Tardive Dyskinesia pada Schizophrenia:

Pengenalan, Pencegahan, serta Penanganannya

Pembimbing :

dr. Irmansyah, Sp.KJ(K)

Disusun oleh :

Melyda (406127 )

Handi Suntama E (406127135)

Ricky Dosan (4061271 )

Nicky Alexandra (406127140)

ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA

April 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Ricky Dosan (406127....)

Handi Suntama Effendi (406127135)

Melyda (406127...)

Nicky Alexandra (406127140)

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Dokter

Judul : .............................

Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Diajukan : April 2013

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumangara

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Irmansyah, Sp. KJ (K)

BAB IPENDAHULUAN

Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis berbagai psikopatologi yang sangat mengganggu dan melibatkan kognisi, emosi, persepsi, serta aspek lain. Ekspresi manifestasi ini bervariasi pada seluruh pasien dan dari waktu ke waktu, tetapi efek dari penyakit ini selalu berat dan biasanya bertahan lama sehingga dibutuhkan pengobatan jangka panjang.

Selain terapi psikososial diberikan juga terapi farmako yaitu obat anti psikosis, terutama anti psikosis tipikal (APG I) serta anti psikosis atipikal (APG II dan APG III). Pemberian terapi dengan anti psikosis ini memiliki beberapa efek samping, yang dapat diklasifikikan menjadi efek samping jangka pendek (parkinsonism, distonia akut, sindrom neuroleptic akut, akatisia, sedative, hipotensi) dan jangka panjang (tremor perioral, tardive dyskinesia).

berdasarkan observasi penulis terhadap pasien-pasien di RSKJ Dharma Graha, banyak ditemui pasien yang mengalami tardive dyskinesia (TD). Maka dari itu timbul ketertarikan untuk mencari hubungan antara Schizophrenia dengan TD serta penatalaksanaannya,

BAB IITARDIVE DYSKINESIA

A. PendahuluanTardive dyskinesia (TD) merupakan gerakan berulang dan tidak disadari dari lidah,

bibir, wajah, badan, serta ekstremitas yang terjadi akibat efek samping pengobatan antagonis dopaminergik jangka panjang. Hal tersebut menurunkan kualitas hidup pasien dan dapat pula terjadi manifestasi dari TD berupa gerakan menyentak dari otot-otot abdomen dan respirasi yang menyebabkan pernafasan menjadi ireguler.

Mekanisme dari antagonis dopamin menyebabkan pasien skizofrenia dan gangguan neuropsikiatri lainnya sangat rentan terhadap TD. Kerentanan pasien dengan gejala psikosis terhadap TD juga ditingkatkan oleh paparan neuroleptik konvensional, antikolinergik, toxin, penyalahgunaan zat dan alkohol, serta kondisi medis seperti diabetes melitus. TD menjadi hal yang serius karena ireversibel dan sulit diobati.

Beberapa studi baru-baru ini dilakukan dengan membandingkan tingkat prevalensi TD pada penggunaan Anti Psikotik Generasi I (APG I) dengan TD pada penggunaan Anti Psikotik Generasi II (APG II). Beberapa dari studi ini menyatakan bahwa APG II memiliki potensi yang lebih rendah untuk menyebabkan Tardive Dyskinesia. Sebaliknya, penelitian lain membantah klaim ini dan melaporkan bahwa tingkat prevalensi tidak menurun secara signifikan pada penggunaan obat antipsikotik yang lebih mahal. Tabel di bawah ini membandingkan APG I dari segi efikasi, efek samping dan biaya.

APG Efikasi Gejala ekstrapiramidal

Penambahan berat badan

Peningkatan prolactin

Dosis harian (mg)

Biaya selama 30 hari (USD)

Clozapine 4 0 4 0 500 613Olanzapine 3 1 4 0 20 684Amisulpride 3 2 1 3 400 -Risperidone 3 2 3 3 4 420Aripiprazole 2 1 1 0 10 371Quetiapine 2 0 2 0 400 492Ziprazidone 2 1 1 0 120 438

APG I (haloperidol)

