Kegagalan Hati Akut Emmet B. Keeffe MD ESSENTIALS OF DIAGNOSIS

Suatu penyakit akut hati yang berkembang pesat dan rumit oleh koagulopati dan ensefalopati hati. Sebagian besar penyebab umum termasuk obat-induced luka hati, khususnya yang berhubungan dengan acetaminophen, dan hepatitis virus akut. gejala nonspesifik diikuti dengan cepat oleh penyakit kuning dan status mental berubah, dengan atau tanpa koma. Temuan Laboratorium termasuk aminotransferases serum dengan jelas peningkatan, hiperbilirubinemia, hypoprothrombinemia, dan, dalam kasus-kasus lanjut, hipoglikemia dan asidosis metabolik. Pertimbangan Umum gagal hati akut adalah penyakit biasa tetapi bencana akibat penurunan tiba-tiba ditandai fungsi sel hati. Dalam kebanyakan kasus, kegagalan hati akut berevolusi dari kursus, parah cepat progresif dari penyakit hati akut seperti obat-induced atau hepatitis virus. Dalam beberapa kasus, kegagalan hati akut adalah manifestasi pertama dari penyakit hati kronis yang mendasari, misalnya, penyakit Wilson, hepatitis autoimun, atau reaktivasi hepatitis kronis B. kegagalan multiorgan sering menyertai gagal hati akut, dan tingkat kematian dengan perawatan suportif hanya berkisar antara 50% sampai 90%.

A. TERMINOLOGIgagal hati akut adalah istilah disediakan untuk adanya penyakit hati akut berhubungan dengan koagulopati signifikan, yang telah sewenang-wenang didefinisikan oleh waktu protrombin atau faktor tingkat V kurang dari 50% dari normal (Tabel 34-1). Kegagalan hepar fulminan Istilah diperkenalkan oleh Trey dan Davidson pada tahun 1970 untuk menunjukkan kegagalan hati akut berhubungan dengan ensefalopati hati berkembang dalam waktu 8 minggu setelah onset penyakit. Istilah ini sekarang banyak digunakan, meskipun perubahan dalam interval waktu antara timbulnya gejala dan ensefalopati telah diusulkan. Selain itu, beberapa peneliti menggunakan interval waktu antara timbulnya penyakit kuning, bukan gejala, dan pengembangan ensefalopati hati untuk mendefinisikan kegagalan hati akut. Alternatif istilah telah diperkenalkan untuk menandai sekelompok pasien dengan onset lebih terlambat dari ensefalopati. Tabel 34-1. Definisi gagal hati akut.

Bernuau dan rekan di dasar klasifikasi mereka Beaujon HÃ'pital kegagalan hati akut pada interval antara deteksi pertama penyakit kuning dan munculnya ensefalopati (Tabel 34-1). Mereka mendefinisikan kegagalan hati fulminan sebagai pengembangan ensefalopati hati dalam waktu 2 minggu setelah onset penyakit kuning. Kegagalan hati Istilah subfulminant digunakan untuk menunjuk subkelompok lain gangguan menyebabkan gagal hati akut ditandai dengan perkembangan ensefalopati 2 minggu sampai 3 bulan setelah munculnya penyakit kuning. Sebaliknya, Gimson dan koleganya di King's College Hospital di London mendefinisikan kegagalan hati fulminan sebagai awalnya diusulkan oleh Trey dan

Davidson. Mereka menggunakan kegagalan akhir jangka onset hati sebagai sinonim dengan kegagalan hati subfulminant, tetapi interval antara onset penyakit dan ensefalopati didefinisikan sebagai 8 minggu hingga 6 bulan. O'Grady dan koleganya, juga dari King's College Hospital, mengusulkan terminologi baru berdasarkan interval antara timbulnya ensefalopati kuning dan berikutnya: (1) gagal hati hiperakut, dengan interval kurang dari 7 hari; (2) hati akutkegagalan, dengan selang waktu antara 8 dan 28 hari, dan (3) gagal hati subakut, dengan selang waktu antara 5 dan 12 minggu.Klasifikasi Bernuau dan kolega dan O'Grady dan rekan memungkinkan dimasukkannya pasien dengan penyakit hati kronis yang sebelumnya telah tanpa gejala dan kemudian memperburuk bawah penunjukan gagal hati akut. Perbedaan antara fulminan (hiperakut atau akut) dan subfulminant (onset terlambat-atau subakut) kegagalan hati adalah penting secara klinis, karena pasien dengan interval terpendek antara penyakit kuning dan terjadinya ensefalopati memiliki prognosis yang terbaik. Selain itu, penyebab kegagalan hati akut biasanya berbeda pada pasien mengalami kegagalan hati fulminan dan subfulminant. Pengelolaan pasien dengan gagal hati akut harus individual sesuai dengan kecepatan dan tempo penyakit, yang sering dapat diprediksi oleh penyebab kegagalan hati. Tujuan umum pengobatan adalah untuk P.537 menyediakan perawatan dukungan dan membeli waktu untuk memungkinkan regenerasi hati, sementara pada saat yang sama menilai untuk indeks prognostik yang menunjukkan hasil yang buruk dan kebutuhan untuk melanjutkan cepat untuk transplantasi hati. Seperti disebutkan di atas, subset kecil pasien dengan gagal hati akut akan, dalam kenyataannya, memiliki penyakit hati sebelumnya tidak dikenal kronis. Sebagai contoh, penyakit Wilson awalnya dapat hadir dengan gejala-gejala dan tanda-tanda hepatitis akut atau, jika parah, gagal hati akut, kegagalan hepatik biasanya subfulminant. penyakit Wilson, bagaimanapun, lebih sering muncul sebagai penyakit kronis dengan gambaran klinis hepatitis kronis atau sirosis. Contoh lain dari penyakit hati kronis yang mungkin sekarang akut adalah hepatitis autoimun, yang kadang-kadang pertama diakui dalam bentuk cepat progresif yang memenuhi kriteria gagal hati akut. Kejadian sebenarnya dari gagal hati akut tidak diketahui, tetapi sekitar 2000 orang yang terpengaruh setiap tahun di Amerika Serikat. Karena ini adalah kondisi biasa, pasien cenderung dirujuk ke pusat-pusat tersier yang mampu memberikan perawatan intensif agresif mendukung dan transplantasi hati, yang dilakukan di 200A € "300 pasien dengan gagal hati akut per tahun di Amerika Serikat. Dengan demikian, bias rujukan tentu mempengaruhi informasi yang dipublikasikan mengenai penyebab dan hasil dari gagal hati akut.

