Makalah Gastrointestinal II Blok 16Disfagia Disebabkan Ca Esofagus

Kashwiniy Naidu10- 2011- 437B4FK Universitas Kristen Krida Wacana

Email: babykeshi_xoxo@hotmail.myAlamat korespondensi: Fakultas Kedokteran Ukrida, Jl.Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510.

KASUS:Seorang laki-laki usia 50 tahun datang dengan keluhan muntah setiap makan yang semakin berat sejak 1 minggu smrs. Sebenarnya sudah sekitar 1 bulan OS muntah-muntah setiap mkn, tapi awalnya minum masih bisa. Seminggu terakhir mnum juga dimuntahkan. Muntah sekitar 10-15 menit sehabis makan. Sejak 10 tahun OS dikatakan sakit maag. Dalam 3 tahun terakhir badan makin kurus, semua pakaian menjadi longgar.

PENDAHULUAN:Dysphagia didefinisikan sebagai kesulitan makan. Dysphagia adalah perkataan yang berasal dari bahasa Yunani dys yang berarti kesulitan atau gangguan, dan phagia berarti makan. Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan. Kesulitan menelan dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari kelainan kongenital, kerusakan struktur, dan/atau kondisi medis tertentu. Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapat di antara orang berusia lanjut, dan insiden disfagia lebih tinggi pada orang berusia lanjut dan pasien stroke. Kurang lebih 51-73% pasien stroke menderita disfagia. Penyebab lain dari disfagia termasuk keganasan kepala- leher, penyakit neurologik progresif seperti penyakit Parkinson, multiple sclerosis, atau amyotrophic lateral sclerosis, scleroderma, achalasia, spasme esofagus difus, lower esophageal (Schatzki) ring, striktur esofagus, dan keganasan esofagus. Disfagia merupakan gejala dari berbagai penyebab yang berbeda, yang biasanya dapat ditegakkan diagnosanya dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya, di antaranya pemeriksaan radiologi dengan barium, CT scan, dan MRI.1,2

II. KLasifikasi DisfagiaDisfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu disfagia orofaring (atau transfer dysphagia) dan disfagia esofagus1,2 .Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga mulut, faring, dan esofagus, dapat disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan neurologis, oculopharyngeal muscular dystrophy, menurunnya aliran air liur, xerostomia, masalah gigi, kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik (keganasan, osteofi, meningkatnya tonus sfingter esophagus bagian atas, radioterapi, infeksi, dan obat-obatan (sedatif, antikejang, antihistamin) 1 .

Gejala disfagia orofaring yaitu kesulitan menelan , termasuk ketidakmampuan untuk mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan di dalam mulut, ketidakmampuan untuk mengontrol makanan dan air liur di dalam mulut, kesukaran untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan, penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya, perubahan kebiasaan makan, pneumonia berulang, perubahan suara (suara basah), regurgitasi nasal1,2. Setelah pemeriksaan, dapat dilakukan pengobatan dengan teknik postural, swallowing maneuvers, modifikasi diet, modifikasi lingkungan, oral sensory awareness technique, vitalstim therapy, dan pembedahan1. Bila tidak diobati, disfagia dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, malnutrisi, ataudehidrasi1,3

Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esofagus bagian bawah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus, keganasan esofagus, esophageal rings and webs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esofagus nonspesifik1 . Makanan biasanyatertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi suprasternal notch atau di belakang sternum sebagai lokasi obstruksi, regurgitasi oral atau faringeal, perubahan kebiasaan makan, dan pneumonia berulang. Bila terdapat disfagia makanan padat dan cair, kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas. Bila pada awalnya pasien mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai disfagia makanan cair, maka kemungkinan besar merupakan suatu obstruksi mekanik. Setelah dapat dibedakan antara masalah motilitas dan obstruksi mekanik, penting untuk memperhatikan apakah disfagianya sementara atau progresif. Disfagia motilitas sementara dapat disebabkan spasme esofagus difus atau kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Disfagia motilitas progresif dapat disebabkan skleroderma atau akhalasia dengan rasa panas di daerah ulu hati yang kronis, regurgitasi, masalah respirasi, atau penurunan berat badan. Disfagia mekanik sementara dapat disebabkan esophageal ring. Dan disfagia mekanik progresif dapat disebabkan oleh striktur esofagus atau keganasan esofagus1. Bila sudah dapat disimpulkan bahwa kelainannya adalah disfagia esofagus, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan pemeriksaan barium atau endoskopi bagian atas. Pemeriksaan barium harus dilakukan terlebih dahulu sebelum endoskopi untuk menghindari perforasi. Bila dicurigai adanya akhalasia pada pemeriksaan barium, selanjutnya dilakukan manometri untuk menegakkan diagnosa akhalasia. Bila dicurigai adanya striktur esofagus, maka dilakukan endoskopi. Bila tidak dicurigai adanya kelainan-kelainan seperti di atas, maka endoskopi dapat dilakukan terlebih dahulu sebelum pemeriksaan barium. Endoskopi yang normal, harus dilanjutkan dengan manometri; dan bila manometri juga normal, maka diagnosanya adalah disfagia fungsional1 . Foto thorax merupakan pemeriksaan sederhana untuk pneumonia. CT scan dan MRI memberikan gambaran yang baik mengenai adanya kelainan struktural, terutama bila digunakan untuk mengevaluasi pasien disfagia yang sebabnya dicurigai karena kelainan sistem saraf pusat2 . Setelah diketahui diagnosanya, penderita biasanya dikirim ke Bagian THT, Gastrointestinal, Paru, atau Onkologi, tergantung penyebabnya. Konsultasi dengan Bagian Gizi juga diperlukan, karena kebanyakan pasien me-merlukan modifikasi diet.3