2 4 1 2 10 35

Efikasi dinilai dengan angka 1-4, semakin tinggi mengindikasikan efikasi yang lebih besarEfek samping dinilai dengan angka 0-4, 0 mengindikasikan bahwa efek samping sangat jarang ditemui dan 4 mengindikasikan tingkat keparahan yang tinggiPenambahan berat badan pada APG I terjadi pada saat terapi awal skizofrenia, sedangkan pada APG II penilaian dilakukan setelah episode pertama dari skizofreniaDosis harian merupakan dosis terendah dimana obat bekerja paling efektifHarga ditentukan dari rata-rata harga grosir dari rata-rata dosis selama 30 hari. Amisulpride tidak dijual di Amerika SerikatAgranulositosis dapat timbul pada penggunaan Clozapine

Sumber: NEJM 354;5, The Choice of Drugs for Schizophrenia

B. Patofisiologi

Disfungsi ekstrapiramidal

Aktivitas motorik dari sistem ekstrapiramidal menghasilkan gerakan involunter dan statis berupa gerakan postural yang tidak terlihat. Sistem ekstrapiramidal meliputi hubungan dari ganglia basal, sistem striatopallidonigral, dan struktur lain dari sistem saraf pusat yang berkontribusi terhadap pengaturan gerakan, termasuk inti batang otak terkait dan serebelum.

Gangguan klasik dari sistem ekstrapiramidal meliputi berbagai gangguan gerakan spontan. Beberapa gangguan gerak meliputi dyskinesias seperti akatisia, chorea, dystonia, myoclonus, stereotypy, tic, dan tremor.

Bradikinesia dibandingkan hyperkinesia

Tardive adalah jenis gangguan gerakan yang dibagi menjadi bradykinesias dan hyperkinesias. Bradykinesias ditandai dengan kelambatan normal (misalnya, kekakuan), kesulitan memulai dan mengakhiri tindakan, dan ekspresi wajah bertopeng pasien dengan penyakit Parkinson. Hyperkinesias adalah gerakan tanpa tujuan, termasuk akatisia, chorea, dystonia, myoclonus, stereotypy, tic, dan tremor.

Sistem dopaminMeskipun patofisiologi TD tidak dipahami dengan baik, hipotesis bahwa blokade dopamin pusat memainkan peran dalam patogenesis kondisi ini. Hal ini juga hipotesis bahwa gerakan hasil gangguan akut, sebagian, dari blokade reseptor dopamin dengan antagonis dopamin.

Beberapa mekanisme bagaimana TD dapat timbul:- Striatal dopamine receptor supersensitivity- Blokade dopamin kronis dapat mengakibatkan ketanggapan dari upregulation reseptor

dopamin- Kompensasi dari Supersensitivitas reseptor dopamin dapat timbul setelah blokade

jangka panjang, blokade jangka panjang reseptor D2 dopamin di ganglia basal oleh antagonis D2 dopamin (misalnya, neuroleptik) dapat menyebabkan TD

- Ketika blokade reseptor D2 dopamin berkurang (bahkan hanya sedikit), respon berlebihan dari dopamin reseptor D2 postsynaptic (bahkan konsentrasi rendah dopamin) dapat timbul

- disinhibisi dari jalur talamokortikal striatal akibat dari ketidakseimbangan reseptor D1 dan D2 dapat terjadi

- Neurodegenerasi sekunder untuk peroksidasi lipid atau mekanisme excitotoxic mungkin berperan

Meskipun reseptor D2 dopamin sudah sejak lama terlibat dalam patogenesis TD, ada bukti yang meningkat untuk menunjukkan bahwa pada beberapa individu reseptor dopamin D3, D4, dan D5 yang terlibat.

Kemungkinan besar, sifat genetik menghasilkan kerentanan terhadap TD ketika individu yang rentan terkena agen tertentu. Misalnya, polimorfisme MscI dari gen reseptor dopamin D3 telah dikaitkan dengan perkembangan TD. Dukungan untuk hipotesis bahwa TD mungkin timbul dari blokade reseptor dopamin postsynaptic di ganglia basal dan bagian lain dari otak ada dalam bentuk sebagai efek menguntungkan dari peningkatan dosis neuroleptik untuk beberapa pasien dengan TD. Jadi, antagonis dopamin dapat menutupi TD.

Peningkatan uptake transport dopamin (DAT) setelah pengobatan dengan quetiapine telah dilaporkan dengan perbaikan TD pada wanita berusia 67 tahun.