B. Etiologi Penyebab kegagalan hati akut beragam, tetapi obat-induced luka hati dan account hepatitis virus untuk 80A € "85% dari semua kasus yang menyebabkan dapat ditentukan (Tabel 34-2). Racun, penyakit metabolik, kejadian vaskular, dan beberapa kondisi lain-lain menjelaskan penyebab yang tersisa. Distribusi menyebabkan bervariasi di wilayah geografis yang berbeda. Di Amerika Serikat dan Eropa, obat-induced luka hati, khususnya acetaminophen terkait, merupakan penyebab dominan, sedangkan hepatitis virus akut adalah penyebab paling umum di negara berkembang.Dalam aa seri besar dari King's College Hospital, 431 dari 763 pasien (56%) memiliki overdosis asetaminofen sebagai

penyebab kegagalan hati fulminan. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa 38% dari gagal hati akut di Amerika Serikat adalah asetaminofen terkait. Ada juga yang muncul bukti bahwa penggunaan terapi dosis berlebihan acetaminophen oleh peminum alkohol berat rekening untuk peningkatan persentase gagal hati akut di Amerika Serikat, dengan satu laporan pusat bahwa dua-pertiga kasus dapat dijelaskan oleh kombinasi acara. Tabel 34-2. Diketahui penyebab kegagalan hati akut.

hepatitis akut virus adalah penyebab umum kegagalan hati akut.Kebanyakan kasus kegagalan hati fulminan sekunder untuk hepatitis A dan hepatitis B mengikuti kursus hiperakut (yaitu, ensefalopati dalam waktu 1 minggu penyakit kuning). Dalam pengalaman rujukan besar dengan gangguan ini P.538 di HÃ'pital Beaujon, 72% dari 330 kasus pada orang dewasa dapat dikaitkan dengan virus hepatitis. Kelima virus hepatotropic telah terlibat sebagai penyebab kegagalan hati akut, walaupun kontribusi dari virus hepatitis C adalah doublful. Menurut kompilasi penyebab kegagalan hati akut di pusat-pusat rujukan, non-A, hepatitis non-B, penunjukan berdasarkan pengecualian hepatitis A, hepatitis B, dan penyebab lain dari gagal hati akut dan dianggap merupakan suatu yang tidak teridentifikasi yang spesifikagen virus, yang biasanya merupakan penyebab yang paling umum, diikuti oleh hepatitis B dan kemudian hepatitis A. Saat ini disukai â terminologi untuk pasien dengan tidak diketahui menyebabkan kegagalan hati akut œcryptogenicâ € €? daripada â € œnon-A, non-B.â €? Akhirnya, seseorang harus diingat bahwa virus hepatitis rumit oleh perkembangan gagal hati akut dalam waktu kurang dari 1% kasus. Virus hepatitis A hanya jarang rumit oleh perkembangan kegagalan hati fulminan (0.1â € "0,5% dari kasus). Selain itu, pasien yang mengalami hepatitis fulminan A memiliki prognosis yang relatif baik, dengan tingkat kelangsungan hidup 50 € "60% dan kebutuhan kurang sering untuk transplantasi hati. Fulminan hepatitis A adalah umum pada pengguna narkoba suntikan, dan lebih parah pada pasien yang lebih tua dan orang dengan penyakit hati kronis yang sudah ada sebelumnya, termasuk hepatitis C kronis

Virus hepatitis B adalah penyebab paling umum virus yang dikenal kegagalan hati fulminan, dan merupakan penyebab paling umum di banyak negara Eropa selatan, Perancis, dan Timur Jauh.Kebanyakan pasien yang mengalami fulminan hepatitis B adalah orang dewasa muda. pasien imunosupresi yang akut terinfeksi virus hepatitis B cenderung mengalami kegagalan hati fulminan.nekrosis hati Massive dengan kegagalan hati fulminan juga telah dilaporkan di asimtomatik antigen permukaan hepatitis kronis B (HBsAg) carrier setelah penarikan obat imunosupresif atau kemoterapi. Pasien dengan gagal hati akut sekunder untuk hepatitis B akut dapat memiliki izin yang cepat dari virus hepatitis B dalam satu-sepertiga sampai setengah dari kasus, kemungkinan besar terkait dengan serangan imunologi besar pada hepatosit yang terinfeksi; individu-individu ini tidak akan memiliki beberapa hari terdeteksi HBsAg setelah mulai sakit.Untuk alasan ini, infeksi virus hepatitis B