ANAMNESIS:Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan memperoleh keterangan mengenai identitas penderita. Pertanyaan lanjutan yang sebaiknya diajukan adalah1. Batasan keluhan disfagia (rongga mulut, orofaring, esofagus)2. Lama dan progresifitas keluhan disfagia3. Saat timbulnya keluhan disfagia dalam proses menelan (makan padat, cair, stress psikis dan fisik)4. keluhan penyerta : odinofagi, BB turun cepat, demam, sesak nafas, batuk, perasaan mengganjal/menyumbat di tenggorokan.5. Penyakit penyerta : eksplorasi neurologik degeneratif, autoimun, kardiovaskuler dll)6. Penggunaan obat-obat yg mengganggu proses menelan (anastesi, muskulorelaksan pusat)7. Evaluasi pola hidup, usia, hygiene mulut, pola makanan8. Riwayat operasi kepala dan leher sebelumnya

PEMERIKSAAN:1.LaboratoriumPada pemeriksaan darah rutin didapatkan diantaranya LED meningkat, terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai SGOT, SGPT, ureum dan creatinin yang mengalami peningkatan.2.Imaging studies

a.Barium swallowPada uji ini, cairan yang disebut barium di telan. Barium akan melapisi dinding esofagus. Ketika dilakukan penyinaran (sinar X), barium akan membentuk esofagus dengan jelas. Tes ini dapat digunakan untuk melihat apakah ada kelainan pada permukaan dinding esofagus.Tes barium biasanya menjadi pilihan utama untuk melihat penyebab disfagia. Bahkan sebagian kecil tumor, dapat terlihat dengan menggunakan tes ini. Tes barium tidak dapat digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker telah bermetastase.

b.CT ScanCT Scan biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosis kanker esofagus, tetapi CT Scan dapat membantu dalam menentukan penyebaran dari kanker esofagus. CT Scan dapat menunjukkan lokasi dimana kanker esofagus berada dan dapat membantu dalam menentukan apakah pembedahan merupakan tatalaksana terbaik untuk kanker esofagus. Sebelum gambar diambil, pasien diminta untuk minum cairan kontras, sehingga esofagus dan bagian usus dapat terlihat jelas sehingga tidak terjadi pembiasan pada daerah sekitarnya.

3.Endoskopi

a. Upper EndoscopyEndoskopi merupakan uji diagnostic yang paling utama untuk mendiagnosis kanker esofagus. Dengan bantuan endoskopi, dokter dapat melihat kanker melalui selang dan melakukan biopsy terhadap jaringan kanker maupun jaringan lain yang ada di sekitar kanker yang tampak tidak normal. Contoh jaringan yang telah diambil kemudian dikirim ke laboratorium, dan dengan bantuan mikroskop dapat ditentukan apakah jaringan tersebut merupakan jaringan yang bersifat ganas (kanker). Jika kanker esophagus menutupi lumen esophagus, maka lumen tersebut dengan bantuan alat dan endoskopi dapat dilebarkan sehingga makanan dan cairan dapat melaluinya.

b.Endoscopic ultrasoundMerupakan jenis endoskopi yang menggunakan gelombang suara untuk melihat gambar bagian dalam tubuh. Endoskopi jenis ini sangat berguna untuk menentukan ukuran dari kanker esofagus dan seberapa jauh kanker tersebut telah menyebar ke jaringan lain. Uji ini tidak memiliki dampak radiasi, sehingga aman untuk digunakan.

4. Bronkoskopi dan mediastinokopi

Bronkoskopi biasanya dilakukan, khususnya pada tumor pada sepertiga tengah dan atas esofagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan untuk membantu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. Sedangkan mediastinoskopi digunakan untuk menentukan apakah kanker telah menyebar ke nodus dan struktur mediastinal lain.

DIAGNOSIS:1) DIAGNOSIS UTAMA (WORKING DIAGNOSIS):Ca EsofagusTumor esofagus terdiri dari tumor yang bersifat jinak dan tumor yang bersifat ganas (kanker). Berbagai jenis tumor yang bermassa jinak dapat tumbuh dan berkembang dari lapisan dinding yang berbeda yang ada di esofagus. Tumor jenis ini biasanya tanpa gejala dan tumbuh secara lambat, bahkan tumor jinak ini seringtercatat hanya sebagai temuan insidentil selama radiografi rutin atau endoskopi.Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma.Karena tumorberasaldari propria muskularis,tumor tersebutditutupi oleh submukosayangutuh dan mukosa, sehingga sulit untukdilakukanbiopsisecaraendoskopi.Sedangkan tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esofagus. Kanker esofagus adalah karsinoma yang berasal dari epitel berlapis gepeng yg melapisi lumen esofagus. Kanker esofagus dimulai dari lapisan dalam (mukosa) dan tumbuh hingga ke submukosa dan lapisan otot. Dari kedua tumor tersebut hampir 95% tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang bersifat ganas.

