Download - Tutorial 3 Skenario 2.pdf
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
1/25
SKENARIO 2
Wanita 40 tahunkeputihan tidak kunjung
sembuhberdarahsetelah berhub.badan.
dilakukan pemeriksaan inspekulo
Disarankan pap smear :
Hasil : Papaniculo kelas IV
CUT
1. Pemeriksaan inspekulo :
Pemeriksaan inspeksi pada vagina
menggunakan speculum.
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
2/25
Problem Definition.
1. Kenapa wanita tersebut bisa berdarah
setelah berhubungan badan? Apakah
ini normal?
Normal ( penyebab organic ) :
Terjadi inflamasi tergantung pada
organnya. Terjadi gesekan
iritasi -berdarahnormal.
Tidak normalpenyebab bukan
organic :
Misal Ca servikspenyebab - erosi
dinding servikspas coitus terjadi
pelebaranluka. Lebih gampang
terluka.
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
3/25
Dinding vagina belum beradaptasi.
Lama nikahsetelah coitus selalu
berdarah
karena terjadi dilatasi
2. Penyebab keputihan. Normal tidak?
Yang abnormal gimana?
Ada yang normal dan ada yangpatologis.
Normal : keluarnya bakteri baik
Secret yang keluar untuk
membersihkan. Pada kehamilan
normal.
Pengaruh hormone dan psikologi.
Terjadi pada masa subur ( pre
post menstruasi : bening encer
tidak berbau ). Hipersekresi
glandula serviks yang membuat
cairannya bening. Hipersekresi
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
4/25
pada serviks : alkalis. Musin makin
banyaktumbuh bakteri banyak.
Patologis: putih kekuningan,
kental, gatal, bau
Perlu diperiksa warna, bau, jumlah
cairan yang keluar.
Multifaktorial: kehegienitasnya
kurang baik ( setelah babbak
tidak dikeringkanlembap
tumbuh jamur ), konsumsi obat
tertentu, virus( HPV
timbul kutildisekitar vagina ) , jamur ( jamur
candida : putih susu, gatal, berbau
tidak sedap), Bakteri ( putih keabu
abuan) .
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
5/25
3. Bagaimana serviks uteri yang normal?
Benjolan tersebut neoplasma atau
bukan? Ganas atau tidak? Ulkus ?
Serviks uteri normal : Bening ,
berwarna merah ( tidak terlalu
hiperemis ), tidak terdapat
benjolan, permukaan licin.
Vaginaportioserviks ( epitel
klumner dan squamosa ) epitel
transtitional: biasanya kalo kanker
terjadinya disini
uterus
ovariumendometrium
Benjolan
Ulkus
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
6/25
4. Indikasi pemeriksaan inspekulo dan
bagaimana caranya?
Indikasi: Dicurigai pasien tersebut ada
keganasan pada serviks dengan
menggunakan spekulo. Diperiksa
dinding vagina dan serviksnya.
Asal keputihan ( mulut rahim
local divagina ) , dinding vagina.
Memeriksa ujung portio rahimnya.
Mungkin ada tumor
Pemasangan IUDMengecek kelainan disebelah mana
( secret , dinding portio )
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
7/25
5. Hubungan usia pasien dengan gejala.
Mungkin ada hubungannya.
Ca serviks : usia 20
60 tahun
Factor resiko
Terlalu sering berhubungan badan.
Terlalu dini melakukan hub.badan :
sel mukosa di serviks belum
matengberhub.badansperma
beserta zat kimia lain masukada
kontak.
Sering ganti pasangan : Ada suatupenyakit yg penularannya lewat
hub.seksual ( virus HPV )
Terlalu banyak partus
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
8/25
6. Pemeriksaan apa saja yang harus
dilakukan?
