Kepada YTH

Ketua Blok 30

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ardysyah Ariestya

Nim : 04121401002

Sehubungan dengan penelitian skripsi saya yang berjudul “Hubungan Malnutrisi (MNA)

dengan Kekuatan Otot pada Lansia” maka saya mohon dibuatkan surat izin pra penelitian

yang ditujukan kepada Panti Sosial Werdha Dharma Bakti Palembang guna kepentingan

untuk melakukan penelitian tentang kekuatan otot pada lansia di Panti tersebut.

Saya berjanji bahwa saya tidak akan menyalahgunakan surat izin pra penelitian tersebut dan

tidak akan mengambil data penelitian sebelum sidang proposal skripsi.

Atas bantuan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Dosen Pembimbing I Mahasiswa

dr. Djunaidi AR, Sp. Pd Ardysyah Ariestya

NIP : 195814041989031006 04121401002