Klasifikasi TumorBerdasarkan histopatologinya, kanker esofagus dibagi menjadi 4 jenis, yaitu,1. Tumor epitelMerupakan jenis tumor yang berasal dari lapisan epitel esofagus. Tumor jenis ini merupakan tumor uang paling sering didapatkan pada esofagus. Tumor epitel dibagi menjadisquamous cell carcinomadan adenokarsinoma.2. Tumor metastase3. LimfomaJenis tumor yang berasal dari sel kekebalan tubuh yang ada di esofagus4. SarcomaMerupakan jenis tumor yang berasal dari dinding muscular esofagus. Berdasarkan jenis sel yang melapisi esofagus, maka kanker esofagus dibagi menjadi epitel berlapis gepeng (squamous cell carcinoma) dan adenokarsinoma.Squamous cell carcinomadapat terjadi disepanjang esofagus. Jenis kanker ini meliputi 95% kejadian kanker esofagus di Amerika Serikat. Kanker yang terjadi di sel kelenjar disebut adenokarsinoma. Jenis sel ini bukanlah sel yang biasanya ada dan menjadi bagian di lapisan dalam esofagus. Sebelum menjadi adenokarsinoma, sel glandular menggantikan posisi sel squamous, dan inilah yang sering disebut denganBarretts esophagus. Kanker tipe ini sering terjadi di bagian yang lebih bawah dari esofagus, yang merupakan tempat terbanyak kejadian adenokarsinoma.4,6

2) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: AkalasiaDefinisiAkalasia (kardiospasme, esofageal peristaltis, Megaesofagus) adalah suatu kelainan yang berhubungan dengan saraf yang tidak diketahui penyebabnya. Kelainan ini bisa mengenai 2 proses, yaitu kontraksi dari gelombang yang berirama yang mendorong makanan ke bawah (gerakan peristaltik) dan mebuka katup kerongkongan bagian bawah. Akalasia bisa terjadi pada umur berapa pun tetapi biasanya dimulai pada usia antara 20-40 tahun dan kemudian berkembang secara bertahap selama beberapa bulan atau beberapa tahun.PenyebabAkalasia mungkin desebabkan oleh kegagalan fungsi dari saraf-saraf yang mengelilingi kerongkongan dan mempersarafi otot-ototnya.GejalaGejala utamanya adalah kesulitan menelan makanan, baik makanan cair ataupun padat. Penyempitan katup kerongkongan bawah menyebabkan kerongkongan di atas melebar. Terdapat juga penurunan berat badan. Gejala lain nya bisa berupa nyeri dada, regurgitasi dan batuk pada malam hari. Nyeri dada dapat terjadi pada saat menelan atau tanpa alasan tertentu.Sekitar 1/3 penderita memuntahkan kembali makanan yang belum dicerna ketika tidur. Pada saat ini makanan bisa terhirup ke dalam paru-paru dan terjadi abses paru atau pneumonia aspirasi.DiagnosaPemeriksaan rontgen kerongkongan yang diambil ketika penderita menelan barium akan menunjukkan hilangnya gerakan peristaltik. Kerongkongan melebar, seringkali terdapat dalam ukuran yang tidak normal tetapi bahagian bawahnya menyempit.

Pengukuran tekanan di dalam kerongkongan (manometri) menunjukan berkurangnya kontraksi, meningkatnya tekananan menutup dari katup bahagian bawah dan pembukaan katup yang tidak lengkap pada saat penderita menelan.Esofagoskopi menunjukan pelebaran kerongkongan tanpa penyumbatan. Dengan menggunakan esofagoskopi bisa diambil contoh jaringan lunak unutk biopsi, untuk meyakinkan bahwa gejalanya tidak disebabkan oleh kanker pada ujung bawah kerongkongan.Penyebab akalasia sering tidak bahaya dan tidak menyebabkan sakit berat. Bila isi lambung terhirup ke dalam paru-paru, maka prognosisnya buruk karena menyebabkan komplikasi paru-paru yang sulit diobati.PengobatanTujuan pengobatan adalah untuk mempermudah pembukaan katup kerongkongan bagian bawah. Pendekatan pertama adalah melebarkan katup secara mekanik, contohnya menggelembungkan sebuah balon dalam kerongkongan. 40% hasil dari prosedur ini memuaskan tetapi perlu dilakukan secara berulang.Dengan pemberian nitrat (contohnya: nitroglycerin) secara sublingual sebelum makan atau penghambat saluran kalsium (contohnya: nifedipine), maka tindakan untuk elebarkan kerongkongan dapat ditangguhkan.Pada kurang dari 1% kasus, kerongkongan dapat pecah selama prosedure pelebaran, menyebabkan peradangan pada jaringan sekitarnya (mediastinitis). Jadi perlu dilakukan tindakan operasi segera unutk menutup dinding kerongkongan yang pecah.Pilihan pegobatan lainnya adalah dengan menyuntikkan racun botulinum pada katup kerongkongan bagia bawah. Pengobatan ini sama efektifnya dengan dilatasi mekanik tetapi efek jangka panjangnya belum diketahui.Jika pelebaran atau terapi racun botulinum tidak berhasil, biasanya perlu dilakukan pembedahan untuk memotong sera otot pada katup kerongkongan bagian bawah. 85% kasus bisa diatasi dengan pembedahan tetapi 15% di antaranya mengalami refluks asam setelah pembedahan.

