for rhinology, Indonesian ENT Association, was included antibiotics, oral decongestan,

corticosteroids and mucolitics associated with nasal irrigation. The patients’ nasal patency and quality of life

evaluation may be used as a tool to evaluate the effectiveness of rhinosinusitis therapy. Up till now, there

was no consensus of study reports regarding priority choice of nasal rinse solution to be used, so the

Laporan Penelitian

study for the effectiveness of sterile sea water nasal rinse as an adjuvant therapy for chronic

rhinosinusitis is needed. Purpose: To evaluate the effectiveness of sterile sea water nasal rinse in

rhinosinusitis therapy based on nasal patency and quality of life (SNOT-20). Method: A clinical open trial

was performed in chronic rhinosinusitis patients who came to ENT outpatients clinic, Wahidin

Sudirohusodo Hospital Makassar. Result: There is a significant difference of nasal inspiratory peak flow

meter value before and after intervention, between sterile sea water groups (p<0.05) and standard

therapy groups (p>0.05). Also there is an improvement of SNOT-20 value in sterile sea water groups

significantly after intervention (p<0.05). Conclusion: Sterile sea water nasal rinse as an adjuvant

therapy will improve nasal patency and quality of life in chronic rhinosinusitis patients than standard

therapy alone.

Key words: sterile sea water nasal rinse, chronic rhinosinusitis, NIPF, SNOT-20

Alamat korespondensi: Ade Rahmy Sujuthi, Bagian Ilmu Kesehatan THT FK UNHAS, Makassar. E-mail:

aderahmy@yahoo.com

PENDAHULUAN

Rinosinusitis kronis (termasuk dengan

polip nasi) menurut konsensus internasional

european position paper on rhinosinusitis and

nasal polyps (EP3OS) adalah: inflamasi

hidung dan sinus paranasal yang ditandai

dengan adanya dua atau lebih gejala

dengan salah satu gejala harus mencakup

hidung tersumbat/obstruksi/kongesti atau

adanya sekret hidung (anterior/posterior

nasal drip), dengan atau tanpa nyeri

wajah/tekanan daerah sinus, dengan atau

tanpa penurunan atau hilangnya daya

penghidu. Disertai salah satu temuan

endoskopi: 1) polip; dan atau 2) sekret

mukopurulen terutama berasal dari meatus

medius dan atau edema/obstruksi mukosa

terutama pada meatus medius, dan atau

pada gambaran tomografi komputer

terdapat perubahan mukosa di daerah

kompleks osteomeatal dan atau sinus, dan

sudah berlangsung minimal 12 minggu.1

Penatalaksanaan standar rinosinusitis

kronis pada orang dewasa saat ini yang

direkomendasikan oleh kelompok studi

Rinologi PERHATI-KL meliputi pemberian

antibiotik seperti amoksisillin klavulanat,

golongan sefalosporin atau antibiotik

golongan makrolid. Dapat dikombinasikan

dengan pemberian terapi tambahan berupa

dekongestan oral, kortikosteroid oral atau

topikal, selain itu dapat juga diberikan

mukolitik, dan irigasi hidung.2

Penggunaan air laut steril sebagai semprot

hidung diteliti oleh Taccariello.3 Ia

membandingkan efek iritasi hidung dengan

cairan basa tradisional dan air laut steril pada

pasien rinosinusitis kronis sebagai tambahan

terapi standar. Pemberian cuci hidung

memperbaiki gambaran endoskopi dan

skoring kualitas hidup. Pada kelompok kontrol

yang hanya mendapat terapi standar cuci

hidung, tidak didapatkan perbaikan tersebut.

Perbedaan bermakna antara kedua cairan

adalah di mana cuci hidung basa hanya

memperbaiki gambaran endoskopik,

sedangkan air laut steril semprot hidung

memperbaiki gambaran endoskopik dan

skoring kualitas hidup.

