drh
DESCRIPTION
daftar riwayat diriTRANSCRIPT
ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN
ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni 2002DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1Nama Lengkap
2NIP
3Pangkat dan Golongan ruang
4Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5Jenis Kelamin
6Agama
7Status Perkawinan
8Alamat Rumaha. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9Keterangan
Badana. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10Kegemaran (Hobby)
X). Coret yang tidak perlu 2 -II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NOTINGKATNAMAPENDIDIKANJURUSANSTTB/TANDA LULUS/IJA -ZAH TAHUNTEMPATNAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
1234567
1SD
2SLTP
3SLTA
4D-1
5D-2
6D III/AKADEMI
7D IV
8S 1
9S 2
10S 3
11Spesialis I
12Spesialis II
13Profesi.........................................
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar NegeriNoNama Kursus/
LatihanLamanya
/Tgl/Bln/Thn/
s.d. Tgl/Bln/ThnIjazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan TahunTempatKeterangan
123456
3 -
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian
NoPangkatGol. Ruang PenggajianBerlaku Terhitung Mulai TanggalGaji PokokSurat KeputusanPeraturan
Yang Dijadikan Dasar
PejabatNomorTgl
123456789
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NoJabatan/ PekerjaanMulai dan SampaiGol. Ruang PenggajianGaji PokokSurat Keputusan
PejabatNomorTanggal
12345678
- 4 -IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NoNama Bintang/Satya Lencana PenghargaanTahun perolehanNama negara/Instansi yang memberi
1234
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NoNegaraTujuan KunjunganLamanyaYang Membiayai
12345
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
NoNamaTempat LahirTanggal LahirTanggal NikahPekerjaanKeterangan
1234567
- 5 -
2. Anak
NoNamaJenis KelaminTempat LahirTanggal LahirSekolah/PekerjaanKeterangan
1234567
3. Bapak dan Ibu kandung
NoNamaTanggal Lahir / UmurPekerjaanKeterangan
12345
4. Bapak dan Ibu Mertua
NoNamaTanggal Lahir / UmurPekerjaanKeterangan
12345
5. Saudara Kandung
NoNamaTanggal Lahir / UmurPekerjaanKeterangan
12345
- 6 -
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawahNoNama OrganisasiKedudukan dalam OrganisasiDari Tahun S.d TahunTempatNama Pimpinan Organisasi
123456
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
NoNama OrganisasiKedudukan dalam OrganisasiDari Tahun S.d TahunTempatNama Pimpinan Organisasi
123456
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NoNama OrganisasiKedudukan dalam OrganisasiDari Tahun S.d TahunTempatNama Pimpinan Organisasi
123456
- 7 -
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No
Nama Keterangan
Surat KeteranganTanggal
PejabatNomor
12345
1Keterangan Berkelakuan Baik
2Keterangan Berbadan Sehat
3 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Sidoarjo,............................................
Yang membuat
(
)
Pas Photo
Hitam Putih
3 X 4 cm