Ca LambungDefinisi Tumor jinak di lambung agaknya tidak menimbulkan gejala atau masalah medis. Tetapi kadang-kadang, ada beberapa mengalami pendarahan dan berkembang menjadi kanker. Sekitar 99% kanker lambung adalah adenokarsinoma. Kanker lambung lainnya adalah leiomyosarcoma (kanker otot polos) dan limfoma. Kanker lambung lebih sering terjadi pada usia lanjut.PenyebabKanker lambung sering dimulai pada sisi dimana lapidan lambung meradang. Tetapi banyak ahli yakin bahwa peradangan adalah akibat dari kanker lambung dan bukannya penyebab kanker lambung. Helicobacter pylori, kuman yang memegang peranan pentingdalam ulkus duodenalis, juga bisa berperan dalam terjadinya kanker lambung.Polip lambung, suatu pertumbuhan jinak yaang berbentuk bundar, yang tumbuh ke dalam rongga lambung diduga merupakan petanda kanker dan oleh karena itu polip selalu diangkat. Kanker mungkin terjadi bersamaan dengan jenis polip tertentu, yaitu polip yang lebih besar dari 1.8cm atau polip yang jumlah nya lebih dari 1.Faktor makanan tertentu diperkirakan berperan dalam pertumbuhan kanker lambung. Contohnya :-asupan garam yang tinggi-asupan karbohidrat yang tinggi-asupan bahan pengawet (nitrat) yang tinggi-asupan sayuran hijau dan buah yang kurang.GejalaPada stadium awal kanker lambung, gejalanya tidak jelas dan sering tidak dihiraukan. Jika gejalanya berkembang, bisa membantu menentukan dimana lokasi kanker lambung tersebut. Sebagai contoh perasaan tidak penuh atau tidak nyaman setelah makan bisa menunjukkan adanya kanker pada bagian bawah lambung.Penurunan berat badan atau kelelahan biasanya disebabkan oleh kesulitan makan (disfagia) atau ketidakmampuan menyerap beberapa vitamin dan mineral.Anemia bisa diakibatkan oleh pendarahan bertahap yang tidak menyebabkan gejala lainnya. Kadang penderita juga bisa mengalami muntah darah yang banyak (hematemesis) atau mengeluarkan tinja kehitaman (melena).Bila kanker lambung bertambah besar, mungkin akan teraba adanya massa pada dinding perut.Pada stadium awal, tumor lambung yang kecil bisa menyebar (metastasis) ke tempat yang jauh. Penyebaran tumor bisa menyebabkan pembesaran hati, sakit kuning (jaundice), pengumpulan cairan di perut (asites) dan nodul kulit yang bersifat ganas. Penyebaran kanker juga bisa menyebabkan pengeroposan tulang, sehingga terjadi patah tulang.DiagnosaGejala kanker lambung bisa dikelirukan dengan tukak lambung. Bila gejala tidak hilang setelah penderita minum obat untuk ulkus atau bila gejalanya meliputi penurunan berat badan, maka dicurigai suatu kanker lambung.Pemeriksaan rontgen yang menggunakan barium untuk menandai perubahan di permukaan lambung sering dilakukan, tetapi jarang bisa menemukan kanker lambung yang kecil dan dalam stadium awal.Endoskopi adalah prosedur diagnostik paling baik karena:-memungkinkan dokter melihat lambung secara langsung.-bisa mencari adanya Helicobacter Pylori, kuman yang berperan pada kanker lambung.-bisa mengambil contoh jaringan untuk pemeriksaan mikroskopis.

Pengobatan Polip lambung jinak diangkat dengan menggunakan endoskopi.Bila karsinoma ditemukan di dalam lambung, pembedahan biasanya dilakukan. Sebagian besar atau semua lambung dan kelenjar getah bening di sekitarnya ikut diangkat.Bila karsinoma telah menyebar ke luar dari lambung, tujuan pengobatannya adalah untuk mengurangi gejala. Kemoterapi dan terapi penyinaran bisa meringankan gejala. Hasil kemoterapi dan terapi peyinaran pada limfoma lebih baik dari karsinoma. Mungkin penderita akan bertahan hidup lebih lama bahkan bisa sembuh total.

Striktur EsofagusDefinisiStriktur esofagus adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan peradangan pada esofagus. Kondisi ini disebabkan akumulasi dari jaringan parut (fibrosis) dan penyempitan lumen secara bertahap pada esofagus yang menyebabkan kesulitan menelan (disfagia). Sering terjadi pada bagian 2/3 bawah. Proses striktur terjadi akibat reaksi inflamasi dan nekrosis esofagus karena berbagai macam penyebab. Striktur esofagus dapat bersifat jinak atau ganas tergantung dari tipe-tipe sel yang abnormal pada striktur esofagus tersebut.PenyebabPenyebab utama striktur esofagus adalah penyakit refluks gastroesofageal (GERD) yaitu suatu keadaan yang ditandai dengan mengalirnya kembali asam lambung ke esofagus yang berkepanjangan. Striktur esofageal terjadi ketika lapisan esofagus menjadi jaringan parut atau rusak karena refluks asam lambung yang menyebabkan terbentuknya jaringan fibrosis pada cincin esofagus sehingga terjadi penyempitan pada esofagus.Antara penyebab lainnya adalah karena mencerna zat kimia, pergeseran hiatal hernia atau infiltrasi neoplastik.Cedera yang disebabkan endoskopi juga bisa menyebabkan striktur. Selain itu penggunaan intubasi nasogastrik yang berkepanjangan juga merupakan salah satu faktor penyebab.GejalaTanda dan gejala striktur esofagus yang mungkin timbul adalah:-mengalami kesulitan menelan (disfagia) *keluhan utama*-muntah darah (hematemesis)-penurunan berat badan yang tidak diinginkan-rasa sakit ketika menelan-regurgitasi makanan-sering bersendawa-sering cegukan-tinja berwarna hitam (melena)DiagnosaDiagnosis suatu striktur esofagus dapat ditegakkan melalui -pemeriksaan barium meal-esofagoskopi -tomografi komputer -rontgen toraks.Pengobatan Penanganan dan pengobatan striktur esofagus dapat berbeda tergantung pada kondisi pasien. Antara pilihannya adalah:-dilatasi esofagus secara mekanik (balon)-esofagomiotomi-fundoplikasi-proton pump inhibitor-terapi fotodinamis

ETIOLOGI:Penyebab kanker esofagus belum diketahui dengan pasti akan tetapi para peneliti percaya bahwa beberapa faktor resiko seperti merokok dan alkohol, dapat menyebabkan kanker esofagus dengan cara merusak DNA sel yang melapisi bagian dalam esofagus, akibatnya DNA sel tersebut menjadi abnormal. Iritasi yang berlangsung lama pada dinding esofagus, seperti yang terjadi pada GERD, Barretts esophagus dan akhalasia dapat memicu terjadinya kanker. Beberapa faktor resiko yang dapat mempertinggi kejadian kanker esofagus diantaranya adalah :1.Merokok dan konsumsi alkoholKonsumsi alkohol dan merokok berkaitan dengan kejadian kanker esofagus. Alkohol dan rokok dapat menyebabkan iritasi kronik pada mukosa esofagus. Orang yang merokok 1 bungkus perhari memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan yang tidak merokok

