Download - TINJAUAN PUSTAKA aplastik
TINJAUAN PUSTAKA
I. ANEMIA
A. Definisi
Yaitu keadaan dimana hemoglobin, hematokrit dan jumlah eritrosit kurang
dari normal sesuai umur dan jenis kelamin. WHO (1971) memberi batasan
nilai normal untuk HB adalah sebagai berikut:
Umur 6 bulan sampai 6 tahun : 11gr/100ml
Umur 6 bulan sampai 14 tahun : 12 gr/100ml
Laki-laki dewasa : 13 gr/100ml
Wanita dewasa tidak hamil : 12 gr/100ml
Wanita dewasa hamil : 11 gr/100ml
B. Indikasi Rawat
Kadar Hb < 7 g%
Kadar Hb < normal dengan tanda keganasan
Kadar Hb < normal dengan tanda gagal jantung kongesif
Kadar Hb < normal dengan penyakit penyerta
C. Pemeriksaan
1. Anamnesis
Keluhan anemia pada umunya yaitu pucat, pusing, palpitasi, mudah
lelah, mudah tersinggung, kreatifitas berkurang.
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum, konjungtiva, sklera, bibir, lidah, gigi, dan mulut,
bentuk kepala, kelainan herediter, jantung, paru, hati, limfa, dan
ekstermitas.
20
3. Pemeriksaan penunjang
a. Kadar Hb, Ht, hitung jenis, jumlah eritrosit, trombosit,
retikulosit, gambaran darah tepi, buffy coat.Nilai mutlak MCV,
MCHC, MCH.
b. BMP, Biopsi
c. Gula darah, elektrolit: K, Na, Ca, Cl, Zn kadar asam urat.
d. Koagulasi studi (PT, PTT, PTTK)
e. Tes Faal Hati, Skrening terhadap Hepatitis B,A,C
f. Darah malaria
g. Telur Cacing
h. Kadar besi serum (S.I) kemampuan ikat besi (TIBC), Resistensi
eritrosit.
i. Hb patologis dan keluarga, Hb elektroforesis
j. Tes Coomb direk/indirect
k. Foto toraks, tulang panjang, kepala
l. EKG pada anemia berat
m. Pemeriksaan sitologi, analisa kromosom, riwayat keluarga
D. Klasifikasi Anemia
Pengelompokan jenis anemia didasarkan atas sebabnya dikelompokkan
dalam:
- Ketidakmampuan dalam membuat sel darah merah di sumsum tulang
- Anemia disebabkan karena perdarahan akut maupun kronis
- Anemia hemolitik
Pembagian berdasarkan morfologi sel darah merah:
- Anemia makrositik
- Anemia normositik
- Anemia ringan
- Anemia mikrositik
21
Makrositik, normositik, hipokromik dan sebagainya, ditentukan atas
dasar indeks sel darah merah yang dapat dihitung sebagai berikut:
Indeks sel darah merah Harga normal
MCV (Um3) = Ht x 10 .
Jml eritrosit (Juta/UI)
90 ± 7
MCH (Pg) = Hb x 10 .
Jml eritrosit (Juta/UI)
30 ± 3
MCHC (%) = Hb x 100
Ht
33 ± 2
Bentuk sel darah
merah
MCV MCHC
Mikrositik
Normokromik
Mikrositik ringan
Mikrositik hipokromik
>94
80-90
<80
<80
>30
>30
<30
>30
Pendekatan Diagnostik Anemia Berdasarkan Morfologi Sel Darah Merah
Dari Sediaan Darah Hapus
Hipokromik
mikrositik
Makrositik Normokrom Khusus
- Anemia
defisiensi besi
- Anemia
sideroblastik
- Thalassemia
-anemia
megaloblastik
-kehilangan
darah akut
-infeksi
-gagal ginjal
-penyakit
jaringan ikat
-penyakit hati
-Sperositas
(kongenital,
autoimun, anemia
hemolitik)
-ovalositosis
-sel sickle
-sel target
22
-metastase
keganasan
-mikroangiopati
(anemia
hemolitik)
-sindroma uremi
hemolitik
- sel Burr (luka
bakar, infantil
piknositosis, A&
B
lipoproteinemia)
E. Hubungan antara Beberapa Gejala Klinis dengan Jenis Anemia
Gejala Anemia
defisiensi
Anemia
Hemolitik
Anemia
Aplastik
Leukimia ITP
Anemia + + + + -
Organomegali - - - + -
Perdarahan /
penurunan
jumlah
trombosit
- - + +/- +
(Hartantyo, et al., 1997)
23
II. ANEMIA APLASTIK (PANSITOPENIA)
A. Definisi
Adalah anemia yang disebabkan oleh berkurangnya sel darah dalam
darah tepi (leukopeni dan trombositopeni) sebagai akibat terhentinya
pembentukan sel hemopoeitik dalam sumsum tulang (Hartantyo, et al., 1997).
