PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALIDINAS PENDIDIKAN DAERAH

SMA NEGERI 1 BUNGKUJl. Garuda No. 1, Kel Mendui, Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN JAM MENGAJAR

NOMOR : 422/254/SMAN.1-03/DPD/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. IBRAHIM JANAT, M.Pd

NIP : 195710101987031011

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Unit Kerja : SMA Negeri 1 Bungku

Dengan ini menyatakan bahwa tersebut di bawah ini :

Nama : HERY TRI SETIYO,S.Pd, M.PFis

NIP : 198006172005021002

NUPTK : 0949758660200012

No. Peserta Sertifikasi : 250818402350

NRG : 074929072001

Tempat/Tgl. Lahir : SURABAYA, 17 JUNI 1980

Unit Kerja : SMA Negeri 1 Bungku

Mapel Yang di Ampu : FISIKA

Pendidikan Terakhir/Jurusan : PASCA SARJANA / PENGAJARAN FISIKA

No. Unit Kerja Keterangan

1

a. Sekolah Induk FISIKAWAKASEK

12 24SMA Negeri 1 Bungku (12 jam)

b. Sekolah Lain

............................................

2

a. Sekolah Induk

……………………………………….

b. Sekolah Lain

………………………………………

Bungku, 21 September 2015

Kepala sekolah,

Drs. H. IBRAHIM JANAT, M.Pd

NIP. 195710101987031011

Adalah benar-benar sebagai guru yang melaksanakan tugas di sekolah kami sejumlah 12 jam dan mengampu mata pelajaran di sekolah lain sejumlah-jam sebagaimana keterangan di bawah ini :

Mapel Yang

Diampu

Tugas Tambahan

Jumlah Jam

Mengajar

Total Jam

Sesuai Sertifikat Pendidik

Sesuai Sertifikat PendidikTidak Sesuai Sertifikat PendidikTidak Sesuai Sertifikat Pendidik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab baik secara pribadi maupun jabatan terhadap segala akibat diterbitkannya surat keterangan ini.

NOMOR : 422/254/SMAN.1-03/DPD/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :