5/24/2018 Surat Pernyataan

1/2

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT/KEBERATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa segala biaya yang timbul dalam proses Pelelangan Tidak

Mengikat ini sampai dengan selesainya proses pelelangan untuk paket Pekerjaan

..................................................................... Tahun Anggaran ......................... menjadi

tanggung jawab perusahaan kami sebagai peserta lelang dan kami menyatakan akan

menerima sepenuhnya serta tidak akan menuntut pengembalian biaya apabila pengalokasian

dana/pagu anggaran tidak sesuai dengan perkiraan semula ataupun anggaran dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh pengertian dan tanggung jawab.

.........,............................ 20 ......

Yang Membuat

CV./PT. ...................../..............

(Nama Jelas)

(Jabatan)

Materai Rp.

6.000,- dan Cap

Perusahaan

5/24/2018 Surat Pernyataan

2/2