RUMAH SAKIT

Jl. Soekarno – Hatta Menganti Telp. (0282) 542749 Kesugihan Cilacap – 53274

SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………. L / P

Pekerjaan : ………………………………………………… Umur : ……………... Tahun

Alamat : ……………………………………………….. Telp. : ……………………..

Selaku pasien / keluarga terdekat pasien / penanggung jawab pasien, telah mengerti penjelasan

Dokter RSIA “ AFDILA “ tentang upaya penyembuhan yang akan dilakukan.

Dengan ini kami memberikan :

PERSETUJUAN DIRAWAT

Di RSIA “ AFDILA “ terhadap pasien :

1. Nama Pasien :…………………………………………………… …..……………… L / P

2. No. RM :

3. Tgl. Lahir : …………………………………………………………………..................

4.Alamat : ………………………………………. Telp. : …………………………..

Atas upaya yang dilakukan pihak RSIA “ AFDILA “ kami ucapkan terima kasih.

Cilacap, ……………………………….

Yang menyatakan,

Dokter yang Merawat, Pasien / Keluarga / Penanggung

..….…..………………. ……………………………