Nikotin mungkin memainkan peran dalam patofisiologi TD. Perokok tampaknya memiliki peningkatan metabolisme antagonis dopamin D2 . Agonis nicotinic muncul untuk meredakan dyskinesias pada beberapa orang dengan sindrom Tourette. Hubungan antara TD dan penggunaan rokok dan agonis nikotinic lainnya masih harus diklarifikasi. Hasil dari studi hewan menunjukkan kemungkinan bahwa nikotin mungkin berguna untuk meningkatkan TD terkait dengan penggunaan antipsikotik.

Tan dkk melaporkan korelasi terbalik pada kadar plasma dari faktor neurotropik yang diturunkan dari otak dan gerakan dyskinetic pada orang dengan skizofrenia yang memiliki TD. Dengan demikian, faktor neurotropik yang diturunkan dari otak tampaknya memiliki efek perlindungan pada sistem saraf terhadap TD pada orang dengan skizofrenia.

Modestin dkk mengamati bahwa TD memiliki ciri perjalanan penyakit yang berfluktuasi. Mereka juga melaporkan bahwa lama penyakit sangat berkorelasi dengan perkembangan TD.

Bishoi dkk mencatat bahwa curcumin dapat mencegah perkembangan dyskinesias diinduksi obat yang memblok reseptor dopamin pada hewan

Sistem reseptor AdenosinergicBishnoi dkk memberikan bukti keterlibatan sistem reseptor adenosinergic dalam perkembangan TD pada hewan pengerat. Haloperidol menginduksi gerakan mengunyah, gerakan orofacial, dan stereotypies wajah pada tikus. Terjadi pemutarbalikan setelah pengobatan dengan adenosin atau kafein. Temuan ini memberikan bukti bahwa adenosin yang merupakan neurotransmitter inhibitor utama dalam SSP memainkan peran dalam TD. Selain itu, hasil ini menunjukkan bahwa adenosin dapat menjadi agen terapi yang potensial untuk uji klinis.

C. EtiologiTD dapat disebabkan oleh pengobatan antagonis dopamin jangka panjang. Dapat juga disebabkan oleh neuroleptik generasi lama potensi rendah dan tinggi, juga termasuk formulasi depot long-acting (dekanoat dan enanthate). Amisulpride telah dikaitkan dengan TD. Antipsikotik atipikal baru seperti olanzapine dan risperidone (dan metabolitnya paliperidone) memiliki lebih sedikit risiko TD.

Metoclopramide, sebuah antagonis reseptor dopamin D2 kuat, dapat menyebabkan TD, terutama pada pasien usia lanjut. TD juga telah dilaporkan pada penggunaan antihistamin, fluoxetine, amoxapine (antidepresan trisiklik), dan agen lainnya

Category Agents

Antipsychotic agents (ie, neuroleptics) Butyrophenones: droperidol, haloperidol, dibenzodiazepines, loxapineDiphenylbutylpiperidines: pimozide Indolones: molindonePhenothiazines: chlorpromazine, fluphenazine, mesoridazine, perphenazine, thioridazine, trifluoperazineThioxanthenes: thiothixene

Newer atypical antipsychotic agents (sporadically linked to TDs)

OlanzapineQuetiapineRisperidonePaliperidoneAmisulpride

TD = tardive dyskinesia.

Category Agents

Anticholinergics BenzhexolBiperidenEthopropazineOrphenadrineProcyclidine

Antidepressants MAOIs: phenelzineSSRIs: fluoxetine, sertralineTrazodoneTCAs: amitriptyline, amitriptyline-perphenazine, amoxapine, doxepin, imipramine

Antiemetics MetoclopramideProchlorperazine

Antiepileptic drugs CarbamazepineEthosuximidePhenobarbitalPhenytoin

Antihistamines Various

Antihistaminic decongestants

Combinations of antihistamines and sympathomimetics

Antimalarials Chloroquine

Antiparkinson agents BromocriptineCarbidopa-levodopaLevodopa

Anxiolytics Alprazolam

Biogenic amines Dopamine

Mood stabilizers Lithium

Oral contraceptives Estrogens

Stimulants AmphetamineMethylphenidateCaffeine

MAOI = monoamine oxidase inhibitor; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant.

Mekanisme yang tepat tidak sepenuhnya dipahami. Namun, tardive dyskinesia umumnya diyakini akibat dari blokade jangka panjang reseptor D2 dopamin di jalur nigrostriatal. Hasil blokade ini peningkatan sensitivitas dan berlimpahnya reseptor dopamin, menghasilkan gerakandiubah. 