Anamnesis :
- Identitas
-Status pernikahan
-Pekerjaan
-
Personal social ( aktivitas, tempat
tinggal, merokok atau tidak,
alcohol )
-Riwayat penyakit - DM
-
Vaksin HPV-Udah punya anak berapa
-Menikah umur berapa
-Siklus haidnya bagaimana
-
Riwayat penyakit keluarga-Sejak kapan mulai berdarah
setelah coitus
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
9/25
-Berapa lama keputihan
-Karakteristik keputihannya
bagaimana
-Keputihan sudah diobati belum
-Ada gejala lain seperti nyeri atau
tidak
-
RPD-Melahirkan usia berapa
-Riwayat seksual , aktivitas , alat
kontrasepsi atau tidak, nyeri saat
coitus tidak-Penyakit sistemik ( leukemia)
-Mengenai BAB dan BAK
-Tentang kehegienitasnya
-
Pola hidup-Penggunaan antiseptic pada
vagina
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
10/25
-Sedang diet atau tidak?
Bagaimana pola dietnya.
Pemeriksaan fisik
-Vital Sign ( perdarahan bikin hb
turun nggak )
-Nyeri tekan diperut ( Misal Ca
uterus ) . Nyeri
diperiksa
ekstremitas atas, bawah, dan
organ yang lain.
Pemeriksaan Ginekologi
-
Inspeksi ( cairan , warna,kejernihan )kerokan serviks
-Palpasi ( nyeri tekan atau tidak )
-VT ( darah dan lendir di
identifikasi )- Inspekulo ( bentuk, ukuran,
warna, permukaan )
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
11/25
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan pulasan kerokan serviks
Biopsi serviks ( perkembangan ) -
sitologi ( melihat kelainan di epitel )
Misal hasil kerokan positiveDNA
HPV
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
12/25
7. DD ( perdarahan setelah coitus
keputihan )
Ca Serviks :
Gejala:
perdarahan, ada sakit dipunggung,
bisa konstipasi, nyeri saat
berkemih, nyeri saat berhubungan,
keputihan
Epidemiologi : jarang pada usia
sebelum 20 tahun. 30
60 tahun .Vaginitis
Ada iritasi pada vagina tetapi tidak
ada benjolan. Keputihan dan
perdarahan mungkin ada.
Ada benjolankdrttumor .
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
13/25
Polip serviks
Tumor bertangkai , kecil dan tumbuh
di permukaan mukosa. Servical polips
di epitel transisional.
Leukhore ( sulit disembuhkan ), nyeri
saat berkemih, vagina selalu berdarah
setelah coitus, infeksi.
Ca vagina
Lokasi : ( bagian sepertiga atas
serviks - penyebaran ke vagina ).
Usia : 50 tahun keatas
Ca ovarium
Nyeri disebelah kanan atau kiri
abdomen.
Ca uterus
Ada nyeri pada abdomen atas
membesar .
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
14/25
Erosi serviks uteri
Terdapat peradangan pada serviks
uteri
LO
1.
DD
Ca Serviks
Vaginitis
Polips serviks
Ca Vagina
Ca uterus
Ca ovarium
Erosi serviks uteri
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
15/25
2.
serviks uteri
Etiolgi , pathogenesis,
patofisiologi .
Ca serviks: Squamos cell
carcinoma berasal dari kelompk
sel yang mengalami metastasis
buruksmall cell.
Small cell, large cell.
Adenomacarcinoma: sel epitel.
Musios, endometrioidEtiologi factor resiko:
Usia lebih dari 35 tahun ( sudah
lama terpapar karsinogen ) :
squamosa bagian luar. Phrendahkolumer berubah jadi
squamosa ( metaplasia )epitel
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
16/25
squamosa metaplasi . Usia masa
reproduksizona transformasi
luasterpapar usia dini
sensitivitasnya lebih tinggi-
memudahkan terpapar HPV.
Untuk yg menopausezona
transformasi menyusut.
aktivitas sexual dibawah 20
tahun
gonta-ganti pasangan
penggunaan antiseptic
merokok
riwayat pms.
Etiologi penyebab:HPV factor inisiator ( strain 16 18
31 ), HSV II ( wanita dengan
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
17/25
dysplasia ), HCMV, Clamidia (
jarang )
Patofisiologi
Tumor ( kelainan di DNA )
normalnya jika terjadi kelainan
di DNApRb ( berikatan dengan
E2F1) bekerja mentraskripsi DNA
. HPV masukonkoprotein ( E6
yg berikatan dengan p53E7 yg
berikatan dengan pRb) masuk sel
merusak pRb. Gen berubah
berkembang berlebihan
diantara epitel kolumner
(normalnya produksi secret) dankelenjarnya. Seringnya di epitel
transisional.
