SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... 2015, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………

Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………

Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................

Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………

Benar-benar tidak

1. memiliki Kendaraan Roda 4 *

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki.

Dinyatakan di : …………………………………..

Pada tanggal : ……………………………………

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….

orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**

Ketua RT Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….

Nama terang dan tanda tangan* * Nama terang dan tanda tangan**

TIDAK MEMILIKISATU SURAT UTK SATU ITEM

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... 2015, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………

Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………

Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................

Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………

Benar-benar tidak

1. berlangganan air (PDAM dan sejenisnya) *

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki.

Dinyatakan di : …………………………………..

Pada tanggal : ……………………………………

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….

orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**

Ketua RT Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….

Nama terang dan tanda tangan* * Nama terang dan tanda tangan**

TIDAK MEMILIKISATU SURAT UTK SATU ITEM

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... 2015, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………

Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………

Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................

Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………

Benar-benar tidak

1. memiliki Rumah *

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki.

Dinyatakan di : …………………………………..

Pada tanggal : ……………………………………

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….

orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**

Ketua RT Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….

Nama terang dan tanda tangan* * Nama terang dan tanda tangan**

TIDAK MEMILIKISATU SURAT UTK SATU ITEM