Penilaian efektivitas terapi rinosinusitis

dapat dilakukan dengan beberapa cara antara

lain nasal peak flow measurement,

rhinomanometry, acustic rhinometry,

mucocilliary clearance, nasal sitogram dan

kualitas hidup penderita. Kuesioner QoL

memberikan penilaian kesehatan secara

umum maupun secara spesifik. Salah satu

instrument yang dapat digunakan untuk

menilai QoL adalah sinonasal outcome test

20 (SNOT-20).4

Sebelumnya juga telah dilakukan

penelitian multisenter oleh KODI Rinologi

(2008) mengenai efektivitas larutan cuci

hidung air laut steril pada rinosinusitis

bakterial akut yang menilai perubahan waktu

transpor mukosilia, perubahan patensi

hidung dengan menggunakan alat ukur nasal

inspiratory peak flow meter dan juga menilai

perbaikan kualitas hidup berdasarkan

SNOT-20 setelah dua minggu penggunaan

larutan cuci hidung air laut steril.

Sampai saat ini belum ada laporan hasil

penelitian yang konsisten tentang prioritas

pilihan cairan cuci hidung yang digunakan,

maka penelitian yang berkaitan dengan

efektivitas hasil terapi cuci hidung sebagai

terapi tambahan pada terapi standar

rinosinusitis kronis perlu dilakukan.

Berdasarkan uraian dalam latar belakang

masalah di atas dapat dirumuskan pertanyaan

sebagai berikut: Bagaimanakah efek larutan

cuci hidung air laut steril terhadap patensi

hidung dan kualitas hidup penderita

rinosinusitis kronis?

Tujuan dari penelitian ini adalah menilai

efektivitas larutan cuci hidung air laut steril

pada penatalaksanaan rinosinusitis kronis

berdasarkan patensi hidung dan kualitas hidup

dengan mengukur nilai patensi hidung pada

rinosinusitis kronis sebelum dan sesudah

terapi dengan terapi standar dengan dan tanpa

cuci hidung air laut steril kemudian menilai

kualitas hidup pasien dengan rinosinusitis

kronis sebelum dan sesudah terapi dengan

terapi standar dengan dan tanpa cuci hidung

air laut steril, selanjutnya membandingkan

nilai patensi hidung penderita rinosinusitis

kronis sebelum dan sesudah terapi standar

dengan dan tanpa cuci hidung air laut steril,

selanjutnya membandingkan kualitas hidup

penderita rinosinusitis kronis sebelum dan

sesudah terapi standar dengan dan tanpa cuci

hidung air laut steril.

METODE

Penelitian ini merupakan penelitian uji

klinis acak terkontrol pada dua kelompok

dengan menggunakan desain paralel.

Berdasarkan ketersamarannya, uji klinis ini

merupakan uji klinis terbuka (open trial) di

mana baik peneliti maupun subjek

mengetahui pengobatan yang diberikan.

Penelitian ini dilakukan pada 30 penderita

rinosinusitis kronik yang berobat di poliklinik

THT RS Wahidin Sudirohusodo, Makassar.

Semua penderita rinosinusitis kronis

berdasarkan kriteria European position paper

on rhinosinusitis and nasal polyps 2007, usia

18–45 tahun, bersedia ikut dalam penelitian

(informed consent), tidak bekerja di pabrik

dengan pajanan alergen yang tinggi seperti

pabrik kayu, kapas, industri kimia, bukan

perokok berat, tidak sedang dalam pemakaian

obat tetes hidung jangka panjang, tidak ada

massa atau tumor hidung/sinus paranasal,

tidak memiliki riwayat operasi hidung/sinus

sebelumnya, tidak ada septum deviasi berat

bukan penderita rinosinusitis atrofi dan tidak

terdapat sinekia. Teknik pemilihan sampel

pada penelitian ini dengan cara berurutan

sampai tercapai jumlah sampel yang telah

ditentukan. Pasien dimasukkan ke kelompok

air laut steril atau kelompok terapi standar.

Pada penelitian ini seluruh sampel

dianamnesis dan mengisi kuesioner, yang

berisi skor gejala nasal berupa pertanyaan

mengenai gejala sekret hidung, hidung

tersumbat, nyeri wajah/tekan daerah sinus

berkurang atau hilangnya daya penghidu.

Dilakukan pemeriksaan fisis THT berupa

pemeriksaan rinoskopi anterior untuk

menyingkirkan adanya sinekia, rinitis atrofi,

septum deviasi berat, sinekia, polip atau tumor

yang mengisi kavum nasi, sehingga

mempersulit evaluasi nasal inspiratory peak

flow (NIPF) sebagai bahan uji. Selanjutnya

dilakukan pemeriksaan nasoendoskopi untuk

mengevaluasi adanya polip, sekret

terutama berasal dari meatus medius,

edema mukosa terutama pada meatus

medius dan perubahan mukosa pada

daerah kompleks ostiomeatal dan sinus.