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
18/25
Hipersekresi . membesar
menekan pembuluh disekitarnya
iskemikeputihan bau.
PD sel epitel mudah pecah
coitusperdarahan.
Intraepitel : CIN 1 ( tumor di 1/3
bagian bawah epitel squamos
servix,2 ( hiperplasi atipikal
sedang mengenai 2/3 ),3 (
Hiperplasia berat )
Manifestasi klinis :
Setelah coitus/mens perdarahan
lebih banyak, perdarahan diluar
siklus mens, perdarahan spntandan nyeri, metastasis sampai
kandung kemih, nyeri pinggang
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
19/25
bawah, perdarahan setelah
menopause.
SSK : eksokitikkeluar dari SSK
kearah lumen vagina sebagai
masa proliferasi inflamasi
sekunder . endokitik:
kedalam ke stromaulkus
terbentuk, ulseratif : merusak
struktur jaringan serviks.
Pemeriksaan, terapi ca serviksuteri
Stadium
0 : karsinoma insitu / grade 3 1 : karsinoma terbatas pd
serviks uteri
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
20/25
1a : kanker serviks uteridx
dibawah mikroskop.
1b : makroskopis terlihat lesi
superficial.
2 : lesi kanker melebihi servik
uteri bl kena vagina. Belum
mencapai dinding pelvis
2a tidak ada invasi
2b ada invasi parametirum
belum mencapai dinding
pelvis
3 : menginvasi 1/3 bawah
vaginaparametrium smp
pelvis
3a : 1/3 bawah vagina
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
21/25
3b : invasi parametrium smp
dinding pelvis
4 : sudah menginvasi buli-buli
4a : tersebar ke organ
terdekat
4b metastasis jauh
Terapi :
1. Stadium awal : Cyrosurgery
2. Stadium lanjut : Kemoterapi
meningkatkan sensitivitas. ,
radioterapi ( radikal (stadium 24
) dilakukan pada pasien dm
hipertensikombinasi operasi
menghindari metastasis tumor,pasca operasi : kalo keganasan
tinggi )
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
22/25
3.
Stadium parah : histerektomi
3.
Penegakan Diagnosis
1.
Lakukan pemeriksaanpapsmear:
deteksi awal ca serviks dengan
mengambil secret yg diletakan diobjek glass .
Hasil
normal, dysplasia ringan blm
ganas, dysplasia berat blm
ganas , carcinoma insitu ( kanker
terbatas ), invasive.
Kontraindikasi : sakit , wanita
hamil, minimal 1 tahun
sebelum dengan hasil normal
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
23/25
Papanicolo :
o1 : Sel normal ( - )
o
2 : sel atipik tidak ada
keganasan
o3 : dicurigai keganasan
displasi ringan dan sedang
o
4 : dysplasia berat
konfirmasi dengan biopsy
kanker atau tumor
2.
DNA HPV ( wanita usia lebih dari
30 tahun )
3.
Biopsi ( lihat jaringan itu invasive
atau tumor aja): hasil papsmearabnormalkanker atau tidak
4.
Kolkoskopi : lihat epitel
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
24/25
5.
Radiologi : Pelvic Lympha
Angiography : menentukan
stadium
6.
Apakah ada obstruksi pada
ureter terminal
7. Lab klinik ( kelainan lain
antisipasi , tes fungsi ginjal dan
hati ).
-
7/23/2019 Tutorial 3 Skenario 2.pdf
25/25
4.
Breaking bad news ( tumor , ca
serviks
1 : setting interview
2 : Perception
( tingkat pengetahuan pasien )
3 : Invitation ( pasien ingin mengetahui
penyakitnya atau tidak )
4 : Knowledge ( memberi tau pasien).
Fire warning shot .
5 : emotions and emphatic
6 : Strategy and summary( merangkummerencaakan terapi
dan pemeriksaan selanjutnya )