Telah diperkirakan bahwa 15-30% orang di antipsikotik jangka panjang mungkin akan terpengaruh oleh dyskinesia dyskinesia1. Jumlah ini jauh lebih tinggi dengan penggunaan generasi pertama ('khas') antipsikotik, dari generasi kedua ('atipikal') antipsikotik. Namun, penggunaan antipsikotik atipikal tidak mengecualikan kemungkinan pengembangan tardive dyskinesia. 

faktor genetikSebuah dasar genetik untuk TD belum diidentifikasi. Secara khusus, polimorfisme fungsional dari gen penyandi manusia glutation S-transferase P1 (GSTP1) tidak tampak berhubungan dengan TD. [21] Selain itu, CYP3A4 dan CYP2D6 polimorfisme gen yang tampaknya tidak berhubungan dengan TD. [22] TD memiliki dikaitkan dengan polimorfisme dari reseptor dopamin D3 Ser9Gly [23] dan dari 2A serotonin [1] dan 2C gen reseptor [23, 1].

Laporan asosiasi antara TD dan polimorfisme nikotinamida adenin dinukleotida fosfat (NADPH) kina oxidoreductase 1 (NQO1) dan superoksida dismutase 2 (SOD2, MnSOD) gen belum konsisten telah dikonfirmasi oleh penelitian selanjutnya. [24]

Faktor risiko lain untuk pengembangan tardive dyskinesia termasuk bertambahnya usia, riwayat penyalahgunaan alkohol atau bahan, cacat perkembangan, dan gejala ekstra-piramidal pada inisiasi terapi. Risiko juga lebih tinggi pada wanita pasca-menopause. 

Di Selandia Baru, 17 kasus tardive dyskinesia dilaporkan ke Pusat Pemantauan Efek Samping (CARM) antara Januari 2000 dan Desember 2012. Mayoritas kasus dikaitkan dengan risperidone (8 laporan). Sebanyak 13 kasus terkait dengan penggunaan antipsikotik atipikal, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan obat lain yang diketahui terkait dengan pengembangan tardive dyskinesia. 

Peningkatan pelaporan tardive dyskinesia dengan antipsikotik atipikal antipsikotik khas selama mungkin karena peningkatan penggunaan antipsikotik atipikal dan meningkatnya kesadaran efek samping yang mungkin. 

D. Epidemiologi

Statistik Amerika Serikat

Pada tahun 1997, Goetz memperkirakan bahwa TD terjadi pada kurang lebih 15-30% pasien yang menerima terapi neuroleptik jangka panjang. TD lebih banyak terjadi pada pasien yang pernah mengalami efek samping dari pemberian antagonis dopamin. Prevalensi dari TD lebih tinggi pada perokok.

Berbagai subtipe dari TD berbeda secara nyata angka kejadiannya. Dyskinesia pada Orofasial, buccolingual, dan fungsi mengunyah sering, tetapi hanya 1-2% pasien yang diterapi oleh antagonis dopamin menderita tardive dystonia.TD orofasial berbeda dari TD perifer terkait dengan terjadinya komorbiditas dari gangguan pergerakan akut. Tremor akut, akatisia akut, dan parkinsonism akut lebih sering pada TD perifer. Prevalensi dari TD di dunia terlihat sama dengan yang di amerika serikat.

Demografi berdasarkan umurTD dapat terjadi pada semua umur. Usia lanjut merupakan faktor risiko mayor untuk TD. Prevalensi TD adalah 29% pada pasien usia lanjut dibandingkan dengan survei yang dilakukan Connor et al yang menyatakan bahwa 5,9% dari 95 pasien usia muda (usia 7-21) yang menerima terapi antagonis dopamin selama 3 bulan menderita TD.

Demografi berdasarkan jenis kelaminWanita usia lanjut lebih rentan mendapat TD, sedangkan pada laki-laki muda lebih cenderung timbul tardive blepharospasm dan tardive dystonia.

Demografi berdasarkan rasSemua ras dapat menderita TD. Afrika dan ras afrika yang tinggal di amerika khususnya lebih rentan pada TD setelah pemberian neuroleptik dosis kecil jangka pendek.

E. Edukasi PasienSepenuhnya menginformasikan kepada pasien (atau dengan wali sah dari pasien yang tidak kompeten) merupakan tindakan yang mungkin dilakukan.