mungkin menjelaskan beberapa kasus kegagalan hati fulminan diklasifikasikan di masa lalu sebagai non-A, hepatitis non-B. Hipotesa ini didukung dengan ditemukannya serum atau hati (atau keduanya) virus hepatitis B DNA pada beberapa pasien yang menjalani transplantasi hati untuk kegagalan hati kriptogenik akut. Mutan virus hepatitis B, serta jenis liar yang lebih umum virus ini, telah terbukti dapat menyebabkan kegagalan hati fulminan. Virus hepatitis B yang paling umum mutan memiliki kodon stop dimasukkan ke dalam wilayah precore gen C, sehingga hepatitis B e antigen tidak terlepas dari hepatosit. Hepatitis D Virus ini juga terkait dengan perkembangan gagal hati akut, terutama pada pengguna narkoba suntikan, yang sering terinfeksi virus ini. Penanda hepatitis delta lebih umum di antara pasien dengan hepatitis B fulminan dibandingkan pada penderita hepatitis B akut khas Pasien dengan gagal hati akut fulminan mungkin koinfeksi dengan hepatitis B dan virus hepatitis D secara bersamaan, sebagai alternatif, pasien dengan hepatitis B kronis dapat mengembangkan fulminan sekunder untuk superinfeksi kemudian dengan virus hepatitis D hati kegagalan. Beberapa data menunjukkan bahwa risiko kegagalan hati fulminan lebih tinggi pada pasien koinfeksi dengan hepatitis B dan virus hepatitis D dibandingkan pada pasien memiliki hepatitis B akut saja. Virus hepatitis E baru-baru ini diidentifikasi enterik sering menyebabkan infeksi pada pengaturan epidemi dan ditandai oleh kejadian luar biasa tinggi kegagalan hati fulminan pada wanita hamil, yang mengalami angka kasus kematian mendekati 40%.Secara keseluruhan, bagaimanapun, kegagalan hepatik fulminan tampaknya merupakan komplikasi jarang hepatitis E, dan hepatitis E infeksi virus tidak umum ditemukan pada pasien dengan gagal hati akut menyebabkan tak tentu. Sampai saat ini, hanya hepatitis E jarang telah diidentifikasi di Amerika Serikat. Seperti disebutkan di atas, penunjukan non-A, hepatitis non-B di masa lalu telah diterapkan untuk pasien dengan gagal hati fulminan dan tidak ada penanda virus atau penyebab lain yang diakui kegagalan hati akut. Terminologi ini telah mengisyaratkan bahwa virus hepatitis C, atau beberapa agen virus lainnya, merupakan faktor penyebab mungkin. Bahkan, hepatitis C virus RNA atau antibodi (atau keduanya) untuk virus hepatitis C jarang ditemukan pada pasien yang ditunjuk sebagai memiliki kegagalan hati fulminan crytpogenic. Dengan demikian tampaknya tidak mungkin bahwa virus hepatitis C memainkan peran penting dalam pengembangan gagal hati akut. Dalam kasus kegagalan hati fulminan sebab tak tentu, mungkin ada satu atau lebih agen load novel yang menyebabkan sindrom ini. Dalam beberapa penelitian, partikel virus seperti telah diidentifikasi dalam sitoplasma sel hati yang terinfeksi pada pasien dengan kegagalan hati fulminan penyebab pasti. kasus lain kegagalan hati fulminan cryptogenic dapat dijelaskan dengan okultisme infeksi virus hepatitis B, termasuk bentuk-bentuk mutan dari hepatitis B. Gagal hati akut jarang dikaitkan dengan hepatitis disebabkan oleh virus lainnya, termasuk virus, herpes 1, 2, dan 6, adenovirus, virus Epstein-Barr, dan sitomegalovirus. Obat-induced luka hati adalah penyebab paling umum dari gagal hati akut, akuntansi lebih dari 50% dari semua kasus di Amerika Serikat dan Inggris. gagal hati akut mempersulit obat-hepatitis diinduksi (â ‰ ¤ 20% dari kasus), yang merupakan kejadian yang relatif lebih sering daripada setelah virus hepatitis akut (<1% dari kasus). Obat-induced luka hati terjadi paling sering pada individu yang lebih tua dari 40 tahun, dan lebih sering terjadi pada wanita.Hal ini klasik dibagi menjadi P.539 dua kategori: diprediksi dan istimewa. hepatotoksisitas diprediksi terjadi secara dosis-tergantung,

sedangkan luka hati aneh terjadi dalam waktu kurang dari 1% dari pengguna obat individu, yang terakhir karena itu tidak dapat diprediksi, dan tidak berhubungan dengan dosis yang diberikan (lihat Bab 44). hepatotoksisitas Asetaminofen adalah contoh dosis-tergantung, luka hati diprediksi, tetapi pengaruhnya dapat dibesar-besarkan oleh narkoba, termasuk alkohol, yang menginduksi sitokrom P-450 nya isoenzyme, atau oleh kelaparan, yang menghabiskan glutathione. Baik acetaminophen maupun besar sulfat atau glukuronat metabolit bersifat racun. Sebagian kecil asetaminofen, bagaimanapun, adalah dimetabolisme melalui isoenzyme P-450 untuk sebuah metabolit reaktif yang terkonjugasi untuk produk nontoxic oleh glutathione. Acetaminophen umumnya aman dalam dosis yang direkomendasikan 3a € "4 g / d. hepatotoksisitas Acetaminophen seragam mengikuti kursus hiperakut. Ini mungkin terjadi sebagai hasil dari overdosis bunuh diri setelah menelan lebih dari 10 g obat atau dengan dosis terapi yang berlebihan digunakan oleh pecandu alkohol yang telah mendorong sitokrom P-450 enzim. Baik dari konsumsi dosis besar asetaminofen yang menguasai glutathione tersedia, atau dari penggunaan terapi berlebihan acetaminophen oleh pasien alkoholik dengan induksi-450 isoenzim P atau toko glutation dikurangi, atau keduanya, antara asetaminofen beracun terakumulasi, mengikat hati protein sitoplasma, dan menyebabkan nekrosis sel hati. Sedangkan tingkat kematian untuk overdosis asetaminofen diobati mendekati 50%, konsumsi berlebihan asetaminofen oleh alkohol dikaitkan dengan sebanyak tingkat kematian 20%. nyata peningkatan serum aminotransferase adalah fitur diagnostik karakteristik dari hepatotoksisitas asetaminofen, dengan nilai-nilai biasanya melebihi 3000â € "4000 IU / L. Sejumlah obat yang terkait dengan pengembangan langka istimewa obat-induced luka hati, yang tidak jarang berhubungan dengan kemajuan ke kegagalan hati akut. Dalam beberapa kasus, eosinofilia atau kehadiran ruam, atau keduanya, menunjukkan hipersensitivitas yang memainkan peranan, namun, dalam banyak kasus, diduga kelainan istimewa di hati metabolisme obat kemungkinan faktor pathophysiologic kunci. Contoh obat yang telah terlibat dalam istimewa cedera-hati obat diinduksi mengakibatkan gagal hati akut termasuk halotan, isoniazid, disulfiram, valproate, fenitoin, sulfonamid, methyldopa, propylthiouracil, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, bromfenac, dan troglitazone. Sejumlah kecil racun telah dikaitkan dengan pengembangan kegagalan hati akut, yang dalam pengaturan ini sering disertai dengan gagal ginjal secara bersamaan. pelarut organik, termasuk hidrokarbon trichloroethylene fluorinated dan tetrachloroethane, telah dihubungkan dengan perkembangan gagal hati akut.phalloides Amanita, jamur topi kematian, telah dikaitkan dengan perkembangan gagal hati akut dalam hubungan dengan gagal ginjal, terutama di Eropa tengah, di mana mengumpulkan jamur dan konsumsi yang umum. Transplantasi hati telah digunakan untuk berhasil mengobati beberapa pasien cukup beruntung untuk segera dirujuk ke pusat-pusat transplantasi hati.