Sistem limfopoetik dan RES sebenarnya dalam keadaan aplastik juga,
tetapi relative lebih ringan dibandingkan dengan ketiga system hemopoetik
lainnya. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga system
hemopoetik (eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik).
Aplasia yang hanya mengenai system eritropoetik disebut
eritroblastopenia (anemia hipoplastik); yang hanya mengenai system
granulopoetik saja disebut agranulositosis (penyakit Schultz), sedangkan yang
hanya mengenai system trombopoetik disebut amegakariositik
trombositopoenik purpura (ATP). Bila mengenai ketiga system disebut
panmieloptisis atau disebut anemia aplastik. Istilah anemia aplastik dipakai
terhadap aplasia system eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik.
Kecuali jenis kongenital, anemia aplastik biasanya terdapat pada anak
besar berumur lebih dari 6 tahun. Depresi sumsum tulang oleh obat atau bahan
kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi berlangsung sejak usia muda
secara terus menerus, baru akan terlihat pengaruhnya setelah beberapa tahun
kemudian. Misalnya pemberian kloramfenikol yang terlampau sering
pada bayi (sejak umur 2-3 bulan), baru akan menyebabkan gejala
anemia aplastik setelah ia berumur lebih dari 6 tahun. Di samping itu
pada beberapa kasus gejala sudah timbul hanya beberapa saat setelah ia
kontak dengan agen penyebabnya
Sekitar 50-75% etiologi anemia aplastik merupakan idiopatik.
Sekitar 5% etiologi berhubungan dengan infeksi virus terutama hepatitis.
Sekitar 10 - 15% berhubungan dengan obat-obatan
24
B. Etiologi
a. Didapat
1. Idiopatik: merupakan penyebab yang paling sering. Akhir-akhir
ini faktor imunologis telah dapat menerangkan etiologi golongan
idiopatik ini.
2. Obat-obatan (kloramfenikol, antikanker /obat sitostatika
(myleran, metotrexaye, TEM, vincristine, rubydomycine),
santonin-kalomel, mesantoin (anti konvulsan), pirebenzamin
(antihistamin), sulfa dll)
3. Zat Kimia (Benzen, insektisida, hidrokarbon (DDT), senyawa
As, Au, Pb)
4. Radiasi: sinar rontgen, radioaktif.
5. Infeksi: hepatitis, infeksi mononuklease, tuberkulosis milier dll.
6. Faktor individu: alergi terhadap obat dan bahan kimia dan lain-
lain
7. Lain-lain: keganasan, penyakit ginjal gangguan endokrin.
b. Kongenital :
Sindrom Fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain
seperti mikrosefali, starbismus, anomali jari, kelainan ginjal dan
sebagainya. (Permono, et al., 2010; Nelson, et al., 1999)
Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis:
Anemia aplastik berat
Anemia aplastik sangat berat
Seluraritas sumsum tulang < 25%
Sitopenia sedikitnya dua dari tiga seri
sel darah:
- neutrofil < 500/µL
- trombosit < 20.000/µL
- retikulosit absolut < 60.000/µL
Sama seperti anemia aplastik berat kecuali
25
Anemia aplastik tidak berat
hitung neutrofil < 200/µL
Sumsum tulang hiposeluler namun
sitopenia tidak memenuhi kriteria berat
C. Gejala Klinis dan Hematologis
Pada prinsipnya berdasarkan kepada gambaran sumsum tulang yang
berupa aplasia sistem eritropoetik, garnulositopoetik dan trombopoetik, serta
aktifitas relatif sistem limfopoetik dan RES. Aplasia sistem eritropoetik dalam
darah tepi akan terlihat sebagai retikulositopenia yang disertai dengan
merendahnya kadar HB, hematokrit dan hitung erittrosit. Klinis akan terlihat
anak pucat dengan berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia, lemah,
palpitasi, sesak karena gagal jantung dan sebagainya.
Oleh karena sifatnya aplasia sistem hemopoetik, maka umumnya tidak
ditemukan ikterus, pembesaran limpa, hepar maupun kelenjar getah bening.
Bergantung pada gambaran sumsum tulang dibedakan 2 jenis anemia
aplastik, yaitu jenis hiposeluler dan seluler. Jenis hiposeluler masih
memperlihatkan gambaran sumsum tulang dengan sel yang tidak terlampau
aplastik. Jumlah eritropoetik 5-10% ( Hasan, et al., 2007).
26
Tabel 1. iktisar gejala klinis dan hematologis anemia aplastik
Sumsum tulang Darah tepi Gejala klinis Keterangan
Aplasia eritropoesis Retikulositopenia Anemia (pucat) - Akibat retikulositopenia, kadar Hb, hematokrit dan jumlah erittosit rendah.
