01

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN CILINCINGPEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

SURAT TUGASNo. : / 082.74

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Rumah Sakit Umum Kecamatan Cilincing Kota Administrasi Jakarta Utara menugaskan kepada :

N a m a : NIP : Jabatan : Unit Kerja :

Untuk menghadiri/mengikuti acara…………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pada hari ………… . tanggal …………………… , Jam : ……………. WIBdi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, …………………………………….2014Kepala

………………………………………………………Kota Administrasi Jakarta Utara

…………………………………….NIP. …………………………..

PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor Tanggal Tanda Tangan / Cap yang Berwenang

NOTULENHASIL KEGIATAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal : ………………………………

Keterangan :

Hasil kegiatan Wajib dilapor ke ……………………………

……………………………………….