Pengukuran NIPF dilakukan pada seluruh

sampel untuk mengukur patensi hidung

dengan cara pasien diminta untuk ekspirasi

maksimal, sungkup hidung dari NIPF

diletakkan menutupi hidung dan mulut dengan

rapat kemudian sampel diminta untuk

menutup mulut dengan rapat dan melakukan

inspirasi maksimal melalui hidung selama satu

detik. Hasil dicatat dengan melihat posisi

kursor yang berwarna merah di skala.

Pemeriksaan diulang sebanyak tiga kali,

kemudian hasilnya dipilih yang paling tinggi.

Selanjutnya sampel diminta untuk mengisi

kuesioner (SNOT-20) yang berhubungan

dengan terapi. Skor masing-masing

pertanyaan berkisar antara 0–5 dengan nilai

tertinggi menunjukkan gejala terberat. Data

yang terkumpul dikelompokkan berdasarkan

tujuan dan jenis data kemudian dipilih metode

statistik yang sesuai, yaitu data yang diperoleh

diolah dengan program statistik SPSS for

Windows. Uji Mann-Whitney U digunakan

untuk menguji adanya perbedaan antara kedua

kelompok yang tidak berhubungan. Batas

kemaknaan yang digunakan adalah pada nilai

α=0,05. Hasil yang diperoleh ditampilkan

dalam bentuk tabel dan grafik.

HASIL

Karakteristik subjek penelitian meliputi

umur, jenis kelamin dan pendidikan. Umur

dibagi menjadi lima kategori, dari total jumlah

sampel frekuensi terbesar pada kelompok

umur 24–29 tahun, yaitu 18,8% pada

kelompok air laut steril dan kelompok umur

42–47 tahun, yaitu 12,5% pada kelompok

terapi standar. Pada tabel 1 terlihat frekuensi

dan persentase sampel berdasarkan jenis

kelamin pada keseluruhan sampel. Hasilnya

menunjukkan 12 sampel berjenis kelamin laki-

laki atau sebanyak 37,5% dari jumlah total

sampel dan 20 sampel berjenis kelamin

perempuan atau sebanyak 62,5% dari jumlah

total sampel.

Tabel 1. Data karakteristik umum subjek penelitian

Karakteristik Kelompok air laut steriln (%)

Kelompok standarn (%)

Totaln (%)

Subjek penelitian 22(68,75) 10(31,25) 32(100)

Umur18 – 23 tahun24 – 29 tahun30 – 35 tahun36 – 41 tahun42 – 47 tahun

5(15,6)6(18,8)4(12,5)4(12,5)3(9,4)

1(3,1)1(3,1)2(6,3)2(6,3)4(12,5)

6(18,7)7(21,9)6(18,7)6(18,7)7(21,9)

Jenis kelaminLaki-laki

Perempuan8(25)

14(43,8)4(12,5)6(18,7)

12(37,5)20(62,5)

PendidikanSMA

DiplomaS1S2

5(15,6)5(15,6)8(25)

4(12,5)

3(9,4)1(3,1)4(12,5)2(6,3)

8(25)6(18,7)12(37,5)6(18,7)

Pendidikan subjek penelitian dibagi

menjadi empat kategori, yaitu: SMA,

Diploma, sarjana S1 dan sarjana S2. Frekuensi

terbanyak subjek penelitian memiliki

pendidikan sarjana S1, yaitu 12 kasus atau

37,5% dari jumlah total sampel menyusul

masing-masing subjek penelitian yang

memiliki pendidikan SMA, yaitu sebanyak 8

sampel (25%), kemudian Diploma dan sarjana

S2, yaitu 6 sampel (18,7%).

Pada penelitian ini, hasil yang didapatkan

setelah perlakuan yaitu rerata nilai hasil

pengukuran NIPF antara sebelum dilakukan

semprot hidung, minggu ke-1 dan minggu ke-

2 sesudah dilakukan semprot hidung pada

kelompok air laut steril dan kelompok terapi

standar dapat dilihat pada tabel 2 dan grafik 1.

Tabel 2. Rata-rata nilai NIPF

Nilai NIPF Kelompok Air Laut Steril (liter/menit )

Kelompok Terapi Standar(liter/menit)

Sebelum perlakuan 73,40 74,50Mgg 1 sesudah perlakuan 80,45 76,50Mgg 2 sesudah perlakuan 96,59 76,50

Rata-rata nilai NIPF pada kelompok terapi

standar sebelum perlakuan, yaitu 74,5

liter/menit dengan nilai terendah 70 liter/menit

dan nilai tertinggi 80 liter/menit. Setelah

minggu ke-1 perlakuan didapatkan perbaikan

rata-rata sebesar 2 liter/menit (dari rata-rata

nilai NIPF 74,50 liter/menit menjadi 76,50

liter/menit), namun setelah minggu ke-2

perlakuan tidak didapatkan perbaikan rata-rata

nilai NIPF dari minggu ke-1 setelah

perlakuan. Dengan demikian, pada kelompok

standar ini perbaikan rata-rata nilai NIPF dari

sebelum perlakuan sampai minggu ke-2

setelah perlakuan hanya sebesar 2 liter/menit.

Pada kelompok air laut steril, perbaikan

rata-rata nilai NIPF dari sebelum perlakuan

sampai minggu ke-1 sesudah perlakuan adalah

sebesar 7,05 liter/menit (dari rata-rata nilai

PNIF 73,40 liter/menit menjadi 80,45

liter/menit), kemudian dari minggu ke-1

sesudah perlakuan sampai minggu ke-2

perlakuan, didapatkan perbaikan nilai rata-rata

NIPF sebesar 16,14 liter/menit (dari 80,45

liter/menit menjadi 96,59 liter/menit). Dengan

demikian, pada kelompok air laut steril ini

didapatkan perbaikan rata-rata nilai PNIF dari

sebelum perlakuan sampai minggu ke-2

sesudah perlakuan sebesar 23,19 liter/menit

(dari 73,40 liter/menit menjadi 96,59

liter/menit)

Gambar 1. Grafik perbandingan rata-rata nilai NIPF kelompok air laut steril

dengan kelompok terapi standar

Pada tabel 3, dapat dilihat rata-rata

persentase perbaikan nilai NIPF dari sebelum

sampai sesudah minggu ke-1 perlakuan dan

dari sebelum sampai sesudah minggu ke-2

perlakuan, di mana didapatkan rata-rata

persentase perbaikan nilai NIPF pada

kelompok terapi standar dari sebelum

perlakuan sampai minggu ke-1 sesudah

perlakuan adalah sebesar 3,17% dan nilai ini

tidak mengalami perbaikan dari sebelum

perlakuan sampai minggu ke-2 sesudah

pelakuan. Pada kelompok air laut steril,

perbaikan nilai rata-rata persentase NIPF dari

sebelum perlakuan sampai minggu ke-1

sesudah perlakuan adalah sebesar 8,62%,

kemudian mengalami perbaikan lagi dari

sebelum perlakuan sampai minggu ke-2

sesudah pelakuan sebesar 23,07%.

Tabel 3. Rata-rata persentase perbaikan nilai NIPF

Nilai NIPF Kelompok air laut steril(%)

Kelompok terapi standar(%)

Sebelum perlakuan – Mgg I sesudah perlakuan

8,62 3,17

Sebelum perlakuan – Mgg II sesudah perlakuan

23,07 3,17

Nilai SNOT-20 yang didapatkan setelah

perlakuan dapat dilihat pada tabel 4 dan grafik

2, yaitu nilai tengah skor SNOT-20 sebelum

perlakuan dan minggu ke-2 sesudah perlakuan

pada kelompok terapi standar dan kelompok

air laut steril.

Tabel 4. Nilai SNOT-20

Median SNOT-20 Kelompok air laut steril Kelompok terapi standar

Sebelum43,50 41,40

Minggu 233,50 41,50

Terdapat perbaikan selisih nilai tengah

skor SNOT-20 dari sebelum perlakuan sampai

minggu ke-2 sesudah perlakuan pada

kelompok air laut steril, yaitu sebesar 10 (dari

43,5 menjadi 33,5) sedangkan pada kelompok

terapi standar tidak ditemukan adanya

perbaikan skor SNOT-20. Dengan kata lain,

skor SNOT-20 kelompok air laut steril jauh

lebih baik dibandingkan dengan kelompok

terapi standar.