- Akibat anemia: anoreksia, pusing, gagal jantung dan lain-lain.
Aplasia granulopoesis
Granulasitopenia, leukopenia
Panas (demam) - Bila leukosit normal, periksalah hitung jenis- Panas terjadi karena infeksi sekunder akibat granulositopenia.
Aplasia trombopoetik
Trombositopenia Diatesis, hemoragi
- Perdarahan dapat berupa ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi dan sebagainya.
Relatif aktif limfopoesis
Limfositosis _ Limfositosis biasanya tidak lebih dari 80%
Relatif aktif RES Mungkin terdapat sel plasma, monosit bertambah
_
Gambaran umum: sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan lemak
Tambahan: Hepar, limpa, kelenjar getah bening tidak membesar dan tidak ada ikterus.
(Hasan, et al., 2007)
27
D. Diagnosis
Anamnesis
- Panas, pucat, lemah, lesu
- Perdarahan (purpura, petekie, epistaksis, perdarahan saluran cerna, dll)
- Riwayat minum obat-obatan, radiasi
- Riwayat kehamilan, kongenital
Pemeriksaan Fisik
- Kelainan kongenital : mikrosefali, anomali jari dan strabismus
- Pucat, ikterik, sesak
- Tidak ada pembesaran organ
- Bising jantung disetiap ostia
- Rumple Leed +/-
Laboratorium
Gambaran darah tepi menunujukkan pansitopenia dan limfositosis
relative, seperti ditemukan trias: anemi, leukopeni, trombositopeni, waktu
pembekuan memanjang, waktu perdarahan normal/memanjang. Gambaran
sumsum tulang:
- Banyak ditemukan jaringan penyokong dan jaringan lemak
- Hiposeluler/aseluler sumsum tulang
- Aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik, trombopoitik
E. Diagnosis Banding
1. Idiophatic Thrombocytopenia Purpura (ITP) dan
Amegakaryocytic Thrombocytopenic Purpura (ATP).
Pemeriksaan darah tepi dari kedua kelainan ini hanya menunjukkan
thrombositopenia tanpa retikulositopenia atau garnulasitopeni/leukopenia.
Pemeriksaan sumsum tulang dari ITP menunjukkan gambaran yang
normal sedangkan pada ATP tidak ditemukan megakariositik.
28
2. Leukemia Akut Jenis Aleukemik
Terutama LLA (leukemia Limfositik Akut) dengan jumlah leukosit
yang kurang dari 6000/mm3. Kecuali pada stadium dini, biasanya pada
LLA ditemukan Splenomegali. Darah tepi sukar dibedakan, karena kedua
penyakit mempunyai gambaran yang serupa (pansitopenia dan relatif
limfositosis) kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang lebih dari
90%, diagnosis lebih cenderung kepala LLA.
3. Stadium praleukemik dari leukemia akut
Sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum
tulang, karena masih menunjukkan gambaran anemia aplastik. Biasanya
setelah 2-7 bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LLA (Hasan, et
al., 2007).
F. Penatalaksananaan
Secara umum penatalaksanaan anemia aplastik adalah terapi primer
dan terapi suportif. Terapi primer dapat berupa transplantasi sumsum
tulang terutama pada pasien yang berusia muda. Transplantasi sumsum
tulang ini memiliki angka kesembuhan yang tinggi yaitu sekitar 70%
dengan efek jangka panjang yang baik yaitu 67%. Jika transplantasi
tidak dapat dilakukan karena adanya reaksi penolakan maka dapat
diberikan terapi imunosupresif dengan antilimfosit globulin dan siklosporin
dengan angka keberhasilan jangka panjang 36,6%. Terapi suportif
adalah pemberian transfusi sesuai dengan kebutuhan penderita.