2.ObesitasOrang yang kelebihan berat badan atau obesitas memiliki resiko tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus. Hal ini berkaitan dengan peningkatan tekanan intra abdomen dan refluk esofagus.3. Gastro esophageal reflux disease (GERD)Orang yang menderita GERD, beresiko 2 hingga 16 kali lebih tinggi untuk menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan orang normal. Resiko bergantung pada seberapa panjang refluk dan gejala yang terjadi. Sekitar 30 % kejadian kanker esofagus dikaitkan dengan kejadian GERD.2. Barretts esophagusJika refluk di bagianlower esophagusberlangsung terus menerus dan dalam jangka waktu yang lama, maka refluk ini akan menyebabkan kerusakan pada dinding esofagus. Hal ini dapat mengakibatkan sel skuamous yang melapisi esofagus menjadi nhilang dan digantikan oleh sel glandular. Sel glandular ini biasanya terlihat seperti sel yang melapisi dinding lambung dan usus halus, dan lebih resisten terhadap asam lambung. Kondisi ini dinamakan Barretts esophagus. Sekitar 10 % orang dengan gejala GERD menderita Barretts esophagus. Semakin lama seseorang mngalami GERD , maka semakin beresiko untuk menderita Barretts esophagus. Kebanyakan orang yang menderita Barretts esophagus memiliki gejala dada terasa terbakar. Penyakit ini memiliki resiko 30 hingga 125 kali lebih besar untuk menyebabkan terjadinya kanker esofagus dibandingkan dengan orang normal. Hal ini dikarenakan sel glandular pada Barretts esophagus menjadi abnormal hingga menjadi displasia, kondisi prekanker.

4.DietMakan makanan yang banyak mengandung buah-buahan dan sayur-sayura, berkaitan dengan berkurangnya angka kejadian kanker esofagus. Buah-buahan dan sayur-sayuran mengandung banyak vitamin dan mineral yang membantu dalam mencegah terjadinya kanker. Sekitar 15 5 kanker esofagus dikaitkan dengan rendahnya asupan buah-buahan dan sayuran. Makan makanan yang sedikit mengandung buah-buahan dan sayur-sayuran dapat meningkatkan kejadian kanker esofagus.

5.AkhalasiaPada penyakit ini, otot pada bagian bawah esofagus tidak berfungsi dengan baik. Makanan dan cairan yang yang masu ke dalam lambung menjadi tertahan dan cenderung berkumpul di esofagus. Akibatnya esofagus mengkompensasi dengan melakukan dilatasi. Orang dengan akhalasia memiliki resiko untuk mengalami kanker esofagus 15 kali lebih besar dibandingkan dengan orang normal. Sekitar 6% (1 dari 20 orang) dari semua kasus akhalasia berkembang menjadi kanker squamous cell carcinoma. Pada umumnya, kanker terjadi sekitar 17 tahun setelah pasien didiagnosa akhalasia.

EPIDEMIOLOGI: Kanker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian karena kanker. Sekitar 80 persen kematian terjadi di negara berkembang seperti Afrika Selatan dan Cina. Di amerika pada tahun 2000, angka kejadian kasus baru mencapai angka 12.300 sedangkan angka kematian mencapai 12.100. dalam 25 tahun terakhir ini, terjadi peningkatan kejadian adenokarsinoma esofagus distal yang cukup signifikan.Kanker esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah yang dikenal dengan julukanAsian Esophageal Cancer Beltyang terbentang dari tepi selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara Cina meliputi Iran, Asia Tengah, Afganistan, Siberia, dan Mongolia. Selain itu kanker esofagus banyak terdapat di Finlandia, Islandia, Afrika Tenggara, dan Perancis Barat Laut. Di Amerika Utara dan Eropa Barat, Kanker esofagus lebih sering terjadi pada orang kulit hitam dibandingkan dengan orang kulit putih.Squamous Cell carcinomaadalah jenis kanker yang sering terjadi pada orang kulit hitam, sedangkan adenokarsinoma sering terjadi pada orang kulit putih. Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki beresiko terkena kanker esophagus 3 hingga 4 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita. Hal ini terutama dikaitkan dengan tingginya konsumsi alkohol dan rokok pada pria. Berdasarkan tingkatan usia, usia lebih dari 65 tahun memiliki resiko paling tinggi untuk menderita kanker esofagus. Sekitar 15% penderita didiagnosa menderita kenker esofagus pada usia kurang dari 55 tahun.