Hal tersebut juga dapat dilihat pada

perbandingan nilai SNOT-20 sebelum dan

sesudah minggu ke-2 perlakuan pada kedua

kelompok berdasarkan uji statistik Wilcoxon

sign range test, didapatkan perbaikan yang

bermakna nilai skor SNOT-20 (p<0,05) pada

kelompok air laut steril sesudah minggu ke-2

perlakuan.

Perbedaan kedua kelompok perlakuan

dalam memperbaiki kualitas hidup penderita

rinosinusitis kronis dapat dibuktikan dengan

uji statistik Mann-Whitney U yang

menunjukkan bahwa sebelum perlakuan, nilai

skor SNOT-20 antara kedua kelompok

penelitian tidak terdapat perbedaan yang

bermakna, namun sesudah minggu ke-2

terdapat perbedaan yang bermakna antara

kedua kelompok perlakuan (p<0,05).

Gambar 2. Grafik perbandingan rata-rata nilai SNOT

pada kelompok terapi standar dan kelompok air laut

steril

DISKUSI

Pada penelitian ini, perbandingan antara

peserta perempuan dan laki-laki adalah 1:1,67.

Ottaviano11 telah melakukan pengukuran

patensi hidung dengan menggunakan nasal

inspiratory peak flow meter pada populasi

orang dewasa sehat berdasarkan umur, jenis

kelamin dan tinggi badan. Tidak ditemukan

hubungan antara jenis kelamin dengan umur

atau tinggi badan. Ditemukan berbagai variasi

nilai NIPF pada setiap individu yang tidak

dapat dijelaskan berdasarkan setiap variabel

pada penelitian tersebut.

Frekuensi terbanyak subjek penelitian

memiliki pendidikan sarjana S1, yaitu 12

kasus atau 37,5% dari jumlah total sampel

menyusul masing-masing subjek penelitian

yang memiliki pendidikan SMA, yaitu

sebanyak 8 sampel (25%), kemudian diploma

dan sarjana S2, yaitu 6 sampel (18,7%).

Seorang yang mempunyai pendidikan tinggi

biasanya lebih banyak memperhatikan tentang

kesehatan, sehingga begitu mengalami

gangguan/keluhan segera memeriksakan diri,

apalagi jika sampai mengganggu kehidupan

sehari-harinya.

Dari perbandingan rata-rata nilai NIPF

antara kedua kelompok perlakuan didapatkan

bahwa pada minggu ke-1 setelah perlakuan,

terdapat perbaikan nilai NIPF pada kedua

kelompok perlakuan, namun pada minggu ke-

2 sesudah perlakuan didapatkan perbaikan

nilai yang lebih baik pada kelompok air laut

steril dibandingkan dengan kelompok terapi

standar.

Berdasarkan uji statistik Wilcoxon sign

range test, perbandingan nilai NIPF sebelum

dan sesudah pemberian larutan cuci hidung air

laut steril didapatkan perubahan nilai yang

bermakna antara sebelum perlakuan dengan

minggu ke-1 dan minggu ke-2 sesudah

pemberian larutan air laut steril (p<0,05),

sedangkan pada kelompok terapi standar tidak

menunjukkan perubahan yang bermakna

(p>0,05).

Perbaikan nilai persentase peningkatan

aliran udara dalam rongga hidung yang

didapatkan pada minggu ke-2 sesudah

pemberian larutan cuci hidung air laut steril

adalah lebih dari 20%, hal ini sesuai dengan

penelitian terdahulu yang dilakukan oleh

Anggraeni,6 yang menggunakan kriteria RAK

dengan penurunan NIPF sebesar 20% dari

nilai baseline.

Dari hasil seperti yang disebutkan di atas

dapat dilihat bahwa irigasi dengan semprot

hidung air laut steril dapat memperbaiki

keadaan klinis hidung. Perbaikan yang tampak

sesudah penyemprotan selama dua minggu,

yaitu keadaan rongga hidung bersih, keluhan

obstruksi hidung berkurang sampai hilang,

lendir berkurang, tidak ada krusta, serta edema

berkurang. Adanya perbaikan nilai NIPF

sesudah minggu ke-1 dan minggu ke-2 terapi

menunjukkan bahwa larutan cuci hidung

larutan air laut steril efektif digunakan

sebagai terapi tambahan pada terapi standar

rinosinusitis kronis. Penelitian mengenai

irigasi hidung dengan air laut steril masih

belum terlalu banyak, sehingga kami tidak

bisa lebih banyak membandingkan hasil

penelitian ini dengan penelitian sebelumnya.