Penatalaksanaan pada anemia aplastik pada FKUI adalah sebagai berikut:
1. Prednison dan testosterone
Prednison diberikan dengan dosis 2 - 5 mg/ kgBB/ hari peroral,
sedangkan testosteron dengan dosis 1 - 2 m g / kgBB/ hari sebaiknya
secara parenteral. Penelitian menyebutkan bahwa testosteron lebih baik
diganti dengan oksimetolon yang mempunyai daya anabolic dan
29
merangsang sistem hemopoetik lebih kuat dan d ibe r i kan dengan dos i s
1 -2mg/ kgbb/ hari peroral. pengobatan biasanya berlangsung berbulan-
bulan, bahkan sampai dapat bertahun-tahun. bila telah terdapat
remisi, dosis obat diberikan separuhnya dan jumlah sel darah diawasi
setiap minggu. bila kemudian terjadi relaps, dosis obat harus
diberikan penuh kembali. remisi biasanya terjadi beberapa bulan
setelah pengobatan (dengan oksimetolon 2-3 bulan), mula-mula
terlihat perbaikan pada sistem eritropoetik, kemudian sistem
granulopoetik dan terakhir sistem trombopoetik. kadang-kadang remisi
terlihat pada sistem granulopoetik terlebih dahulu, disusul oleh system
eritropoetik dan trombopoetik. pemeriksaan bma sebulan sekali
merupakan indikator terbaik untuk men i l a i keadaan r emi s i i n i . b i l a
remisi parsial telah tercapai bahaya perdarahan yang fatal masih ada ,
sehingga anak sebaiknya dipulangkan d a r i rumah s a k i t setelah jumlah
trombosit mencapai 50. 000- 100.000/mm
2. Transfusi darah
Hendaknya harus diketahui bahwa tidak ada manfaatnya
mempertahankan kadar hemoglobin yang tinggi, karena dengan transfusi
darah yang terlampau sering akan timbul depresi terhadap sumsum tulang
atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi hemolitik (reaksi transfusi),
sehingga dalam hal ini transfusi darah gagal karena eritropoesit,
leukosit dan trombosit akan dihancurkan sebagai akibat timbulnya antibodi
terhadap sel darah tersebut. dengan demikian transfusi darah hanya diberikan
bila diperlukan.
3. Pengobatan terhadap infeksi sekunder
Untuk menghindarkan anak dari infeksi, sebaiknya anak
diisolasi dalm ruanganyang suci hama. Pemberian obat antibiotik
hendaknya dipilih yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang.
Kloramfenikol tidak boleh diberikan.
30
4. Makanan
Disesuaikan dengan keadaan anak, umumnya diberikan makanan
lunak. Hati – hati pemberian makanan melalui pipa lambung karena mungkin
menimbulkan luka / perdarahan pada waktu pipa dimasukkan
5. Istirahat
Untuk mencegah terjadinya perdarahan, terutama perdarahan otak.
Perawatan Khusus
a. Pengobatan suportif
- Anemia berat diberikan packed red cell (PRC) 10-15 ml/kgBB.
- Trombositopenia dengan perdarahan nyata diberikan tranfusi suspensi
trombosit 1 unit/5kgBB.
- Infeksi: antibiotik (Ampisilin 100 mg/kgBB)
b. Pengobatan kausatif
- Androgen efektif untuk anemia aplastik ringan. Dihidro testoteron 1-2
mg/kgBB/hari atau metandrostenolon (Dianabol) 0,25-0,5 mg/kgBB. Bila
dalam waktu 4 bulan tidak ada respon pengobatan dihentikan.
- Kortikosteroid: prednison: 2-5 mg/kgBB/hari per oral atau metilprednisolon
20 mg/kgBB/hari selama 1 minggu.
- Anti Lymphocite Globulin/ Anti Thymocyte Globulin dosis 15 mg/kgBB/hari
(drip) selama 10 hari
- Cyclophosphamide 4-12 mg/kgBB/hari
- Cangkok sumsum tulang
G. Pemantauan
- tanda-tanda perbaikan klinis (tanda vital)
- tanda-tanda perdarahan
- laboratorium: Hb, leukosit, trombosit tiap minggu kecuali ada indikasi
khusus.
- aspirasi sumsum tulang: tiap bulan
31
Sembuh bila:
- Klinis membaik (tidak ada panas, pucat maupun perdarahan)
- Gambaran darah tepi tidak ditemukan pansitopenia
- Gambaran sumsum tulang menunjukkan perbaikan nyata
H. Prognosis
Prognosis bergantung pada
1. Gambaran sumsum tulang (hiposeluler atau asaluler)
2. Kadar Hb F yang lebih dari 200mg % memperlihatkan prognosis yang
lebih baik.
3. Jumlah granulosit yang lebih dari 2000/mm3 menunjukkan prognosis
yang lebih baik
4. Pencegahan infeksi sekunder, terutama di Indonesia karena kejadian
infeksi masih tinggi.
Gambaran sumsum tulang merupakan parameter yang terbaik untuk
menentukan prognosis.
32
DAFTAR PUSTAKA
Hartantyo, I., Susanto, R., Tamam, M., et al., 1997. Anemia Aplastik Dalam
Pedoman Pelayanan Medik Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK
Undip: Semarang.
Hassan, R., Alatas, H., Latief, A., et al.,2007. Buku Kulaih 1 Ilmu Kesehatan
Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI: Jakarta.
Kliegman, M.R., Stanton, B.F., Schor, N.F., 2011. Nelson Textbook of Pediatrics
19th edition.Elsevier Saunders: USA
Nelson, W.E., Behrman, R.E., Kliegman. R., et al., 1999. Nelson Ilmu Kesehatan
Anak Vol 2 Ed 15. EGC: Jakarta
Permono, B., Sutaryo., Ugrasena, I., et al., 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi
Anak. IDAI
33