Jika pasien menunjuka kelainan gerakan ketika mengkonsumsi obat, maka penghentian obat penyebab dianjurkan. Anjurkan pasien untuk menghindari konsumsi obat dopamine reseptor bloking. Anjurkan pasien untuk diberikan gelang tanda medis untuk memperingatkan terhadap pemberian obat dopamine reseptor bloking.

F. Presentasi KlinisTD memiliki karakteristik gejala berupa gerakan-gerakan ireguler dalam amplitudo dan

frekuensi yang berbeda-beda. TD diekspresikan pada lidah, pipi, mandibula, daerah perioral dan regio wajah lainnya, jari tangan, dan jari kaki.

Dyskinesia orofasial muncul sebagai wajah meringis yang berulang-ulang, involunter, dan stereotipik dengan gerakan berpilin dan protrusi dari lidah. Pasien dapat tidak sadar akan gejala ini hingga orang-orang di sekitar pasien yang menyadarinya. Kerutan, mengecap-ngecap, pembukaan dan penutupan bibir dapat berlangsung terus-menerus. Pasien seolah-olah mengunyah atau menghisap sesuatu. Gerakan itu mirip dengan orang yang menderita sakit gigi.

Bila diminta untuk menahan lidah dalam posisi terjulur, orang tersebut mungkin tidak dapat mempertahankan juluran lidah selama lebih dari 1 detik. Meskipun pasien mungkin mencoba untuk menyamarkan gerakan dengan meletakkan tangan ke mulut pada waktu

tertentu, pergerakan tersebut dapat menjadi konstan pada saat jam-jam bangun dan tidak dapat disupresi oleh pasien.

TD sering berhubungan dengan gerakan athetoid (slow, menggeliat seperti ular) yang involunter pada ekstremitas seperti gerakan menggeliat, berpilin, dan mengetuk jari-jari. Untuk melakukan penilaian, pasien diminta untuk menanggalkan sepatu dan kaus kaki sehingga gerakan jari-jari kaki dan kaki dapat diamati sepenuhnya. Gerakan biasanya menjadi konstan selama jam bangun. Seringkali, pasien tidak dapat menahan mereka selama lebih dari 1 detik.

Gerakan-gerakan bermain gitar dan piano dan gerakan-gerakan fleksi ekstensi dari jari-jari dan pergelangan tangan dapat diamati. Gerakan fleksi dan ekstensi dari jari dan pergelangan kaki merupakan karakteristik. Gerakan-gerakan dyskinetik dari leher, batang tubuh dan panggul kadang terlihat. Gerakan-gerakan menyentak dari abdomen dan diafragma yang dapat menyebabkan ketidakteraturan pernapasan.

TD yang diinduksi oleh neuroleptik muncul saat istirahat dan berkurang ketika bagian tubuh yang terkena distimulasi. Sebagai contoh, meremas tangan orang lain sering menghilangkan dyskinesia jari, menjulurkan lidah umumnya mengurangi dyskinesia lidah, dan pembukaan mulut menghilangkan dyskinesia orofacial. Cukup menunjukkan gerakan-gerakan ini dan meminta pasien untuk menghentikan dapat mengurangi gerakan. Misalnya, gerakan orofacial dapat dihentikan dengan menempatkan jari pasien di bibir nya.

TD yang diinduksi neuroleptik meningkat ketika fokus perhatian pasien ditarik dari gerakan, seperti ketika penguji meminta pasien untuk menggerakkan bagian tubuh yang berbeda. Sebagai contoh, dyskinesias jari dapat ditingkatkan dengan meminta pasien untuk berjalan dengan tangan beristirahat dengan nyaman di sisi. Meminta pasien untuk berulang kali menyentuh jempol untuk masing-masing jari secara berurutan pada kedua tangan dapat memperkuat TD pada lidah dan wajah. Gerakan distraktif yang bersifat provokatif mungkin diperlukan untuk mendorong gerakan pada TD ringan. Distraksi merupakan komponen utama dari AIMS (abnormal involuntary movement scale.

TD dapat muncul bersamaan dengan gangguan pergerakan lainnya yang diinduksi oleh neuroleptik. Membedakan TD yang merupakan reaksi distonik akut yang disebabkan oleh pengobatan dengan diskinesia yang disebabkan oleh withdrawal neuroleptik dilihat dari waktu nya. Diskinesia akibat withdrawal akan menghilang 1 bulan penghentian neuroleptik.