Metabolik penyebab kegagalan hati akut termasuk fatty liver akut kehamilan dan sindrom Reye. Kedua sindrom yang berhubungan dengan perubahan lemak mikrovaskuler daripada karakteristik besar lebih khas nekrosis hati penyebab lain kegagalan hati fulminan. Akut lemak hati kehamilan biasanya terjadi pada trimester ketiga dan ditandai dengan timbulnya penyakit kuning yang cepat dan ensefalopati, sering disertai dengan hipoglikemia.Meskipun waktu protrombin yang mencolok berkepanjangan, serum aminotransferase ini biasanya tidak meningkat lebih dari 1000 IU / L. Pengobatan terdiri dari pengiriman cepat janin (lihat Bab 47).

Sejumlah kejadian vaskular juga telah dikaitkan dengan perkembangan gagal hati akut (lihat Tabel 34-2). penyebab jantung termasuk infark miokard atau kardiomiopati terkait dengan kegagalan peredaran darah akut. Dalam beberapa kasus, penyakit jantung yang mendasari tidak segera jelas, dan, dengan demikian, evaluasi jantung hati yang tepat pada pasien yang awalnya telah gagal hati akut penyebab pasti. Hati obstruksi vena sekunder bentuk akut sindrom Budd-Chiari atau penyakit venoocclusive juga sudah jarang terkait dengan kegagalan hati akut. Heat stroke dengan gagal hati telah dicatat dalam penambang serta pelari jarak jauh dan biasanya reversibel. Miscellaneous penyebab kegagalan hati akut termasuk penyakit tersebut Wilson dan hepatitis autoimun. infiltrasi besar-besaran hati dengan tumor metastatik yang tersebar di pola intrasinusoidal juga sudah jarang terkait dengan kegagalan hati akut. Onset kegagalan hati fulminan mungkin merupakan manifestasi klinis pertama dari metastasis hati, dan pencitraan hati dengan ultrasonografi atau computed tomography (CT) scanning mungkin hanya menampilkan homogen hepatomegali. Akhirnya, transplantasi hati mungkin rumit oleh nonfunction korupsi primer dan onset yang cepat gagal hati akut, membutuhkan retransplantation dalam beberapa hari pertama setelah transplantasi hati orthotopic. Beberapa penyebab kegagalan hati akut dapat mengikuti kursus karakteristik kegagalan hati fulminan atau subfulminant (Tabel 34-3). Pada 75% atau lebih dari kasus, hepatitis A, B, D, dan E, Amanita phalloides keracunan, overdosis asetaminofen, dan fatty liver akut kehamilan berhubungan dengan interval yang relatif singkat dari P.540 timbulnya penyakit kuning untuk pengembangan ensefalopati hati (yaitu, kegagalan hepatik fulminan). Sebaliknya, pasien dengan penyebab yang tak tentu dari gagal hati akut, obat-induced luka hati, obstruksi vena hepatik, penyakit Wilson, dan hepatitis autoimun lebih sering memiliki program subfulminant. Perbedaan penting lainnya antara kegagalan hati fulminan dan subfulminant adalah tingkat ketahanan hidup yang lebih baik dari pasien yang terkena fulminan sebagai lawan kegagalan hati subfulminant (Tabel 34-4). Tabel 34-3. Kursus gagal hati akut menurut menyebabkan.

Tabel 34-4. Contoh tingkat ketahanan hidup kegagalan hati fulminan dan subfulminant menurut cause.1

Temuan Klinis Temuan klinis penting dari gagal hati akut termasuk penyakit kuning, ensefalopati hati, dan koagulopati. Bila parah, gagal hati akut juga ditandai dengan kegagalan multiorgan, terutama perubahan

kardiovaskuler dan ginjal, kelainan metabolik ganda, dan peningkatan insiden infeksi. A. GEJALA DAN TANDA gagal hati akut sering dimulai dengan gejala tidak spesifik seperti malaise atau mual, yang dengan cepat diikuti oleh penyakit kuning, dan, selama periode variabel waktu, perubahan status mental.Ensefalopati hepatik secara tradisional dibagi menjadi empat tahap berdasarkan kondisi mental dan ada atau tidak adanya tanda-tanda neurologis (Tabel 34-5). Tahap 1 ensefalopati hati dicirikan oleh kebingungan ringan dan kelambatan mental, dengan hanya kelainan neurologis halus. Pada tahap 2, mengantuk yang menonjol dan disertai dengan perubahan kepribadian dan perilaku yang tidak pantas; asterixis dan dysarthria biasanya hadir. Pada tahap 3, pasien tidur hampir sepanjang waktu. Meskipun arousable, pasien tidak dapat melakukan tugas mental dan kebingungan terhadap waktu atau tempat. Pada tahap 4, pasien dalam keadaan koma dan mungkin atau mungkin tidak merespon terhadap rangsangan yang menyakitkan. ensefalopati hepatik sendiri merupakan prediktor penting dari hasil, pada pasien dengan stadium 4 koma, tingkat kelangsungan hidup kurang dari 20%. Tabel 34-5. Tahap klinis ensefalopati hati.

