PUSKESMAS IV DENPASAR SELATANRUANG RAWAT INAP

SURAT KONTROL

RAWAT INAP UMUM No: .…../KTRL/RI/DSIV/….../…….. Tgl:

NAMA PASIEN :…………………………..................................................UMUR :…………………………..................................................ALAMAT :………………………………………………………….DIAGNOSIS :………………………………………………………….TINDAKAN :………………………………………………………….TERAPI :……………………………. .

……………………………..……………………………..……………………………...……………………………..

MOHON KONTROL KEMBALI KE POLIKLINIK :……………………………PADA TANGGAL: ………………………

DENPASAR,…………………PETUGAS RAWAT INAP

(……………………………….)

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATANRUANG RAWAT INAP

SURAT KONTROL

RAWAT INAP UMUM No: .…../KTRL/RI/DSIV/….../…….. Tgl:

NAMA PASIEN :…………………………..................................................UMUR :…………………………..................................................ALAMAT :………………………………………………………….DIAGNOSIS :………………………………………………………….TINDAKAN :………………………………………………………….TERAPI :………………………………………………………….

…………………………………………………………..………………………………………………………….…………………………….............................................

MOHON KONTROL KEMBALI KE POLIKLINIK :……………………………PADA TANGGAL: ………………………

DENPASAR,…………………PETUGAS RAWAT INAP

(……………………………….)