PATOFISIOLOGI:Secara fisiologis jaringan esofagus oleh epitel nonkeratin skuamosa. Karsinoma sel skuamosa yang maningkat dari epitel terjadi akibat stimulus iritasi kronik agen iritan. Alkohol, tembakau, dan beberapa komponen nitrogen diidentifikasi sebagai karsinoma iritan (Fisichella, 2009).Penggunaan alkohol dan tembakau secara prrinsip menjadi faktor risiko utama terbentuknya karsinoma sel skuamosa. American Cancer Society mencatat bahwa kombinasi yang lama antara minum alkohol dan tembakau akan meningkatkan pembentukan substansi faktor risiko yang lebih tinggi. Nitrosamina dan komponen lain nitrosil di dalam acar (asinan), daging bakar, atau makanan ikan yang diasinkan memberikan kontribusi peningkatan karsinoma sel skuamosa pada esofagus (Thornton, 2009).Pendapat lain menyebutkan adanya hubungan antara peningkatan kejadian karsinoma sel skuamosa pada esofagus dengan konsumsi kronik air hangat (Smeltzer, 2002), konsumsi sirih, asbestos, polusi udara, dan diet tinggi buah dan sayur-sayuran justru menjadi faktor protektif untuk terjadinya karsinoma sel skuamosa (Fisichella, 2009).Beberapa kondisi medis yang dipercaya meningkatkan karsinoma sel skuamosa seperti akalasia, striktur, tumor kepala dan leher, penyakit plummer-vinson syndrome, serta terpajan dari radiasi. Karsinoma sel skuamosa meningkat pada akalasia setelah periode 20 tahun kemudian. Hal ini dipercaya akibat iritasi yang lama dari material lambung. Pada pasien striktur, akibat kondisi kontak dengan cairan alkali akan meningkatkan sekitar 3 % karsinoma sel skuamosa setelah 20- 40 tahun. Tumor kepala dan leher di hubungkan dengan karsinoma sel skuamosa yang disebabkan oleh faktor penggunaan alkohol dan tembakau penyakit plummer-vinson syndrome akan mengalami disfagia, anemia defisiensi besi, dan web esofagus. Kondisi ini akan meningkatkan insiden kejadian karsinoma sel skuamosa postkrikoid (Enzinger, 2003).Adenokarsinoma esofagus sering terjadi pada bagian tengah dan bagian bawah esofagus. Peningkatan abnormal mukosa esofageal sering dihubungkan dengan refluks gastroesofageal kronik. Metaplasia pada stratifikasi normal epitelium skuamosa bagian distal akan terjadi dan menghasilkan epitelium glandular yang berisi sel-sel goblet yang disebut epitel barret. Perubahangenetik pada epitelium meningkatkan kondisi dysplasia dan secara progresif membentuk adenokarsinoma pada esofagus (Papinemi, 2009).Penyakit refluks gastroesofageal merupakan faktor penting terbentuknya epitel barret pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal., sekitar 10 % menghadirkan epitel barret dan pada pasien dengan adanya epitel barret sekitar 1 % akan terbentuk adenokarsinoma esofagus. Oleh karena itu diperlukan untuk dilakukan biopsi endoskopik untuk menurunkan risiko keganasan pada esofagus (Fisichella, 2009).Adanya kanker esofagus bisa menghasilkan metastasis ke jaringan sekitar akibat invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor. Selain itu, komplikasi dapat timbul Karena terapi terhadap tumor. Invasi oleh tumor sering terjadi ke struktur di sekitar medistinum. Invasi ke aorta mengakibatkan perdarahan masif, innvasi ke perikardium terjadi tamponade jantung atau sindrom vena cava superior, invasi ke serabut saraf menyebabkan suara serak atau disfagia, invasi ke saluran napas mengakibatkan fistula trakeoesofageal dan esofagopulmonal, yang merupakan komplikasi serius dan progresif mempercepat kematian. Sering terjadi obstruksi esofagus dan komplikasi yang paling sering terjadi adalah pneumonia aspirasi yang pada gilirannya akan menyebabkan abses paru dan empiema. Selain itu, juga dapat terjadi gagal napas yang disebabkan oleh obstruksi mekanik atau perdarahan. Perdarahan yang terjadi pada tumornya sendiri dapat menyebabkan anemia defisiensi besi sampai perdarahan akut masif. Pasien sering tampak malnutrisi, lemah, emasiasi dan gangguan sistem imun yang kemudian akan menyulitkan terapi (Wang, 2008).

GEJALA KLINIS:Keterlambatan antara awitan gejala-gejala dini serta waktu ketika pasien mencari bantuan medis seringkali antara 12-18 bulan, biasanya ditandai dengan lesi ulseratif esofagus tahap lanjut.1.DisfagiaGejala utama dari kanker esofagus adalah masalah menelan, sering dirasakan oleh penderita seperti ada makanan yang tersangkut di tenggorokan atau dada. Ketika menelan menjadi sulit, maka penderita biasanya mengganti makanan dan kebiasan makannya secara tidak sadar. Penderita makan dengann jumlah gigitan yang lebih sedikit dan mengunyah makanan dengan lebih pelan dan hati-hati. seiring dengan pertumbuhann kaknker yang semakin besar, penderita mulai makan makanan yang lebih lembut dengan harapan makanan dapat dengan lebih mudah masuk melewati esofagus, hingga akhirnya penderita berhenti mengkonsumsi makanan padat dan mulai mengkonsumsi makanan cair. Akan tetapi, jika kanker tetap terus tumbuh, bahkan makanan cair pun tidak bisa melewati esophagus. Untuk membantu makanan melewati esophagus biasanya tubuh mengkompensasi dengan menghasilkan saliva luarkan Hal ini juga yang menyebabkan orang yang menderita kanker esofagus sering mengeluh mengeluh banyak mengeluarkan mukus atau saliva.4,52.Merasakan benjolan pada tenggorokan dan rasa nyeri saat menelan.3.Nyeri pada dada,regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan akhirnya cegukan.Nyeri dada sering dideskripsikan dengan perasaan tertekan atau terbahkar di dada. gejala ini sering sekali diartikan dengan gejala yang berkaitan dengan organ lain, seperti jantung, sehingga sering kali orang tidak menyadari kalau gejala tersebut adalah salah satu gejala yang sering dikeluhkan pada penderita kanker esofagus.4.Hemoragi, kehilangan berat badan dan kekuatan secara progresif akibat kelaparanSekitar sebagian dari pasien yang menderita kanker esofagus mengalami penurunan berat badan. Hal ini terjadi karena masalah menelan sehingga penderita mendapat masukan makanan yang kurang untuk tubuhnya. Penyebab lain dikarenakan berkurangnya nafsu makan dan meningkatnya proses metabolisme kanker yang diderita oleh pasien.Pendarahan juga bisa terjadi pada pasien kanker esofagus. Sel tumor mampu tumbuh keluar aliran darah, menyebabkan terjadinya nekrosis dan ulserasi pada mukosa dan menghasilkan pendarahan di daerah gastrontestinal. Jika pendarahan terjadi dalam jumlah yang banyak, maka feses juga bisa berubah menjadi warna hitam tapi hal ini bukan berarti tanda bahwa kanker esofagus pasti ada.5. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien menjadi kurus karena gangguan menelan dan anoreksia Jika telah lanjut, terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah supraklavikula dan aksila, serta hepatomegali.5