Pada pemeriksaan fisik, kelainan karakteristik termasuk perubahan status mental, sakit kuning, dan penurunan atau kusam hati hadir pada perkusi hati. B. LABORATORIUM TEMUAN Temuan laboratorium yang mendukung kehadiran gagal hati akut termasuk aminotransferases serum dengan jelas peningkatan, hiperbilirubinemia, hypoprothrombinemia, dan, ketika gagal hati sangat berat, hipoglikemia dan metabolik asidosis. kelainan laboratorium lain yang mungkin ada termasuk hiponatremia dan alkalosis pernafasan pada awal perjalanan penyakit. Kelainan laboratorium tanda adalah koagulopati, yang menurut definisi dalam kegagalan hati akut dikaitkan dengan waktu protrombin atau faktor tingkat V kurang dari 50% dari normal. Diferensial Diagnosis Diagnosis gagal hati akut biasanya langsung, tetapi penyakit atau kelainan mungkin awalnya keliru untuk septikemia gram negatif atau overdosis narkoba. Setelah koagulopati dan ensefalopati hati datang setelah pada pasien dengan aminotransferases serum dengan jelas peningkatan, gagal hati akut dapat didiagnosis dengan keyakinan. Aspek yang paling penting dari diagnosis dalam pengaturan kegagalan hati akut adalah penentuan penyebab tertentu, karena laju penyakit dan prognosis dapat diperkirakan berdasarkan pada kondisi yang mendasari (lihat Tabel 34-4). Selain itu, pendekatan terhadap terapi suportif dapat bervariasi sesuai dengan diagnosis etiologi P.541 (Misalnya, asetilsistein untuk overdosis asetaminofen), dan penentuan penyebab kegagalan hati dapat memprediksi kemungkinan transplantasi hati akan dibutuhkan. Komplikasi komplikasi yang mengancam jiwa adalah umum pada pasien dengan gagal hati akut. perhatian teliti terhadap detail dalam pengelolaan dan antisipasi komplikasi yang mungkin adalah penting untuk hasil yang sukses. A. UMUM TINDAKAN

Semua pasien dengan gagal hati akut harus dikelola dalam unit perawatan intensif untuk berhati-hati mengawasi perkembangan tak terduga kegagalan multiorgan. Karena sering sulit untuk memprediksi pasien akan pulih dan yang membutuhkan transplantasi hati, pasien harus dipindahkan ke rumah sakit dengan kemampuan melakukan transplantasi. Setelah di pusat transplantasi, pasien biasanya dievaluasi mendesak oleh hepatologists dan ahli bedah transplantasi hati, dengan tujuan segera menilai kesesuaian pasien untuk transplantasi mendesak.Setelah kontraindikasi untuk transplantasi mendesak dikeluarkan (Tabel 34-6), pasien sering ditempatkan di Jaringan Serikat untuk Organ Sharing (UNOS) daftar tunggu transplantasi (lihat juga Bab 54). Pemantauan intensif neurologis, biasanya termasuk pengukuran langsung tekanan intraserebral dan pengobatan awal edema serebral, sangat penting untuk hasil yang sukses tanpa kerusakan neurologis permanen. Jika tahap 3 atau tahap 4 ensefalopati hati berkembang, pasien intubated untuk ventilasi mekanik dan status UNOS-upgrade dengan prioritas tertinggi.pemantauan tambahan termasuk penempatan Swan-Ganz dan kateter intraarterial, kateter kemih, dan tabung nasogastrik, dengan pemantauan pH lambung sering. Tabel 34-6. Kontraindikasi untuk transplantasi hati orthotopic untuk hati akut failure.1

B. Ensefalopati hati DAN edema serebral Hati ensefalopati dan edema serebral, meskipun keduanya memiliki manifestasi klinis yang sama dengan perubahan status mental, kemungkinan besar disebabkan oleh peristiwa patogen yang berbeda. Akumulasi zat beracun dalam sistem saraf pusat, terutama amonia dan benzodiazepin agonis endogen, adalah postulated untuk memediasi ensefalopati hati. Meskipun ensefalopati hepatik biasanya reversibel dan jarang fatal, edema serebral sering mematikan sekunder untuk herniasi uncal.Meskipun sejumlah teori untuk menjelaskan P.542 perkembangan edema serebral, patogenesis tepat dalam kegagalan hati akut masih kurang dipahami. Pembengkakan sel otak dan gangguan penghalang darah-otak mungkin memainkan peran iuran, namun. komplikasi neurologis account untuk sekitar 30% dari kondisi yang tidak memungkinkan transplantasi hati (lihat Tabel 34-6). Prognosis keseluruhan untuk pasien dengan kelas 1 atau kelas 2 ensefalopati biasanya baik, meskipun dalam 3 kelas, dan khususnya kelas 4, ensefalopati hati jauh lebih miskin. edema Cerebral adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan kelas 4 ensefalopati dan diperkirakan terjadi pada sekitar tiga-perempat pasien mencapai tahap disfungsi otak. iskemia serebral akan terjadi jika tekanan perfusi serebral (perbedaan antara tekanan arteri rata-rata dan tekanan intraserebral) tidak dijaga pada diatas 40 mm Hg. Perlakuan ensefalopati hati dalam pengaturan kegagalan hati fulminan adalah menantang. Pasien harus ditempatkan di unit perawatan intensif, dengan kepala ditinggikan di 20A € "30%.Meskipun laktulosa adalah dasar pengobatan untuk ensefalopati hepatik kronis pada pasien dengan sirosis, itu kurang efektif pada pasien dengan kegagalan hati fulminan. Secara umum, bagaimanapun, suatu percobaan laktulosa baik secara lisan (atau dengan tabung nasogastrik, jika perlu) atau dengan enema rektal bermanfaat. Lactulose dititrasi untuk mencapai 2-4 longgar buang air besar setiap hari. Efektivitas antibiotika, seperti neomisin atau metronidazole, untuk ensefalopati hepatik sekunder untuk kegagalan hepatik fulminan bahkan kurang yakin. Faktor-faktor yang dikenal memburuk ensefalopati hati seperti pendarahan gastrointestinal, hipokalemia, atau sepsis harus diidentifikasi dan diobati.

