BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram yaitu rumah sakit
pilihan masyarakat dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian yang
berstandar internasional, untuk itu RSUD Kota Mataram melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi KARS
versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur
kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari
KARS versi 2012, RSUD Kota Mataram membuat program dalam meningkatkan mutu
dan keselamtan pasien dengan menetapkan indikator yaitu 11 (sebelas) indikator klinis, 9
(sembilan) indikator manajerial, dan 6 (enam) indikator sasaran international keselamatan
pasien, 5 indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, dan analisis tren kejadian
yang tidak diharapkan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan
dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil
data orang kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai
data valid.
Laporan PMKP Triwulan IV tahun 2015 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja
dari bulan Oktober samapai Desember 2015. Dalam laporan ini pembandingan
(benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD standar nasional (yang sebagian besar
ditetapkan dalam SPM, 2008) serta standar dari WHO.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Kota
Mataram pada Triwulan IV tahun 2015.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Kota Mataram melalui pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar
PMKP 3 dan 7 dalam periode Oktober sampai Desember tahun 2015 di tiap – tiap
unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah sakit (IKP – RS).
c. Dianalisisnya tren atau variasi Kejadian yang Tidak Diinginkan dari data sebagai
berikut (standar PMKP 7) :
1. Reaksi transfusi
2. Kejadian serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan pengobatan yang signifikan
4. Perbedaan besar antara diagnosis pra – operasi dan pasca – operasi
5. Efek samping atau pola efek samaping selama sedasi moderat atau dalam dan
pemakaian anastesi
6. Wabah penyakit menular
d. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD Kota Mataram.
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TRIWULAN IV TAHUN 2015
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien Triwulan IV tahun 2015 yang dilaporkan adalah periode bulan Oktober sampai
Desember 2015. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)
No Indikator Judul Indikator Penanggung
Jawab ( PJ )
1 Asesmen Awal Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien
mencakup identitas pasien (nama dan tanggal
lahir), pengkajian, diagnosa dan tanda tangan
petugas dalam waktu selambat-lambatnya 24
jam setelah masuk rumah sakit
Ka Instalasi
Rawat Inap
2 Layanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pemeriksaan rutin pasien rawat jalan maksimal 140 menit
Ka Instalasi
Laboratorium
3 Layanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan maksimal 3 jam
Ka Instalasi
Radiologi
4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari Ka Instalasi Bedah Sentral
5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
Penulisan resep obat sesuaiformularium oleh dokter
Ka InstalasiFarmasi
6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Ka.InstalasiFarmasi
7 Penggunaan Anasthesi dan sedasi
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan Anasthesi umum
Ka SMF Anasthesi dan Reanimasi
8 Penggunaan darah dan
produk darah
Rasio uji silang serasi dan pemakaian darah
(Crossmatch / transfusion ratio atauC / Tratio)
Ka InstalasiLaboratorium / BDRS
9 Ketersediaan isi dan
penggunaan catatan tentang
pasien
Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24 jam sejak selesai pelayanan rawat inap mencakup identitas pasien, riwayat keluar masuk dan resume
Ka Instalasi Rekam
Medik
10 Pencegahan dan
pengendalian, pengawasan
serta pelaporan infeksi
Angka kejadian dekubitus akibat
perawatan di rumah sakit
Ketua Komite PPI
11 Penelitian Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent yang
dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis
Ketua Komite Etik Penelitian
2. Indikator di area manajerial (Standar PMKP 3.2)
No Indikator Judul Indikator PJ
1 Pengadaan rutin alat
kesehatan dan obat-obatan
penting bagi pasien yang
dibutuhkan
Kekosongan stok obat esensial Ka Instalasi
Farmasi
2 Pelaporan kegiatan sesuai
Undang - Undang dan
Peraturan
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan
HIV/ AIDS ke Kemenkes RIKetuaTim
HIV/AIDS
3 Manajemen Risiko Insiden Tertusuk JarumKetua Komite
PPI4 Manajemen
Penggunaan Sumber Daya