G. Pertimbangan DiagnostikTD umumnya terdapat pada individual dengan penyakit psikosis (cth: skizophrenia,

gangguan skizoafektif, atau gangguan bipolar) yang di terapi dengan obat antipsikosis, terutama dopamine antagonis, beberapa tahun. Umumnya, TD didiagnosis jika ada satu gejala dari beberapa gejala berikut:

• Mengalami gangguan neuroleptik setidaknya 3 bulan (1 bulan jika geriatri berumur lebih dari 60 tahun) dengan setidaknya 2 pergerakan dengan intensitas ringan ketika mengkonsumsi obat neuroleptik

• Mengalami gangguan neuroleptik setidaknya 3 bulan (1 bulan jika geriatric berumur lebih dari 60 tahun) dengan setidaknya 1 pergerakan dengan intensitas sedang ketika mengkonsumsi obat neuroleptik

• Mengalami gangguan neuroleptik setidaknya 3 bulan (1 bulan jika geriatric berumur lebih dari 60 tahun) dengan setidaknya 2 pergerakan dengan intensitas ringan ketika 4 minggu berhenti mengkonsumsi obat neuroleptik

• Mengalami gangguan neuroleptik setidaknya 3 bulan (1 bulan jika geriatric berumur lebih dari 60 tahun) dengan setidaknya 1 pergerakan dengan intensitas sedang ketika 4 minggu berhenti mengkonsumsi obat neuroleptik

• Mengalami gangguan neuroleptik setidaknya 3 bulan (1 bulan jika geriatric berumur lebih dari 60 tahun) dengan setidaknya 2 pergerakan dengan intensitas ringan ketika 8 minggu berhenti mengkonsumsi depot obat neuroleptik

• Mengalami gangguan neuroleptik setidaknya 3 bulan (1 bulan jika geriatric berumur lebih dari 60 tahun) dengan setidaknya 1 pergerakan dengan intensitas sedang ketika 8 minggu berhenti mengkonsumsi depot obat neuroleptik

H. Diagnosa Banding

• Epilepsi ringan pada anak

• Varian migren pada anak

• Chorea gravidarum

• Chorea pada dewasa

• Kejang parsial kompleks

• Degenerasi korteks basal ganglionik

• Parsial epilepsy bersambung

• Epilepsy pada dewasa dengan retardasi mental

• Epilepsy pada anak dengan retardasi mental

• Epilepsy, mioklonik juvenile

• Epileptiform discharges

• Tremor esensial

• HIV-1 yang berhubungan dengan komplikasi serebrosvaskular

• HIV-1 yang berhubungan dengan komplikasi CNS

• Sindrom Tourette dan gangguan Tic lainnya

• Toxisitas, halusinogen

• Gangguan perubahan

• Compulsi

• Diskinesia sekunder karena caffeine

• Diskenesia sekunder karena kloroquin

• Diskenesia sekunder karena esterogen

• Diskenesia sekunder karena lithium

• Diskenesia sekunder karena fenitoin

• Diskenesia sekunder karena skizophrenia

• Factitious disorder

• Sindrom fahr

• Hipertiroidisme

• Hipoparatiroidisme

• Malingering

• Sindrom meige

• Sindrom munchausen

• Sindrom munchausen oleh proxy

• Polisistemia rubra vera

• Gigi palsu yang tidak pas

• Gangguan somatisasi

• Diskinesia spontan

• Chorea sindenham

• Syphilis

• SLE

• Penyakit Wilson

• Demensia dalam penyakit Parkinson

• Demensia dalam progresif supranuklir palsi

• Zaghrouta

I. Pengobatan

Salah satu efek samping dari obat-obatan psikoaktif adalah tardive dyskinesia (TD), gangguan gerakan yang mirip dengan sindrom Tourette. Peneliti medis sedang berusaha beberapa metode untuk mengobati gangguan, termasuk mengubah obat pasien yang terkena dampak atau menggunakan berbagai macam obat. Perawatan yang paling efektif adalah pencegahan - atau menghentikan pengobatan meskipun gejala tardive dyskinesia mungkin bertahan.