Cerebral edema sering dimanifestasikan oleh hipertensi, bradikardia, kekakuan decerebrate dan sikap, refleks pupil abnormal, dan pola pernapasan batang otak dan apnea. Tanda-tanda klinis dapat terjadi terlambat, sehingga preferensi umum adalah untuk memonitor tekanan intraserebral dan terapi lembaga untuk menjaga tekanan kurang dari 20 mm Hg setiap saat. CT scan kepala bukanlah cara yang dapat diandalkan untuk memperkirakan tekanan intraserebral dalam kegagalan hati fulminan, namun CT scan yang sering digunakan untuk mengecualikan masalah intraserebral lainnya, seperti perdarahan atau lesi struktural lainnya, sebelum melanjutkan dengan transplantasi hati orthotopic. Pada pasien dengan kegagalan hati fulminan, tekanan intrakranial biasanya dimonitor dengan baik transduser subdural atau epidural. Risiko penempatan transduser tekanan intraserebral adalah perdarahan, tetapi manfaatnya tampaknya lebih besar risiko ini. monitor epidural lebih aman ke tempat dari transduser subdural, walaupun sensitivitas mereka mungkin lebih rendah.Tujuan dari pemantauan tekanan intraserebral adalah menjaga tekanan di kurang dari 20 mm Hg, tekanan yang terus-menerus lebih besar dari 40 mm Hg dan tahan terhadap pengobatan menghalangi transplantasi hati orthotopic. Selain itu, tekanan perfusi serebral harus dipertahankan di atas 50 mm Hg. Ketika edema serebral berkembang atas dasar rekaman tekanan intraserebral atau tanda-tanda klinis, pengobatan dengan manitol pada dosis 0.5A "g € 1 / kg diberikan dengan infus intravena selama 5 menit. dosis berulang manitol mungkin diperlukan untuk mengobati meningkatkan berulang tekanan intraserebral. Manitol harus diberikan hanya jika osmolalitas serum kurang dari 320 mOsm / L. Pada pasien yang mengalami gagal ginjal, manitol dapat diberikan hanya dalam kombinasi dengan hemodialisis atau hemofiltration arteriovenous kontinu. Pentobarbital bolus dari 100a € "150 mg intravena setiap 15 menit selama 1 jam diikuti dengan infus kontinu 1A €" 3 mg / kg / jam dapat diberikan jika manitol gagal untuk menurunkan tekanan intraserebral. terapi lain yang berguna untuk pencegahan atau pengelolaan peningkatan tekanan intraserebral termasuk mengganggu pasien sesedikit mungkin, agitasi mengontrol, mengangkat kepala 20A € "30 derajat di atas horisontal, memberikan hiperventilasi sedang sampai tekanan parsial karbon dioksida 25 €" 30 mm Hg, dan memberikan terapi phenytoin untuk kejang subklinis terdeteksi oleh electroencephalography. C. koagulopati Pada gagal hati akut, mungkin ada beberapa kelainan koagulasi.Penurunan tingkat faktor II, V, VII, IX, dan account X untuk perpanjangan waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial.kondisi klinis pasien dan prognosis paling baik ditentukan oleh serial pengukuran waktu protrombin dan V faktor tingkat, dengan demikian, infus plasma beku segar diindikasikan hanya untuk perdarahan atau pada saat prosedur invasif. Dalam kegagalan hati fulminan, koagulopati predisposes pasien perdarahan dari saluran pencernaan, situs akses vena, dan garis arteri. Trombositopenia juga sering terjadi pada kegagalan hati fulminan, dengan jumlah trombosit sering kurang dari 100.000 / ÂμL.trombositopenia ini mungkin terkait dengan penekanan sumsum tulang dan tingkat rendah disseminated intravascular coagulation.bukti klinis perdarahan mungkin memerlukan penggunaan transfusi trombosit jika jumlah platelet adalah <50.000 / ÂμL. D. KEGAGALAN GINJAL kegagalan ginjal berkembang di sekitar setengah dari pasien dengan kegagalan hati fulminan dan memperburuk prognosis.Kegagalan ginjal (misalnya, sindrom hepatorenal) oliguri dan biasanya fungsional, tapi nekrosis tubular akut juga dapat ditemukan. Obat-nefrotoksisitas diinduksi juga harus

dikecualikan.Setiap agen potensial nefrotoksik, seperti aminoglikosida atau agen kontras, harus dihindari. Hipovolemia dan hipotensi harus diperbaiki dengan koloid intravena, seperti P.543 plasma resh-beku atau albumin, untuk mencapai tekanan cukup mengisi jantung. Hemodialisis sering diperlukan untuk asidosis metabolik berat, hiperkalemia, atau overload cairan, meskipun pusat transplantasi yang paling suka menggunakan hemofiltration arteriovenous terus menerus. kelainan elektrolit lain yang umum dan mungkin memerlukan koreksi termasuk hiponatremia, hypophosphatemia, hypocalcemia, atau hypomagnesemia.