Pemanfaatan alat CT Scan Kepala dalam proses
penegakan diagnosa pasien yang dilaksanakan di
Instalasi Radiologi
Ka Instalasi
Radiologi
5 Harapan dan Kepuasan
pasien dan keluarga pasien
Tingkat Kepuasan Pasien Rawat InapBagian Humas
6 Harapan dan Kepuasan
Staf
Tingkat kepuasan pegawai Sub Bagian Kepegawaian
7 Pencegahan dan
pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
BPFK
Ka Instalasi IPSRS
8 Demografi dan diagnosis klinis pasien
Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan
Ka Instalasi Instalasi Rekam Medik
9 Manajemen keuangan Cash Ratio Kabag Keuangan
3. Indikator JCI Library of Measures
No Indikator Judul Indikator PJ
1 Perinatal Care Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Ka SMF Obsgyn
2 Stroke Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic
yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Ka Instalasi
Rawat Inap
3 Perinatal care Memberikan ASI ekslusif selama bayi
yang baru lahir dirawat di rumah sakit
Ka SMF Anak
4 Heart Failure Pasien gagal jantung.yang telah diberi
konseling untuk berhenti merokok
Kepala SMF Jantung
5 Children Asthma Care Pemberian kortikosteroid sistemik pada
pasien asma anak yang dirawat di RS
Ka SMF Anak
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
No Indikator Judul Indikator PJ
1 Ketetapan identifikasi
pasien dengan benar
Persentase pasien rawat inap baru yang memakai
gelang identitas sesuai standar
Koordintor
Keselamatan
Pasien RS
2 Meningkatkan
komunikasi efektif
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metodeREAD BACK pada saat pelaporan pasien dan
penerimaan pesan secara verbal melalui telepon
3 Keamanan obat – obatan
yang perlu kewaspadaan
tinggi
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
4 Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site
Marking sebelum tindakan operasi
5 Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
6 Pengurangan risiko
pasien jatuh
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
5. Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)
No Indikator Judul Indikator PJ
1 Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi
transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika
sesuai untuk rumah sakit, dianalisis
Kejadian reaksi transfusi
pada saat kegiatan transfusi
darah
Ka Instalasi
Laboratorium
2 Semua kejadian serius akibat efek samping obat,
jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit, dianalisis
Insiden serius akibat efek
samping obat
Ka Instalasi
Farmasi
3 Elemen Penilaian QPS 7 # 4 : Semua kesalahan
obat yang signifikan, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis
Kesalahan Dispensing
Obat oleh Farmasi
Ka Instalasi
Farmasi
4 Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua perbedaan
besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi
dianalisis
Ketidaksesuaian
Diagnosa Medik Pre dan
Post Operasi
Ka Instalasi Kamar Operasi
5 Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping atau
pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis
Kejadian de-saturasi O2 pada
saat durante Anasthesi pasien
dengan General Anasthesi
Ka SMF Anestesi dan Reanimasi
6 Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian - kejadian
lain, seperti wabah penyakit menular
Identifikasi pasien potensial
wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal
Ka Humas dan SIMRS
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan
teknik PDSA oleh Penanggungjawab Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit
dilaporkan pada saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan.
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut
kemudian dilaporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM).
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu Terintegrasi
dan dikumpulkan di Unit Penjaminan Mutu (UPM) dengan dilengkapi laporan tindak
lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar
yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan
ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM) setiap bulan selambat – lambatnya minggu
petama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian
akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekalidalam Rapat Evaluasi Triwulan.
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)
NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN RATA-
RATATARGET RTL
Oktober November Desember
1 PMKPKLINIK 1
Asesmen Awal 83,9 81,4 95,3 86,9 100 %
2 PMKPKLINIK 2
Layanan Laboratorium
119 120 110 116,3 100 %
3 PMKPKLINIK 3
Layanan Radiologi 83 87,1 84,8 84,9 100 %
4 PMKPKLINIK 4
Prosedur Bedah 100 100 100 100 100 %
5 PMKPKLINIK 5