Pada penelitian ini terlihat bahwa

pemberian semprot hidung larutan cuci hidung

air laut steril, dapat mengurangi keluhan

penderita rinosinusitis kronis, seperti hidung

tersumbat, hidung berlendir, berkurangnya

keluhan bersin, serta pasien merasa lebih enak

dibandingkan sebelumnya, sehingga kualitas

hidup penderita menjadi lebih baik.

Dari penelitian ini dapat disimpulkan

bahwa pemberian larutan cuci hidung air laut

steril sebagai terapi tambahan lebih efektif

dibandingkan dengan terapi standar saja dalam

memperbaiki patensi hidung dan kualitas

hidup pada penderita rinosinusitis kronis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European

position paper on rhinosinusitis and nasal

polyps. Rhinology 2007; l20:5-111.

2. Soetjipto D. Penatalaksanaan baku sinusitis.

Dalam: Kumpulan naskah lengkap kursus

pelatihan dan demo BSEF. Makassar, 2000.

3. Taccarielo M. Nasal douching as a valuable

adjunct in the management of chronic

rhinosinusitis. Rhinology 1999; 37(1):29-32.

4. Enhage A. Nasal bronchial testing as well as

treatment of patients with airway hiper-

responsiveness and inflamation focusing on

the united airway concept [homepage on the

internet]. Sweden, Stockholm: Dept. Clinical

Science, Intervention and Technology Div. of

Otorhynolaryngology, Karolinka Institute.

c2008 [updated 2008 Jan 15; cited 2008 Sept

18]. Available from:

http://www.emedicine.com.

5. Adam P, Stiffman M, Blake R. A clinical trial

of hypertonic saline nasal spray in subject

with common cold rhinosinusitis. Arch Fam

Med 1998; 7:39-43.

6. Anggraeni D. Prevalensi rinitis akibat kerja

dan faktor risiko yang berhubungan. Studi

pada pekerja yang terpajan bahan kimia

surfaktan di PT X. Jakarta: FKUI; 2008.

7. Anthoni JF. The chemical composition of

seawater [homepage on the internet]. c2006

[updated 2006 Mar 23; cited 2007 Oct 11].

Available from:

http:// www.seafriends.org.nz/oceano/seawate

r.htm.

8. Jay F, Piccirillo MD. Sinonasal outcome test

20 (SNOT-20). St. Louis, Missouri:

Washington University School of Medicine;

1996.

9. Clement Clark International. Introduction to

in-check nasal [homepage on the internet].

c2006 [updated 2006 May 21; cited 2007

Nov 15]. Available from:

http://www.clementclarke.com/product/peak_

flow/index.html.

10. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis.

Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,

Bashiruddin J, Restuti RD, eds. Buku ajar

ilmu kesehatan THT-KL. Edisi ke-6. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI; 2007. h. 150-4.

11. Ottaviano GK, Scadding S, Coles VJ. Peak

nasal inspiratory flow, normal range in adult

population. Rhinology 2006; 44:32-5.

12. Pidwirny M. Physical and chemical

characteristics of seawater. Fundamentals of

physical geography. 2nd ed. Okanagan:

University of British Columbia; c1999-2006

[updated 2006 Sept 15; cited 2009 Jul 5].

Available from:

http://www.physicalgeography.net/fundament

als/8p.html.

13. Punagi Q. Pola penyakit Sub-bagian Rinologi

di RS Pendidikan Makassar periode 2003-

2007. Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL.

Makassar: FK UNHAS; 2008.

14. Soetjipto D, Wardhani RS. Penatalaksanaan

sinusitis. Dalam: Guideline penyakit THT-

KL. Jakarta: PERHATI-KL Indonesia; 2007.

15. Talbot AR, Herr TM, Parsons D.

Muccociliary clearance and buffered

hypertonic saline. Laryngoscope 1997;

107:500-3.

16. Walsh WE, Kern RC. Sinonasal anatomy,

function and evaluation. Dalam: Bailey BJ,

Johnson JT, editors. Head and neck surgery-

otolaryngology. 4th ed. Philadephia:

Lippincott Williams&Wilkins; 2006. p. 307-

18.