Hepatorenal sindrom dalam pengaturan kegagalan hati fulminan dapat dibalik dengan transplantasi hati orthotopic, dan, dengan demikian, pengembangan gagal ginjal tidak boleh mengecualikan melanjutkan dengan transplantasi. E. Kelainan Kardiovaskular Peningkatan curah jantung dan resistensi vaskular sistemik rendah ciri derangements kardiovaskular biasa dengan kegagalan hati fulminan. Hipotensi dengan perfusi organ miskin dapat memperburuk gagal hati, dan asidosis laktat yang dihasilkan dari hipoksia jaringan juga dapat terjadi. Memadai penggantian volume untuk menjaga tekanan darah dan infus dopamine mungkin diperlukan. Adalah penting bahwa sepsis dikecualikan sebagai penyebab potensial ketidakstabilan kontribusi kardiovaskular. F. Hipoglikemia Hipoglikemia adalah komplikasi umum dari gagal hati berat fulminan. Oleh karena itu, kadar glukosa darah harus dimonitor setidaknya setiap 4 jam selama semua tahap ensefalopati hati.Patofisiologi hipoglikemia adalah multifaktorial, termasuk pelepasan glukosa hepatik, gangguan glukoneogenesis hepatik, dan kadar serum insulin. Semua pasien dengan kegagalan hati fulminan harus menerima infus intravena kontinu dekstrosa 10%.Pengobatan hipoglikemia kadang-kadang mungkin memerlukan infus glukosa hipertonik dengan garis-garis vena pusat, dengan tujuan yang masuk akal mempertahankan glukosa darah pada suhu 60 "mg € 200 / dL. persyaratan kalori dari 35 € "50 kkal / kg yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik beristirahat.G. INFEKSI Pasien dengan kegagalan hati fulminan akan meningkatkan risiko untuk beberapa infeksi bakteri dan jamur. Infeksi tersebut akan berkompromi kelayakan pasien untuk transplantasi hati; account sepsis sekitar 20% dari kondisi yang transplantasi contraindicate (lihat Tabel 34-6). Bakteremia adalah masalah yang sering terjadi karena pasien sering pingsan dan memiliki banyak kateter, yang meningkatkan kesempatan untuk infeksi. Sejumlah studi prospektif terbaru menunjukkan bahwa 80% atau lebih dari pasien dengan kegagalan hati fulminan memiliki infeksi berdasarkan penilaian klinis atau kultur, dengan saluran pernapasan dan kencing menjadi situs utama yang terlibat. Organisme infeksius dominan adalah gram positif Streptococcus, Staphylococcus aureus, dan organisme gram negatif. Sebanyak sepertiga pasien dengan kegagalan hati fulminan mengembangkan infeksi jamur, terutama Candida albicans. Pasien-pasien ini sering mengalami gagal ginjal yg hidup berdampingan dan telah menerima antibiotik.budaya pengawasan rutin dan pengobatan agresif diduga atau infeksi didokumentasikan sangat penting untuk manajemen.Pendekatan alternatif adalah profilaksis, terapi antibiotik empiris, termasuk parenteral, antibiotik spektrum luas dikombinasikan dengan amfoterisin B enteral dan

Klotrimazol, yang dapat mengurangi kejadian infeksi hingga 20%. agen profilaksis antifungal lebih sering digunakan untuk pasien dengan ensefalopati hepatik maju, karena insidens relatif tinggi dan tingkat morbiditas infeksi jamur. Pengobatan Sejumlah perawatan yang diusulkan, termasuk kortikosteroid, insulin, glukagon, dan analog prostaglandin, tidak memiliki manfaat pada pasien dengan kegagalan hati fulminan. Secara khusus, percobaan dikontrol beberapa telah gagal untuk mengkonfirmasi efek positif dari penggunaan kortikosteroid.Secara historis, sejumlah terapi agresif, seperti transfusi tukar ulang, plasmapheresis, washout total tubuh, dan hemoperfusion melalui hati primata terisolasi, telah baik menunjukkan tidak bermanfaat atau dikaitkan dengan hasil yang buruk. Arang hemoperfusion awalnya menunjukkan janji dalam sidang yang tidak terkendali, tapi uji coba terkontrol berikutnya di lebih dari 100 pasien tidak menunjukkan perbaikan pada tingkat ketahanan hidup dengan terapi ini. Karena terapi tertentu telah tidak efektif, dua tujuan utama dari terapi adalah (1) untuk memberikan perawatan suportif yang baik di unit perawatan intensif dan (2) untuk menilai apakah transplantasi hati ditunjukkan. Pendekatan penting untuk terapi juga untuk menentukan penyebab kegagalan hati fulminan, karena obat penawar terapi khusus untuk kondisi tertentu, seperti acetaminophen dan mungkin keracunan jamur, mungkin bermanfaat. N-acetylcysteine sangat efektif pada pasien bunuh diri yang hadir awal setelah menelan sejumlah besar asetaminofen.H2-reseptor blocker secara rutin diberikan untuk mencegah stres akibat ulserasi dan perdarahan gastrointestinal. pemantauan arteri paru sangat membantu dalam pengelolaan volume intravaskular dan oksigenasi optimal. Jika pasien berkembang menjadi grade 3 atau grade 4 ensefalopati hati, intubasi dengan ventilasi mekanik dimulai, dan pertimbangan harus diberikan untuk pemantauan tekanan intraserebral. Terapi hanya terbukti untuk kegagalan hepatik fulminan adalah transplantasi hati (lihat Bab 54). Untuk alasan ini, semua pasien harus ditransfer ke pusat transplantasi hati yang dapat segera menilai pasien dan P.544 dilanjutkan dengan transplantasi bila diindikasikan. Dalam sebuah retrospektif, studi 2-tahun di Amerika Serikat 295 pasien dengan gagal hati akut, 41% mengalami transplantasi, 25% sembuh dengan perawatan suportif, dan 34% meninggal. Dalam seri ini, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun setelah transplantasi hati adalah 76%. Faktor yang telah meningkatkan hasil transplantasi hati untuk kegagalan hepatik fulminan, selain perbaikan umum dalam teknik bedah dan pengembangan lebih obat immuno-penekan yang efektif, adalah pendekatan multidisiplin kepada manajemen perawatan intensif pasien dengan antisipasi dan pengobatan komplikasi seperti edema otak, perdarahan, dan infeksi. Penting untuk dicatat bahwa tingkat kelangsungan hidup 1 tahun adalah sekitar 10% lebih rendah daripada tingkat kelangsungan hidup pasien yang menjalani transplantasi hati untuk penyakit hati stadium akhir. Sebelum melanjutkan dengan transplantasi, pasien harus segera dinilai untuk kontraindikasi potensial untuk transplantasi (lihat Tabel 34-6). Beberapa hambatan untuk transplantasi sukses termasuk transportasi yang aman dari seorang pasien dengan edema serebral ke pusat transplantasi, mendapatkan penilaian psikososial handal, mengamankan dana secara mendesak, dan mendapatkan organ yang cocok. Dalam seting kegagalan hati fulminan, donor marjinal dapat digunakan dan transplantasi hati orthotopic juga dapat dilakukan di seluruh golongan darah ABO. Alternatif pendekatan untuk pengobatan ensefalopati hepatik tetap eksperimental. Auxiliary