Obat benzodiazepineObat benzodiazepin pertama adalah chlordiazepoxide hidroklorida, yang dipasarkan selama bertahun-tahun oleh perusahaan Hoffman-LaRoche bawah nama merek Librium. Ini pada dasarnya adalah obat penenang yang berfungsi sebagai anti-convulsant dan relaksan otot. Obat tradisional telah digunakan untuk mengobati insomnia, kejang dan bahkan serangan kecemasan.

Meskipun tidak ada efek samping yang berbahaya dari penggunaan jangka pendek, penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan resistensi obat dan ketergantungan. Penggunaan obat-obatan seperti dalam kombinasi dengan alkohol atau depresan lain juga dapat memperbesar efek. Studi yang dilakukan di India dan Israel gagal menunjukkan adanya perubahan yang cukup pada pasien tardive dyskinesia ketika benzodiazepine digunakan sebagai pengobatan tambahan, meskipun tidak ada subjek dalam penelitian yang dilaporkan efek samping. Salah satu bagian dari studi ini menyarankan bahwa pasien tardive dyskinesia beberapa mungkin menerima manfaat kecil dari penggunaan benzodiazepine, tapi secara keseluruhan, hasilnya tidak membenarkan penggunaannya secara rutin.

ClozapineSecara khusus, clozapine telah direkomendasikan sebagai pengobatan untuk pasien dengan TD yang membutuhkan antipsikotik.

Manfaat clozapine dihubungkan dengan afinitasnya terhadap reseptor D4. Namun, risperidone dan clozapine mungkin tidak efektif dalam mengobati gejala negatif dan positif pada beberapa pasien. Pengobatan dengan clozapine memerlukan evaluasi hematologi rutin untuk menghindari agranulositosis fatal.

Agen terapeutik lainnya yang ada beberapa dukungan anekdotal termasuk vitamin E, levodopa, benzodiazepin, toksin botulinum, reserpin, tetrabenazine, dan agen dopamin depleting. Ondansetron, selektif 5-hydroxytryptamine-3 antagonis, telah membantu beberapa individu dengan TD. Penghentian terapi antikolinergik dapat meredakan TD. Sebuah strategi kontroversial untuk mengobati TD adalah untuk melanjutkan atau meningkatkan dosis antagonis dopamin.

• Perhatian khusus dengan penghentian antagonis dopamin

Penghentian mendadak antagonis dopamin dapat menyebabkan eksaserbasi akut gejala (yang mungkin dikendalikan oleh obat-obatan). Oleh karena itu, hati-hati harus dilakukan dalam mengurangi dan menghentikan pengobatan. Kondisi yang mengancam jiwa, seperti sindrom neuroleptik ganas, situasi yang luar biasa di mana penghentian segera dapat dibenarkan.

Penghentian mendadak pengobatan dengan antagonis dopamin dapat memicu psikosis kemerahan dengan delusi, halusinasi, dan perilaku bunuh diri atau pembunuhan. Bila mungkin, adalah lebih baik untuk lancip dosis perlahan (sebesar 10% kenaikan dari dosis asli) sambil mengamati erat pasien untuk eksaserbasi gejala psikotik.

Jumlah penghentian seringkali sulit atau mustahil bagi orang-orang yang TD telah dirawat farmakologi. Beberapa pasien membutuhkan dosis kecil antagonis dopamin pada basis jangka panjang. Mereka mungkin memerlukan rawat inap jika antagonis dopamin dihentikan sepenuhnya.

J. Pemeriksaan Optimalnya pengelolaan TDmelibatkan diagnosis dan perawatan kondisi yang menyerupai TD (misalnya, gangguan kejang, sifilis, penyakit tiroid, dan penyakit Wilson). Pemeriksaan

dapat mencakup studi laboratorium yang dipilih, serta modalitas pencitraan seperti computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), atau tomografi emisi positron (PET).

Blepharospasm Dyskinesia harus dievaluasi dengan EEG dan evaluasi oftalmologi lengkap termasuk pemeriksaan slit-lamp untuk menyingkirkan cincin Kayser-Fleischer penyakit Wilson.

Laboratorium StudiDefisiensi ceruloplasmin serum karena gen transporter tembaga yang abnormal ciri penyakit Wilson. Koleksi tembaga Urine mungkin abnormal. Selain itu, tes fungsi hati dan transaminase hati mungkin abnormal. Juga, periksa transporter gen tembaga pada pasien yang penyakit Wilson diduga.