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
77,5 80.9 82 80,1 >80 %
6 PMKPKLINIK 6
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
0 0 0 0 0
7 PMKPKLINIK 7
Penggunaan Anasthesi dan sedasi
100 64,3 100 88,1 100 %
8 PMKPKLINIK 8
Penggunaan darah dan produk darah
0,6 2,3 1,5 1,5 < 10 %
9 PMKPKLINIK 9
Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien
18,4 18,5 14,8 17,2 < 5 %
10 PMKPKLINIK 10
Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi
0 0,1 0 0 < 2,7 %
11 PMKPKLINIK 11
Penelitian Klinis 0 0 0 0 >80 %
2. Indikator di area manajemen (Standar PMKP 3.2)
NO STANDAR INDIKATOR
PENCAPAIAN BULAN RATA
-
RATA
TARGET RTLOktober November Desember
1 PMKPManajemen 1
Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan
0 0 0 0 0
2 PMKPManajemen 2
Pelaporan kegiatan sesuai Undang - Undang dan Peraturan
100 100 100 100 100 %
3 PMKPManajemen 3
Manajemen Risiko 0,4 0,8 0 0,4 0 %
4 PMKPManajemen 4
ManajemenPenggunaan Sumber Daya
75,1 34,7 27,0 45,6 100 %
5 PMKPManajemen 5
Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga pasien
79,1 0 0 79,1 >90%
6 PMKPManajemen 6
Harapan dan Kepuasan Staf
98 0 0 98 >90 %
7 PMKPManajemen 7
Demografi dan diagnosis klinis pasien
8 PMKPManajemen 8
Manajemen keuangan
100 100 100 100 35 %
9 PMKPManajemen 9
Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
50
(2014)
0 0 50 >80 %
3. Indikator JCI Library of Measures
NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN RATA-
RATATARGET RTL
Oktober November Desember
1 JCI’s LoM: 1
Perinatal Care 0 0 0 0 0 %
2 JCI’s LoM : 2
Stroke 82,5 92,8 86,3 87,2 100 %
3 JCI’s LoM : 3
Perinatal care
100 100 100 100 100 %
4 JCI’s LoM : 4
Heart Failure
100 80 75 85 100 %
5 JCI’s LoM : 5
Children Asthma Care
0 100 0 100 100 %
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN RATA-
RATATARGET RTL
Oktober November Desember
1 SKP 1 Ketetapan identifikasi pasien dengan benar
98,1 99,7 97,3 98,4 100 %
2 SKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif
95,3 100 100 98,4 100 %
3 SKP 3 Keamanan obat – obatan yang perlu kewaspadaan tinggi
100 100 100 100 100 %
4 SKP 4 Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien operasi
59,7 70 77,7 69,1 100 %
5 SKP 5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
50,4 0 50,8 33,7 >80 %
6 SKP 6 Pengurangan risiko pasien jatuh
0 0 0 0 0
5. Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)
NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN RATA-
RATATARGET RTL
Oktober November Desember
1 PMKP 7 EP 2
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
0 0 0 0 %
2 PMKP 7 EP 3
Insiden serius akibat efek samping obat
0 0 0 0 %
3 PMKP 7 EP 4
Kesalahan DispensingObat oleh Farmasi
0 0 0 0 %
4 PMKP 7 EP 5
KetidaksesuaianDiagnosa Medik Pre dan Post Operasi
0 0 0 0 %
5 PMKP 7 EP 6
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anasthesi pasien dengan General Anasthesi
0 0 0 0 %
6 PMKP 7 EP 7
Identifikasi pasien potensialwabah berdasarkan alamat tempat tinggal
0 0 0 0 %
6. Indikator Insiden
NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN
TARGET RTLOktober November Desember
1 PMKP 7 Poin 2 : Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit, dianalisis
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
0 0 0 0 %
2 PMKP 7 Poin 3 : Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
Insiden serius akibat efek samping obat
0 0 0 0 %
3 PMKP 7 Poin 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
Kesalahan DispensingObat oleh Farmasi
0 0 0 0 %
4 PMKP 7 Poin 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis
KetidaksesuaianDiagnosa Medik Pre dan Post Operasi
0 0 0 0 %
5 PMKP 7 Poin 6 : Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anasthesi pasien dengan General Anasthesi
0 0 0 0 %
6 PMKP 7 Poin 7 : Kejadian- kejadian lain, seperti wabah penyakit menular
Identifikasi pasien potensialwabah berdasarkan alamat tempat tinggal
0 0 0 0 %
E. Hasil Monitoring dan Evaluasi
1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke
seluruh unit.
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk
membahas indikator unit
3. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan koordinasi antara bidang
keperawatan dengan komite keperawatan
4. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakansecara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut
dengan menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur
RSUD Kota Mataram
5. Audit Medik di Komite Medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan diminta hasil auditnya.
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap 6 bulan dan diminta
hasil auditnya.
BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCH MARKING DATA
A. Hasil Validasi Data Indikator Mutu
Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Oktober – Desember 2015, telah
dilaksanakan kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 16 indikator sebagai
berikut :
1. Tabel Indikator Klinik
NO STANDAR PMKP INDIKATOR
1 PMKP KLINIK 1 Asesmen Awal
2 PMKP KLINIK 2 Layanan Laboratorium
3 PMKP KLINIK 3 Layanan Radiologi
4 PMKP KLINIK 4 Prosedur Bedah
5 PMKP KLINIK 5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
6 PMKP KLINIK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
7 PMKP KLINIK 7 Penggunaan Anasthesi dan sedasi
8 PMKP KLINIK 8 Penggunaan darah dan produk darah
9 PMKP KLINIK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien
10 PMKP KLINIK 10 Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi
11 PMKP KLINIK 11 Penelitian Klinis
2. Tabel Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
NO STANDAR PMKP INDIKATOR
1 PMKP SKP 1 Ketetapan identifikasi pasien dengan benar
2 PMKP SKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif
3 PMKP SKP 3 Keamanan obat – obatan yang perlu kewaspadaan tinggi
4 PMKP SKP 4 Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5 PMKP SKP 5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6 PMKP SKP 6 Pengurangan risiko pasien jatuh
B. Validasi Data
Kegiatan “Validasi Data Mutu Internal”
1. Tabel Indikator Klinik
NoStandar PMKP
Indikator Area
Hasil pemantauan rerata bulan
oktober – desember 2015 (first abstractor
(%)
Hasil pemantauan
data sampling validasi (second
abstractor (%)
% First abstractor
dengan second
abstractor
Ket. (valid =
jika nilai
validasi ≥ 90 %
1 PMKP KLINIK 1
Asesmen Awal
Instalasi
Rawat Inap
86,9 85,7 98,6 Valid
2 PMKP KLINIK 2
Layanan Laboratorium
Instalasi
Lab
oratorium
116,3 109,3 93,9 Valid
3 PMKP KLINIK 3
Layanan Radiologi
Instalasi
Radiologi
84,9 83,4 98,2 Valid
4 PMKP KLINIK 4
Prosedur Bedah
Instalasi
Kamar
Operasi
100 96,3 96,3 Valid
5 PMKP KLINIK 5
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
Instalasi
Farmasi
80,1 78,8 98,4 Valid
6 PMKP KLINIK 6
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
Instalasi
Farmasi
0 0 100 Valid
7 PMKP KLINIK 7
Penggunaan Anasthesi dan sedasi
Instalasi
Bedah
Sentral
88,1 84,2 95,6 Valid
8 PMKP KLINIK 8
Penggunaan darah dan produk darah
InstalasiLaboratorium
/ BDRS
1,5 1,5 100 Valid
9 PMKP KLINIK 9
Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien
Instalasi
Rekam
Medik
17,2 15,9 92,4 Valid
10 PMKP KLINIK 10
Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi
Instalasi
Rawat Inap
0 0 100 Valid
11 PMKP KLINIK 11
Penelitian Klinis
Komite Etik
Penelitian
0 0 100 Valid
2. Tabel Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
NoStandar PMKP
Indikator Area
Hasil pemantauan rerata bulan
oktober – desember 2015 (first abstractor
(%)
Hasil pemantauan
data sampling validasi (second
abstractor (%)
% First abstractor
dengan second
abstractor
Ket. (valid =
jika nilai validasi ≥ 90 %
1 PMKP SKP 1
Ketetapan identifikasi pasien dengan benar
I
nstalasi
Rawat
Inap
98,4 97,6 99,2 Valid
2 PMKP SKP 2
Meningkatkan komunikasi efektif
I
nstalasi
Rawat
Inap,
IGD,
ICU
98,4 94,3 95,8 Valid
3 PMKP SKP 3
Keamanan obat – obatan yang perlu kewaspadaan tinggi
I
nstalasi
Rawat
Inap
100 95 95 Valid
4 PMKP SKP 4
Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien operasi
I
nstalasi
Kamar
Operasi
69,1 67,9 98,3 Valid
5 PMKP SKP 5
Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Semua
Area
Klinis
33,7 32,4 96,1 Valid
6 PMKP SKP 6
Pengurangan risiko pasien jatuh
I
nstalasi
Rawat
Inap
0 0 100 Valid
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Berdasarkan kegiatan validasi data periode oktober – desember 2015 ditemukan
bahwa hasil komparasi antara hasil pemantauan riil (rata – rata bulan oktober – desember
2015) (first abstractor) dengan hasil pemantauan data sampling validasi (second
abstractor), ditemukan jika keenam data yang divalidasi memiliki nilai validasi ≥ 90%,
sehingga dapat dinyatakan data yang akan dipublikasikan telah valid dan siap
diinformasikan ke dalam website RSUD Kota Mataram.
B. REKOMENDASI
Data indikator mutu yang telah divalidasi ini telah dapat dipublikasikan sesuai
dengan ketentuan publikasi data rumah sakit. Dalam kegiatan selanjutnya diharapkan
dapat dilakukan sesuai dengan rencana waktu dan jumlah sampel yang ditentukan, sebab
pada kegiatan ini masih diperlukan waktu yang cukup untuk mengidentifikasi secara
mendetail tentang isi rekam medis sesuai dengan teknis indikator yang ditentukan.
Diharapkan pada kesempatan yang akan dating dapat dilakukan dengan jumlah tenaga
yang memadai sehingga kegiatan validasi data dapat tepat waktu.
Mataram,
Direktur RSUD Kota Mataram
dr. H.L.Herman Mahaputra, M.KesNIP. 19681110 200112 1 003
LAPORAN TRIWULAN PMKP
BULAN OKTOBER – DESEMBER 2015
RSUD KOTA MATARAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RSUD KOTA MATARAM
Mataram, Oktober 2015