KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANPROGRAM PG-PSD

BANJARMASINAlamat : Jalan Brigjend. H. Hasan Basri Kayu Tangi Telepon/Fax. (0511)3306664 Banjarmasin 70123

BLANKO PENGAMBILAN IJAZAH DAN TRANSKRIP

DIISI OLEH MAHASISWA YANG BERSANGKUTAN :

(1) Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat / Tgl. lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …...

(2) Tanggal Yudisium Sarjana S-1 FKIP Unlam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(3) Mahasiswa yang bersangkutan telah menyelesaikan Program S-1 dengan :

IPK = . . . . . . . . . . . .

(4) Kredit yang dicapai : . . . . . . . . . SKS / Lama Studi…………tahun

(5) Diisi oleh Petugas yang bersangkutan :

Mahasiswa yang bersangkutan tidak mempunyai tanggungan pada :

a. Ketua Program Studi : Paraf . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . .

b. Penasehat Akademik : Paraf . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . .

c. Dosen Pembimbing : Paraf . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . .

d. Perpustakaan PG-PSD : Paraf . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . .

e. Laboratorium Komputer PG-PSD : Paraf . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . .

Banjarmasin, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mahasiswa, Ketua Program PG-PSD,

. . . . . . . . . . . . . . . . Prof. Drs. Ahmad Suriansyah, M.Pd, Ph.D .NIM NIP 19591225 198603 1 001