PENATALAKSANAAN:Sebelum merencanakan dan memberikan terapi pada karsinoma esofagus, perlu dilakukan penentuan stadium (staging) dan pengelompokan stadium tumor. Penentuan tingkatan tumor ini dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan jasmani yang teliti, dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium. Prosedur dilanjutkan dengan esofagografi memakai suspensi barium, foto dada, CT Scan dada dan abdomen. Pada kasus-kasus tertentu perlu dilakukan bronkoskopi, mediastinoskopi, atau sidik tulang.5,6 Ada beberapa pilihan yang dapat digunakan untuk terapi kanker esofagus. Pilihannya adalah pembedahan,terapi radiasi,kemoterapi, atau kombinasi dari ketiga jenis pilihan. Sebagai contoh, terapi radiasi dan kemoterapi dapat diberikan sebelum atau setelah operasi. Pilihan terapi bergantung pada beberpah hal, diantaranya :Lokasi kanker di dalam kerongkonganApakah kanker telah menyerang struktur disekitarnyaApakah kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening atau organ tubuh lainnyagejala dan kondisi kesehatan secara umum

a. Operasi Ada beberapa jenis operasi untuk kanker kerongkongan.. jenis tergantung terutama di mana kanker itu berada.Untuk pembedahan harus ditentukan apakah dapat dioperasi atau tidak berdasarkan keadaan umum pasien secara klinis, tidak adanya fiksasitumorke jaringan sekitar, atau tidak adanya metastasis ke organ lain.Pembedahan dapat dikombuinasikan dengan terapi lain seperti kemoterapi dan radioterapi. Pada stadium dini, di mana besartumorkurang dari 2 cm, dilakukan pembedahanenbloc esophagectomy. Penderita akan merasakan nyeri pada masa awal setelah operasi. Namun obat-obatan akan membantu dalam mengurangi rasa sakit tersebut. Efek samping yang ditimbulkan dari tindakan pembedahan diantaranya adalah meningkatnya resiko infeksi termasuk pneumoni, pandarahan setelah pembedahan dan gangguan pernafasan.

Esofagektomi7Merupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat semua bagian dari esofagus, termasuk sebagaian kecil dari lambung. Saat esofagus diangkat maka limfa nodus yang berada dekat dengan esophagus juga terangkat. Bagian atas esofagus sering dihubungkan dengan bagian lambung yang tersisa, bagian lambung tersebut ditarik ke arah dada atau leher menjadi bagian baru dari esofagus. Banyaknya esofagus yang diangkat, bergantung pada staging tumor dan lokasi tumor berada. Jika tumor terletak di bagian distal esofagus, maka bagian esofagus yang diangkat bisa mencapai 8 hingga 10 cm dari normal esofagus.Beberapa metode esofagektomi:McKeowns operationPendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal, dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di servikal.

Ivor Lewis operationPendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.Laparoscopy-assisted esophagectomyHampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic instruments untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.Open esophagectomyEsophagus dapat diangkat dengan melakukan insisi melalui abdomen dan torak, yang dikenal dengan nama esofagektomi transtorakal. Jika insisi dilakukan melalui abdomen dan leher disebut esofagektomi transhiatal.8Minimally invasive esophagectomyEsophagus dapat diangkat melalui insisi yang kecil, tindakan ini disebut dengan esofagektomi invasif minimal. Ahli bedah menggunakan sejenis teleskop yang tipis melalui insisi. Alat ini akan mempermudah ahli bedah untuk melihat esofagus selama operasi.b. Terapi Radiasi Terapi radiasi (juga disebut radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker. Sinar tersebut hanya mempengaruhi sel-sel kanker, tidak untuk sel-sel disekitarnya. Terapi radiasi dapat digunakan sebelum atau setelah operasi. Bahkan dapat digunakan sebagai terapi tunggal, pengganti operasi. Terapi radiasi biasanya dikombinasi dengan kemoterapi untuk mengobati kanker kerongkongan. Ada dua jenis terapi radiasi dalam pengobatan kanker kerongkongan.Terapi radiasi eksternal: radiasi berasal dari sebuah mesin besar di luar tubuh. The machine aims radiation at your cancer. Mesin ini bertujuan radiasi pada kanker Anda. Perawatan biasanya 5 hari seminggu selama beberapa minggu.Terapi radiasi internal (brachytherapy): radiasi jenis ini menggunakan semprotan anestesi untuk daerah kerongkongan sehingga pasien merasa lebih nyaman sepanjang terapi. Sebuah tabung/selang ditempatkan ke dalam kerongkongan. Zat radiasi akan keluar melalui tabung tersebut. ketika tabung diangkat, zat radioaktif juga akan hilang bersamaan dengan keluarnya tabung, sehingga tidak meninggalkan sisa di dalam tubuh. Untuk jenis terapi radiasi ini, biasanya pengobatan tidak dilakukan secara kombinasi dengan terapi lainnya. Efek samping dari terapi radiasi bergantung pada dosis dan tipe radiasi. Terapi radiasi eksternal yang dilakukan pada daerah dada dan abdomen dapat menyebabkan radang tenggorokan, atau nyeri pada perut dan usus. Efek samping lainnya yaitu mual dan muntah. Selain itu, kulit di daerah yang mendapat terapi dapat menjadi merah, kering, dan nyeri. Terapi radiasi dapat menyebabkan masalah dalam proses menelan. Misalnya, kadang-kadang terapi radiasi dapat melukai esofagus dan menyebabkan kesulitan dalam menelan. Atau, radiasi juga dapat menyebabkan esofagus menjadi sempit. Oleh karena itu, Sebelum terapi biasanya sebuah tabung plastik dimasukkan ke dalam esofagus untuk menjaga agar esofagus tetap terbuka.