heterotopic transplantasi hati telah dilakukan dalam situasi darurat dengan hasil yang baik. Jika fungsi hati asli sembuh, imunosupresi dapat ditarik dan korupsi heterotopic akan mengalami penolakan dan atrofi. Hidup donor transplantasi hati, menyediakan lobus kanan donor untuk orang dewasa dan donor kiri atau kiri lobus segmen lateral untuk anak, juga telah digunakan pada pasien dengan gagal hati fulminan, jika donor yang cocok dapat diidentifikasi dan dievaluasi secara tepat waktu. Sebuah graft donor extracorporeal manusia bahkan telah digunakan untuk mendukung sementara selama beberapa hari jika organ tersebut sebaliknya dianggap tidak cocok untuk implantasi pada transplantasi hati orthotopic. Metode lain dukungan hati temporer adalah berbagai perangkat membantu atau mendukung hati. Pendekatan awalnya adalah untuk transplantasi hepatosit terisolasi, baik sendiri atau dengan pulau pankreas, ke limpa. Pendekatan yang paling umum adalah untuk menyembur darah atau plasma melalui budidaya, diabadikan baris kanker manusia hepatocellular atau segar, babi hepatosit terisolasi ditempatkan dalam cartridge. dokter lain telah terpasang hepatosit untuk berbagai microcarriers dan disuntikkan ke dalam rongga peritoneal. Pendekatan ini masih eksperimental dan mungkin atau mungkin tidak mencapai tingkat aplikasi klinis.Ada juga upaya-upaya untuk mengembangkan hati babi transgenik yang mungkin menyediakan organ extracorporeal sebagai jembatan untuk transplantasi hati. Prognosa Keputusan apakah akan melanjutkan dengan transplantasi hati untuk mengobati / counter kegagalan hepatik fulminan sulit.Penyebab kegagalan hati fulminan dan subfulminant, seperti ditampilkan dalam Tabel 34-4, merupakan penentu utama dari kemungkinan pemulihan dan kelangsungan hidup tanpa transplantasi. Mungkin panduan yang paling dapat diandalkan tunggal untuk hasil adalah tahap ensefalopati hati, dengan tingkat kelangsungan hidup miskin yang diharapkan dalam tahap 3, dan khususnya tahap 4, ensefalopati. Pengalaman paling komprehensif dengan kegagalan hati fulminan telah dilaporkan dari King's College Hospital di London. studi yang sedang berlangsung di pusat ini telah menunjukkan peningkatan tingkat ketahanan hidup selama 20 tahun terakhir karena perawatan dukungan yang lebih baik dari pasien dengan gagal hati akut dalam unit perawatan intensif. Sebuah analisis multivariat dari 588 pasien terlihat di King's College Hospital selama 12 tahun digunakan untuk mengembangkan kriteria memprediksi kematian dari kegagalan hati fulminan dan kebutuhan untuk transplantasi hati orthotopic (Tabel 34-7). Penyebab kegagalan hati akut itu penting, dengan pasien yang mengalami overdosis asetaminofen tingkat kelangsungan hidup terbaik dan pasien dengan non-A, non-hepatitis B atau reaksi obat istimewa memiliki tingkat kelangsungan hidup terburuk. Lain laboratorium ambang P.545 nilai-nilai, khususnya kali prothrombin, sangat berguna dalam memprediksi hasil. Dalam seri ini, hampir semua pasien akhirnya dikembangkan stadium lanjut ensefalopati hepatik, yang bukan sebuah variabel prognostik independen. Dengan demikian, terlepas dari kelas ensefalopati, kehadiran indikator prognosis buruk ditunjukkan pada Tabel 34-7 harus mengarah pada penempatan pasien dengan kegagalan hati fulminan pada daftar untuk transplantasi hati orthotopic, jika tidak ada kontraindikasi.Selain itu, Bernuau dan koleganya telah menunjukkan bahwa faktor V tingkat kurang dari 20% pada pasien lebih muda dari 30 tahun atau kurang dari 30% pada pasien yang lebih tua merupakan indikasi bahwa kegagalan untuk bertahan adalah mungkin ketika hepatitis virus adalah penyebab fulminan kegagalan hati.Penggunaan kriteria ini prognosis dan penilaian harian pasien biasanya

memudahkan penentuan awal kebutuhan untuk transplantasi hati sebelum permulaan kelas 4 ensefalopati dengan risiko yang edema otak dan kematian. Tabel 34-7. Kriteria untuk transplantasi hati dengan kegagalan hati fulminan.

Penilaian prognosis sangat penting, sehingga transplantasi hati, dengan persyaratan seumur hidup untuk perawatan imunosupresi dan berkesinambungan, dapat dihindari pada pasien yang dinyatakan akan pulih dari kegagalan hati fulminan, sementara transplantasi cepat dapat dilakukan pada pasien yang dinyatakan akan meninggal karena kegagalan hati akut. aplikasi yang tepat transplantasi telah positif mengubah hasil gagal hati akut, yang muram sebelum ketersediaan luas dari prosedur ini.

REFERENCES

Lee WM: Acute liver failure. N Engl J Med 1993;329:1862.

Lee WM, Schiødt FV: Fulminant hepatic failure. In: Schiff's Diseases of the Liver, 8th ed. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC (editors). Lippincott-Raven, 1999.

Lidofsky SD: Liver transplantation for fulminant hepatic failure. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:257.

Riordan SM, Williams R: Fulminant hepatic failure. Clin Liver Dis 2000;4:25.

Shakil AO et al: Acute liver failure: clinical features, outcome analysis, and applicability of prognostic criteria. Liver Transpl 2000;6:163.

Schiødt FV et al. Etiology and outcome for 295 patients with acute liver failure in the United States. Liver Transpl Surg 1999;5:29.