8/18/2019 Surat Sertifikasi 2016

1/2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

  DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

  Jln. Prof. M.Yamin, SH. No. 65 Telepon (0376) 21206,21208 !P.83612 

  Selong, Maret 2016

  Kepada Nomor Lamp

H a l

: 900/ /DIK.V/2016 Yt.: 2 !d"a# $er%a&

: 'erm(ntaan )er%a& *alon 'e&erta

'L'+ S+-''+ a"n 2016

Kepala n(t D(%pora Keamatan&e - Ka$"paten Lom$o% (m"r 

d(-

  empat 

)(&m(lla(rroman(rro(m

&&alam"ala(%"m 3r. 3$.

Se"$"ngan dengan tela d(m"n"l%an da4tar nama alon pe&erta Sert(4(%a&( +"r" pada

pl(%a&( '2S+ ole D(re%torat 5enderal +"r" dan enaga Kepend(d(%an Kementer(an

'end(d(%an dan Ke$"daaan, dengan (n( %am( &ampa(%an $a3a &ert(4(%a&( g"r" ta"n 2016d(la%&ana%an dengan d"a pola a(t" 'ola 'L'+ $ag( g"r" ang d(ang%at &e$el"m 70

De&em$er 2008 dan 'ola S+-''+ $ag( g"r" ang d(ang%at dar( 71 De&em$er 2008 &.d 71De&em$er 2018. dap"n alon pe&erta 'L'+ dan S+-''+ ta"n 2016 terd(r( dar( :

1# 'e&erta t(da% l"l"& 'L'+ 2018

2# +"r" ang d(ang%at &e$el"m 70 De&em$er 2008 !"nt"% 'L'+#7# +"r" ang d(ang%at &ea% 71 De&em$er 2008 &.d 71 De&em$er 2018 !"nt"% S+-''+#

ang memen"( &%or K+ m(n(mal 88, !da4tar terlamp(r#.

er%a(t dengan al d(ata& ma%a d(m(nta $ant"anna agar &egera meng(n4orma&(%an %epada

g"r" ang terant"m namana dalam da4tar lamp(ran &"rat (n( !$erda&ar%an data dar( apl(%a&('2S+# "nt"% meleng%ap( $er%a& ma&(ng-ma&(ng terd(r( dar( :

. 'ola 'L'+ :

1. oto *op Ia;a S1/D IV ang tela d(legal(&(r ole perg"r"an t(ngg( ang

mengel"ar%an (a;a ter&e$"t <

2. oto *op SK 'em$ag(an "ga& Mengaar 1 !&at"# ta"n tera%(r $ag( pe&erta ang l(near 

antara Ia;a dengan mapel ang d(amp" !pe&erta ang t(da% l(near ar"& melamp(r%an SK 

mengaar 8 ta"n tera%(r# d( legal(&(r ole %epala &e%ola<

7. oto *op : SK Guru Tetap Yayasan (GTY) !)ag( ang Mem(l(%(# d(&a%an =le %et"a aa&an<

SK Guru Bantu, Guru Kontrak !)ag( ang Mem(l(%(# d(&a%an =le %epala &e%ola<

SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir d(&a%an ole %epala &e%ola<

>. 'a& 'oto ter$ar" !$er3arna# "%"ran 7 ? > &e$ana% > lem$ar<

8. 'a%ta Integr(ta& !pernataan# pe&erta $a3a $er%a&/do%"men ang d(&era%an dapat

d(pertangg"nga3a$%an %ea$&aanna !onto 4ormat terlamp(r#<

6. oto *op Kart" N'K d(legal(&(r ole %epala &e%ola <

@. S"rat Keterangan Seat dar( do%ter.

). 'ola S+-''+ :

1. oto *op Ia;a S1/D IV ang tela d(legal(&(r ole pea$at ang $er3enang <

2. oto *op SK 'em$ag(an "ga& Mengaar 1 !&at"# ta"n tera%(r $ag( pe&erta ang l(near 

antara Ia;a dengan mapel ang d(amp" !pe&erta ang t(da% l(near ar"& melamp(r%an SK mengaar 8 ta"n tera%(r# d( legal(&(r ole %epala &e%ola<

7. oto *op : SK Guru Tetap Yayasan (GTY) !)ag( ang Mem(l(%(# d(&a%an =le %et"a aa&an<

SK Guru Bantu, Guru Kontrak !)ag( ang Mem(l(%(# d(&a%an =le %epala &e%ola<

SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir d(&a%an ole %epala &e%ola

8/18/2019 Surat Sertifikasi 2016

2/2

>. 'a& 'oto ter$ar" !$er3arna# "%"ran 7 ? > &e$ana% > lem$ar<

8. 'a%ta Integr(ta& !pernataan# pe&erta $a3a $er%a&/do%"men ang d(&era%an dapat

d(pertangg"nga3a$%an %ea$&aanna<

6. oto *op Kart" N'K d(legal(&(r ole %epala &e%ola<

@. Memen"( S%or N(la( K+ m(n(mal 88<

A. S"rat %eterangan &eat dar( do%ter.

*. K"&"& 'e&erta Sert(4(%a&( %e d"a !$ag( g"r" ang a%an mel(near%an $(dang t"ga&na# :

1. SK m"ta&( ang d(tandatangan( ole )"pat(/Bal(%ota ata" pea$at ang $er3enang

!(%a ada# d(legal(&(r ole %epala &e%ola<

2. S"rat %eterangan dar( %epala &e%ola !onto terlamp(r# dan mengeta"( ole Kepala

D(na& D(%pora $ag( g"r" 'NS $er&ert(4(%at IK ata" KK'I ata" Keteramp(lan ata"

I' SMK ata" I'S SMK ata" Ke3(ra"&aaan ang d($er( t"ga& mengamp" mata pelaaran &e&"a( %"al(4(%a&(/latar $ela%ang S-1/D-IV ang d(m(l(%(<

7. S"rat %eterangan dar( %epala &e%ola !onto terlamp(r# dan d(&et""( ole Kepala

D(na& $ag( g"r" $"%an 'NS ang d($er( t"ga& mengamp" mata pelaaran la(n ole

aa&an.

>. oto op &ert(4(%at pend(d(% ang &"da d(m(l(%( d(legal(&(r ole %epala &e%ola<

8. S"rat %eterangan &eat dar( do%ter !&l(#.D. )er%a& d($"at rang%ap 2 !d"a# dan d(antar %e )(dang 'M'K melal"( n(t D(%pora

Keamatan pal(ng lam$at tanggal 09 pr(l 2016, dengan %etent"an agar d( (l(d ma&(ng-

ma&(ng dengan 3arna :

- HI5 "nt"% K - KNIN+ "nt"% SD

- )IC "nt"% SM'

- MCH "nt"% SM/SMK 

Dem(%(an "nt"% ma%l"m, ata& perat(an dan %era&ama ang $a(% %am( "ap%an ter(ma

%a&(.

Ba$(lla(ta"4(E 3al(daaBa&&alam"ala(%"m 3r. 3$.

K'L DINS DIK'=CK)'N L=M)=K IMC,

M H S I N, S. 'd. MM

'em$(na %.I- IV/$

 NI'. 19691271 199207 1 126