Selain itu, tes berikut dapat dipertimbangkan:

• Tes fungsi tiroid untuk meyingkirkan disfungsi tiroid

• Serum biokimia, tembaga serum, serum ceruloplasmin, tes fungsi tiroid, dan serologi sifilis untuk mengevaluasi blepharospasm dyskinesia

• Penyakit jaringan ikat tes skrining untuk mengecualikan lupus eritematosus sistemik dan vaskulitid lainnya

• Sel darah merah (RBC) menghitung untuk mengecualikan polisitemia vera rubra

• Tingkat kalsium serum

CT, MRI, dan PETTemuan dari otak CT dan MRI biasanya normal pada pasien dengan TD. Namun demikian, studi-studi pencitraan dapat membantu dalam diagnosis diferensial. Pada penyakit Huntington, atrofi nukleus berekor umumnya terlihat pada CT dan MRI otak. Pada sindrom Fahr, kalsifikasi sering terlihat di otak, terutama di ganglia basal. Hasil pencitraan juga dapat mengecualikan neoplasma dan serebral infark.

Pencitraan fisiologis (misalnya, PET) pasien dengan TD dapat menunjukkan metabolisme glukosa meningkat dalam globus pallidus dan gyrus precentral. PET dapat membantu membedakan gangguan TD dan lainnya dengan sedikit perubahan struktural otak kotor [17] dari gangguan dengan temuan karakteristik pada pencitraan neuronuclear. [47, 48] Peningkatan penyerapan transporter dopamin (DAT) diverifikasi oleh PET telah mengikuti administrasi quetiapine untuk seorang wanita 67 tahun seiring dengan penurunan TD. [6]

Spektroskopi resonansi magnetik Proton telah menunjukkan kerusakan saraf di bagian kiri lenticular inti dalam kelompok pasien dengan TD.

BAB IIIKESIMPULAN

Tardive dyskinesia (TD) merupakan gerakan berulang dan tidak disadari dari lidah, bibir, wajah, badan, serta ekstremitas yang terjadi akibat efek samping pengobatan antagonis dopaminergik jangka panjang. Patofisiologi TD merupakan antagonis resptor dopamin yang merupakan cara kerja dari APG I, II, III. Meskipun sama-sama menduduki reseptor dopamin, namun potensi timbulnya efek samping TD dari APG II (Clozapin, Risperidon) dan III lebih rendah daripada APG I.

TD dapat dicegah dengan memberikan dosis efektif minimal untuk jagka waktu terpendek setelah memastikan riwayat konsumsi obat-obatan, kondisi medis, dan status psikiatr pasien sebelum dan selama pengobatan dengan antipsikosis. Jika sudah terdagnosa dengan TD maka dosis obat dapat dikurangi atau stop obat penyebab jika memungkinkan.

Dengan mempertimbangkan efek nya sebagai salah satu dari APG-II yang paling efektif untuk schizophrenia refrakter serta potensi efek samping TD yang lebih rendah dibandingkan dengan APG-I maka Clozapin dianjurkan sebagai pengobatan untuk TD yang membutuhkan anti psikosis.

Aripiprazol (APG-III) dapat meringankan tardive diskinesia namun terdapat laporan kasus dari Jepang bahwa Aripirazol sendiri dapat berakhir pada gerakan yang melambat, sehingga sebaiknya sigantikan dengan Quetiapin dimana akan membeikan perbaikan diskinesia, distonia, dan psikosis.

Lithium memiliki efek protektif terhadap beberapa pasien dalam mencegah timbulnya TD (van Harten et al).

Dengan mempertimbangakn efektivitas antipsikosis, efek samping, dan harga, maka penulis menyimpulkan bahwa ………….

DAFTAR PUSTAKA

• Lerner, Vladimir (2011). "Antioxidants as a Treatment and Prevention of Tardive Dyskinesia". Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders, Volume III. pp. 109–34.

• Tarsy, Daniel; Lungu, Codrin; Baldessarini, Ross J. (2011). "Epidemiology of tardive dyskinesia before and during the era of modern antipsychotic drugs". In Vinken, P. J.; Bruyn, G. W.Handbook of Clinical Neurology. Hyperkinetic Movement Disorders 100. pp. 601–16)

• New England Journal of Medicine, The Choice of Drugs for Schizophrenia, Davis JM