c. Kemoterapi7 Kebanyakan orang dengan kanker kerongkongan mendapatkan kemoterapi. Kemoterapi menggunakan obat untuk menghancurkan sel-sel kanker. Obat-obat untuk kanker kerongkongan biasanya diberikan melalui pembuluh darah (intravena). Kemoterapi biasanya diberikan dalam beberapa siklus. Setiap siklus memiliki masa perawatan diikuti oleh masa istirahat.Regimen yang sering digunakan untuk kemoterapi adalah5-Fluorouracil5-Fluorouracil + CisplatinECF (Epirubicin + Cisplatin + 5-Fluorouracil)IFL (Irinotecan + 5-Fluorouracil + Leucovorin)TIC (Paclitaxel + Ifosphamide + Carboplatin) Efek samping tergantung terutama pada obat yang diberikan dan berapa banyak dosis yang digunakan. Kemoterapi dapat membunuh sel kanker dengan cepat, akan tetapi obat tersebut juga dapat membahayakan sel-sel normal yang ada di dalam tubuh yang membelah dengan cepat seperti : Sel darah:saat kemoterapi menurunkan kadar sel darah yang sehat, maka seseorang dapat lebih mudah untuk mendapatkan infeksi, mudah memar atau berdarah, dan merasa sangat lemah dan lelah. Sel-sel pada akar rambut:Kemoterapi dapat menyebabkanrambut rontok. Sel yang melapisi saluran pencernaan:Kemoterapi dapat menyebabkankurang nafsu makan,mual dan muntah,diare, ataumulut dan bibir luka.8 Efek samping lainnya yaitu ruam pada kulit, nyeri pada sendi, rasa baal atau mati rasa pada tangan dan kaki, gangguan pendengaran dan pembengkakan kaki.

d. Terapi paliatif7Pada stadium lanjut dilakukan tindakan paliatif agar pasien dapat menikmati makanan peroralDilatasi mekanikDilatasi mekaniuk digunakan ketika tindakan pembedahan dan radioterapi bersifat kontraindikasi. Teknik dilatasi ini menggunkan balon dilatators yang dimasukkan ke esofagus dengan bantuan endoskopi. Karena resiko perforasi esofagus cukup tinggi pada tindakan ini, maka dilatasi mekanik harus dilakukan secara perlahan dan hati-hati.Terapi Yag LaserTerapi ini cukup efektif untuk mengobati obstruksi yang disebabkan oleh tumor esofagus. Massa tumor dapat dihancurkan dengan menggunakan laser sehingga lumen bebas dari massa.

KOMPLIKASISeperti operasi lainnya, tindakan pembedahan pada esofagus juga memiliki beberapa resiko. Serangan jantung atau pembentukan bekuan darah di paru dan di otak dapat terjadi selama proses pembedahan. Komplikasi paru-paru, seperti pneumoni, kebocoran pada tempat penyambungan esofagus dan lambung, mual dan muntah, meningkatnya resiko infeksi, striktur esofagus dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan pembedahan

PROGNOSIS:Jika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki prognosis yang baik. Sebanyak 70% penderita mengalami metastase pada kelenjar limfa nodus. Jika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 50 % pasien dapat bertahan hidup selama 5 tahun. Jika sudah terjadi metastase, maka hanya 1 dari 8 penderita yang mampu bertahan hingga 5 tahun.

KESIMPULAN:Kesimpulannya, pada kasus ini, pasien menderita disfagia tahap esofageal yang disebabkan oleh kanker esofagus. Untuk menegakkan working diagnosis, pemeriksaan diagnostik seperti barium swallow, CT scan dan endoskopi bisa dilakukan. Dan sekiranya butuh tindakan operasi, kita harus melakukan tumor staging terlebih dahulu unutk mengetahui sifat-sifat tumor tersebut.

DAFTAR PUSTAKA1.SS Bambang. Disfagia.Bronko-esofagologi.2005:40-492.Bailey J Byron. Esophageal disorders.Head and neck surgery-Otolaringology.Vol.1.2.1998;56:781-8013.Alper MC, Myers EN, Eibling DE. Dysphagia. Decision making in ENT Disorders.2004;52:136-374.Thaller SR, Granick MS, Myers EN. Disfagia. Diagram diagnostik penyekit THT.EGC 2007;13:105-115. MedicineNet.com. Anatomy of abdomen. Edisi 2010. Diunduh dari http://www.medicinenet.com/dysphagia/article.htm 20 Mei 20136. Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH. Suggested approach to the evaluation of dysphagia. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2003 ; 2 : 345-467. McPhee SJ., Papadakis MA, Tierney LM. Esophageal Tumour. Lange 2008 Current Medical Diagnosis & Treatment 2008 ; 47 : 4738. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi A, Simadibrata M, Setiati S. Disfagia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 2010 ; 2 : 529-33

25